摘要

据报道，胸骨切开术后0.2-10%的病例发生胸骨伤口感染和裂开，死亡率为5 - 20%。胸骨裂开最具破坏性的并发症是纵隔炎，其死亡率可增加到50%，因此需要快速和积极的治疗。

有许多可用的治疗方式，从多次清创到肌肉/肌皮瓣。肌肉皮瓣提供稳定的覆盖，增加伤口的血液供应，并保护潜在的重要结构。我们报告一例胸骨裂开后冠状动脉搭桥手术成功处理双侧胸肌瓣(双乳房)。

关键字

胸骨裂开;冠状动脉旁路移植术(CABG);纵隔炎;对于

介绍

据报道，胸骨切开术后0.2-10%的病例发生胸骨伤口感染和裂开，此类病例的死亡率为5 - 20%[1]。危险因素包括糖尿病、延长手术时间、延长术后通气、既往手术、术后透析、术后出血、吸烟、低心排血量期、左内乳动脉(LIMA)或右内乳动脉(RIMA)或两者同时使用以及肥胖。

胸骨裂开最具破坏性的并发症是纵隔炎，其发生率为47%，死亡率高达50%[2]。

胸骨伤口感染有不同的分类系统。胸骨深创面感染(DSWI)以美国疾病控制与预防中心(CDC)修订的手术部位感染[3]标准定义。诊断需要以下至少1项标准:1)从手术或针吸过程中获得的纵隔组织培养的微生物或液体;2)手术中出现纵隔炎的临床证据;3)发烧、胸痛或胸骨不稳，有纵隔区脓性分泌物或血液或纵隔分泌物中细菌培养阳性。这些定义明确了感染部位，但不能与现有的真实解剖变化保持准确的相关性。

采用El Oakley标准[4]对DSWI进行分类。该分级系统将DSWI分为I-IV型，III型和IV型根据术后发病时间、存在危险因素数量、既往治疗试验情况又进一步细分为A型和B型。症状的晚发、多种危险因素和以前的治疗试验将对应更高的分类。

Jones等人[5]首次提出了基于受感染解剖部位的分类，但仍然使用感染是否存在作为参数。Greig等人[6]根据伤口的区域位置对胸骨伤口感染进行分类。

目前，胸骨创伤的处理涉及多学科的方法。对时间敏感的非手术治疗技术包括早期清创、微生物分析和广谱抗生素。与胸骨创伤问题相关的一个发展是由Argenta和Morykwas[7]开发的真空辅助闭合装置(VAC)，它作为清创和重建之间的桥梁。

随着广泛清创和肌肉/肌皮瓣转位原则的引入，感染胸骨伤口的处理发生了变化。这种胸骨伤口感染的治疗策略始于1976年，Lee等人[8]引入了皮瓣的概念，利用大网膜瓣减少前纵隔的死腔。1980年Jurkiewicz等人[5]引入肌肉和肌皮瓣的概念，极大地提高了胸骨裂和感染的治疗效果。Mathes还提出了用肌肉皮瓣治疗骨髓炎[9]的概念。

肌肉皮瓣的优点是:稳定的覆盖范围，增加伤口的血管，并且在伤口破裂的情况下防止重要结构的暴露。选择取决于是否存在感染、组织和皮肤损失、骨性受累和纵隔炎。

在临床评估怀疑纵膈炎或胸骨裂，仔细的反复检查病人是必要的。如果患者有多种危险因素导致伤口裂开或损伤愈合，他或她必须在更近的时间间隔进行检查。红斑、发热、心动过速、白细胞计数增加、脓性分泌物和胸骨不稳是胸骨裂开的临床指标。

如果观察到患者的临床恶化或进一步的损伤迹象(如红斑增加，引流，切口分离)，立即进行伤口培养，使用广谱抗生素，并进行快速积极清创。随后使用真空辅助闭合(VAC)装置(作为重建的桥梁)或皮瓣覆盖或刚性胸骨板重建。联合用药可降低死亡率，缩短住院时间，快速促进患者的康复，避免纵隔炎的严重并发症。

病例报告

51岁女性，因冠状动脉搭桥术转介本院。身高较矮，BMI为37.2。她有双侧足下垂伴瘫痪。她患有糖尿病和高血压。她是一个慢性肾衰竭的病例，在过去经历了三次剖腹产。经检查血流动力学参数正常。血清肌酐为1.9 mg/dl;血清胆固醇为300 mg/dl，糖化血红蛋白为8.4%。

冠状动脉造影显示LAD- 80%狭窄，LCX-70%狭窄，RCA -100%闭塞，逆行充血。

二维超声显示左室功能良好(LV EF- 58%)，无局部室壁运动异常。

由于患者双侧足下垂伴瘫痪，肥胖和糖尿病，左Allen 's试验阴性，多普勒证据显示左桡动脉弥漫性钙化(因此未使用)，我们使用双侧骨化内乳动脉进行冠状动脉搭桥术(CABG)。

患者行停泵CABG - LIMA测序为对角线和LAD原位RIMA至远端RCA。无可移植性钝边缘细胞(Obtuse Marginals, OMs)。采用Robicsek技术闭合胸骨。

围手术期一切顺利，于5日出院^th术后一天。

两周后，患者出现胸骨裂开(3a - jones分型)。她发热，血流动力学稳定。伤口分泌物被送往培养和敏感性，并开始静脉注射广谱抗生素。创面清创并使用真空辅助封堵(VAC)装置，以期在健康肉芽组织出现时进行二次封堵。文化显示出贫乏的生长克雷伯氏菌pnemoniae对美罗培南敏感，偶有脓液细胞。患者开始静脉注射美罗培南。然而，两周后VAC敷料没有足够的反应。相反，胸骨变得骨髓化，切断胸骨线(图1A和1B)，露出心脏。有人担心骨屑和胸骨线会伤到心脏。此外，患者有难以忍受的疼痛，因此咨询了整形外科医生。鉴于病人的情况，尽管没有培养报告，但计划进行彻底的清创和紧急的肌肉皮瓣覆盖缺损。

图1:一)胸骨裂开。
B)胸片(箭头显示胸骨线被切断)。

全麻下取出胸骨线。右侧胸骨和几根肋骨被切除直到肋软骨交界处。伤口被彻底清除，直到有新出血。双侧胸肌肌皮瓣在胸肩峰蒂上抬起，从插入处松解，并向内侧旋转以覆盖缺损(双乳房)(图2A和2B)。双乳房也覆盖了下部的部分缺陷。无张力安全伤口闭合在三层，吸管放置在皮瓣的上方和下方，在每个乳腺空间。用皮下脂肪和皮肤封闭较低残留缺损。

图2:术中图片,一)1 -去除掉伤口;左2,胸肌瓣;3-右胸肌瓣;B)双胸肌瓣。

培养报告显示多药耐药克雷伯氏菌pnemoniae，仅对粘菌素和替加环素敏感。根据她的肌酐清除率，她开始服用粘菌素，并继续服用美罗培南14天。

围手术期无异常。两周后她出院，三周后拆除皮肤缝合线。病人正在接受随访，情况良好。

讨论

自中位胸骨切开术发展以来，cabg胸骨切开术和其他主要心脏手术后破坏性胸骨伤口感染的发展一直是外科医生关注的主要问题。及时和迅速的注意这些感染是必须的，以避免发展骨髓炎，纵隔炎和全身性败血症。

事实上，对于胸骨裂的处理有各种各样的选择，这使得我们仍然无法找到理想的选择。有时可能需要组合皮瓣，特别是处理困难的区域，如胸骨下三分之一。

大网膜的使用包括开腹手术和在感染区附近开新腔。有报道称钛板固定有缺点。一些研究报道了钢板移除的高发生率(8%至25%)。这可以解释为胸骨肋连接在呼吸过程中是高度活动的关节并且这种运动在离胸骨较远的位置更加活跃。钛板与胸壁尺寸不匹配，需要使用较长的钛板，可能导致胸壁疼痛，这是钛板摘除的主要原因。钛板固定有潜在的缺点，包括出血和肺损伤。使用钛板固定的另一个缺点是成本问题。

重建的原则包括彻底清创、无张力皮瓣覆盖以消除死腔。有各种各样的肌肉或肌皮瓣可用来重建臂架。它们可以单独使用，也可以根据要覆盖的缺陷组合使用。

自20世纪80年代以来，用肌肉或肌皮瓣进行清创和即时封堵已得到广泛应用。

胸大肌在覆盖这些缺陷方面经受住了时间的考验。这是一个V型mathesnahai分类皮瓣，它有两个主要的血管贡献。因此，它不受为冠状动脉搭桥术收集内乳动脉(IMA)的影响。胸肌瓣可根据更常用的胸肩峰蒂转位至纵隔，或作为基于内乳腺穿支的翻转皮瓣。该肌肉通常是皮瓣选择的第一选择，因为它接近和相对容易收获。它是目前最受欢迎的肌瓣覆盖感染的胸骨切开术伤口。

胸大肌瓣的一个主要限制是覆盖胸骨切开术伤口的下三分之一。研究表明，在皮瓣修复[10]后，靠近剑骨胸骨的伤口下部是最常见的裂开部位。一些作者使用胸大肌三蒂肌皮瓣来解决这个问题。

双侧胸大肌的推进可以有效地消除死腔，并用无张力的血管组织覆盖整个缺损。双乳房的优点包括:这消除了腔体，防止了血肿/血清肿的形成，为胸骨提供了一定的稳定性，防止了胸骨的矛盾运动，通过双乳房技术，避免了缝合线的重叠(如果有一条缝合线开裂，另一条缝合线起到保护屏障的作用，防止完全中断)，可用于双侧胸内动脉冠脉搭桥的患者[12,13]。

Vijay Yashpal Bhatia等人[14]的研究表明，胸大肌瓣是重建冠脉搭桥术后胸骨缺损的一种有效方法。它不仅提供了足够的容量来填充整个纵隔，而且还提供了感染伤口的解决和良好的结果。

同样，Parag Sahasrabudhe等人[15]的研究表明，胸大肌瓣伴直肌鞘伸入的双乳房技术能有效覆盖整个缺损长度，并能降低发病率，而不影响肩关节功能。

结论

在我们的病例中，患者有糖尿病、高血压、慢性肾脏疾病、病态肥胖，在CABG(双侧乳腺内动脉)后出现胸骨裂开伴纵隔炎。患者成功地接受了根治性清创和覆盖胸骨上部和中部三分之一的双胸肌皮瓣。下三分之一的缺损被三层皮下组织和皮肤覆盖。由于她的肥胖和糖尿病，我们不能使用大网膜或切开腹部/背阔肌瓣(LD)来覆盖下部缺损。病人恢复得很好，情况很好。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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条信息

文章类型:病例报告

引用:Maruti HY, Madhusudan G(2017)双乳房治疗冠脉搭桥术后胸骨伤口裂开。听力健康3(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2379-769X.141

版权:©2017 Maruti HY，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2017年10月20日

接受日期:2017年12月06

发表日期:2017年12月12日