摘要

复律是终止房性心律失常的常用方法;通常为心房颤动和心房扑动，以缓解症状和改善心脏功能。简单地说，它涉及到将高能量的电击传递到患者的胸壁到心脏，以中断异常电流，使其恢复正常窦性心律。在执行此程序之前，要进行几次安全检查，以确保结果安全、成功。不进行适当抗凝的复律有48小时安全窗期，复律后需要继续适当抗凝4-6周以降低卒中风险。高级实践提供者(app)正逐渐成为心血管团队不可或缺的一部分，他们已经被公认为安全的提供者，可以使用AHA指南指导的协议，通过适当的临床培训自主进行心脏复律。德赢vwin首页网址这篇文章将讨论美德赢vwin首页网址国心脏协会指南的安全和成功的心脏复律。

关键字

复律法;心律失常;心房颤动;心房扑动;抗凝治疗;中风;中风的风险;48小时安全窗;窦性节律

介绍

高级实践提供者(app)正逐渐成为心血管团队不可或缺的一部分，他们已经被公认为安全的提供者，可以使用AHA指南指导的协议，通过适当的临床培训自主进行心脏复律。德赢vwin首页网址最近的一项循证研究还得出结论，在医生指导和监督下，使用适当的工具、协议和程序清单，应用程序可以安全地自主进行心脏复苏术，具有有效的结果和良好的患者满意度[1]。

定义和生理学

心脏复律和去纤颤是治疗心律异常的两种常用方法。复律是终止异常心律失常的常用方法，最常见的是心房颤动和心房扑动。为了恢复正常的心率，心脏复律通过胸壁向心脏肌肉传递高能量的电击。这种与QRS复合体同步的高能电休克的传递是复律，而在心动周期中随机进行的非同步电休克传递是除颤[2]。

在复律过程中通过同步电击使参与重入电路的组织去极化终止心律失常。电路不能传播或维持再入，通过使电路的所有可激发组织去极化使其难熔。复律终止由单折返回路引起的心律失常，如心房扑动、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速或单形性室性心动过速。心肌和传导组织同时被高能电脉冲激活。重入电路的中断，打破了重复的循环，终止了心律失常。之后，窦房结又开始放电，恢复正常的心律。

迹象

选择性门诊复律最常见的指征之一是心房或室上性心律失常，特别是心房扑动和心房颤动。室性心律失常;室性心动过速和室颤通常用紧急除颤器休克治疗。选择性心房扑动/心房颤动复律通常在麻醉后护理单元(PACU)进行。在心血管重症监护室或急诊科(CVICU/ED)，对紧急室速/室颤病例进行除颤。然而，并没有严格的规定规定一种程序可以完成，另一种程序不能完成。怀孕不是心脏复律的禁忌症。建议在手术过程中监测胎儿心脏，但不应延误紧急除颤。

Pre-Cardioversion安全检查

• 知情同意:在手术前，必须获得一份知情同意，解释益处与风险以及可供选择的备选方案。
• 在进行心脏复律前;应该检查钾(K)和镁(Mg)的含量。钾含量为>4，镁含量为>2。
• 如果病人正在接受地高辛治疗，检查地高辛水平。危及生命的室性心律失常可与低血清钾水平和地高辛中毒水平的联合发生，同时使患者恢复。
• 抗凝:如果因心房颤动或扑动进行选择性复律，且患者服用华法林，则术前INR水平必须在至少4周内持续达到治疗水平(2.0-3.0)。如果使用NOACs (Xarelto, Apixaban, Pradaxa)，患者必须在手术前4周不间断地服用。在我的观察中，接受过胃旁路手术的病人有一个可疑的吸收状态。这些患者应使用传统华法林抗凝，并定期进行INR检查，以确定抗凝状态的准确性，而不是使用NOACs。
• 适当的镇静，通常由麻醉师给予，必须给予，因为这是一个痛苦的过程。
• 预防抽吸，抽吸器应在就近可及的地方。
• 如果病人使用仪器，仪器分析仪应在可及范围内。
• 如果钾和镁含量不足，请在手术前更换。
• 如未适当抗凝:确认患者心律失常多久。如果患者心律不齐持续时间小于24-48小时，进行复律。
• 如患者出现心律失常>48小时，需行食管超声心动图(TEE)排除左心耳/左心耳血栓。
• 如果TEE阴性血栓，继续进行心脏复转术。

影响复律成功的因素

设备相关的变量:复律的结果是基于电极的一些特性。这些包括电极位置;衬垫大小，手持电极与贴片电极[3]。能量的多少也对复律过程的结果有影响。重要的是要确保皮肤是干净的，干燥的，没有头发电极良好的粘附。一些研究表明，电极置于前后位比置于前前位所需的能量更少。电极前后位的成功率高于电极前后位[4](图1)。

图1:电极的位置。

病人与设备:使用永久性起搏器/植入式心脏复律除颤器(PPM/ICD)的患者需要特别注意电极的放置。电极应放置在距设备至少12cm的地方。电极垫最好处于正后方位置，避免与覆盖在设备上的皮肤接触。

病人相关的变量:心律失常的类型和病人的临床情况是手术成功的重要决定因素。原发性心房颤动的患者比继发性心房颤动的患者更容易心脏骤停，继发性心房颤动是由未代偿性充血性心力衰竭和低血压引起的。心律失常(包括心房和心室)的持续时间或时间长短也决定了结果。持续时间越长，就越难保持病人的节律。心律失常发作越晚，复律成功的几率越大。一些研究表明，与患有慢性心律失常的患者相比，近期发生心律失常的患者保持窦性心律的时间更长。

有组织和无组织心律失常的能量需求是不同的。有组织的心律失常，如心房扑动，是由离散的折返电路引起的，较小的电流100焦耳(J)可以很容易地去极化。非有组织节律，如心房颤动、多态性室性心动过速和心室颤动，通常需要200-360焦耳的较高能量。该波阵面是多个的，涉及更多的心肌质量，因此终止需要更多的能量(200-360J)。

抗心律失常的药物:与未使用抗心律失常药物(AAD)的患者相比，在选择性转复前负荷足够量的抗心律失常药物的患者具有更好的预后，且患者倾向于保持正常窦性心律较长时间。

过程

复律手术是在医院的基础上进行的，如PACU，作为一种选择性门诊手术，对密切监测的稳定患者。对于血流动力学不稳定的患者，也可在医院的CVICU/ED设备或专门配备心脏复律的手术室进行紧急手术。患者被连接到监视器上，连续监测心率、节奏、氧气水平、呼吸频率和血压。复律时的电击是痛苦的，所以麻醉师进行适度的有意识镇静，使病人暂时入睡。本手术不需要气管内插管。皮肤被刮，清洁和干燥后，两个电极贴片或划片应用于皮肤。在这些准备步骤之后，当病人被充分地镇定剂，高能电流通过这些贴片传送。能量消耗取决于心律失常。如果最初将心律转换为窦性心律的尝试不成功，则可能需要随后的更高能量的电击。

一旦上述所有准备工作完成，复律过程本身只需要几秒钟。病人通常会在手术后5到10分钟清醒过来，这时麻醉逐渐消失。

步骤

• 核实在手术、麻醉和抗凝方面获得的知情同意，如有需要，获得TEE
• 电极位置
• 检查除颤器:同步
• 时间
• 麻醉镇静是适当的
• 根据需要选择焦耳。心房扑动:100 j。房颤:从200J开始;由电生理学家(EP)决定
• 清楚,冲击。

并发症

• 引发其他快或慢心律失常
• 由于窦房结功能障碍和药物治疗，窦房结速率极慢
• 镇静相关并发症:误吸
• 皮肤烧伤/过敏

心律复律本身有时会引起其他快速或缓慢的心律失常。为了避免引起危险的心律失常，电击必须与心跳同步。偶尔在复律后，窦房结可能不能正常工作，一些患者可能会出现心率非常慢的情况，特别是使用β -阻断剂控制心率的患者。为了纠正这个问题，可能需要起搏，有时(很少)可能需要临时或永久性的起搏器植入。对于持续性心动过缓的患者或心室节律不稳定的去纤颤患者，医生应做好经皮起搏的准备。有时，如果电击导致已经存在的血块脱落并移动到大脑或身体的其他部位，就会发生中风。在心律失常持续时间少于24 - 48小时的患者中，这些情况发生的可能性较小。然而，心脏复律不会导致“新血栓的形成”。

美国心脏德赢vwin首页网址协会TE并发症预防指南

表1是心房颤动和心房扑动[5]电和药理学转复的建议总结。

表1:2014 AHA/ACC/HRS心德赢vwin首页网址房颤动患者管理指南。

需要术后护理

• 病人一旦完全清醒、警觉、定向，并且能够良好吞咽，就可以回家。
• 建议已使用镇静剂的患者至少24小时内不要开车，因此，由于麻醉残留影响，应由家人或朋友开车。
• 有些病人在休克的部位有皮肤刺激，并应用了贴片。建议不要在患处擦任何东西。一些人建议使用舒缓霜，如Aquaphor®或优色林®，可能会减少刺激。

后续的指令

• 建议患者继续服用抗凝药物四周，不间断。重要的是，患者和家属要明白，如果不采取抗凝治疗，复律手术后中风的风险更高。因此，在复律术后4周不间断地继续抗凝是非常重要的。
• 坚持用药:AAD或速率控制(Per EP/Cardiologist)。
• 恢复可容忍的活动;24小时不准开车。
• 按时与EP/心脏科预约。
• 适当的水合作用，定期的活动和锻炼是被鼓励的。
• 遵循药物，饮食和锻炼来适当的血压管理是被鼓励的正常节律。

参考文献

1. Strzelczyk TA, Kaplan RM, Medler M, Knight BP(2017)高级实践提供者自主实施心房颤动电复律相关结果。临床电生理学Ref。］
2. Knight BP(2016)电复律除颤的基本原理和技术。作者:Wolters Kluwer, Alphen aan den Rijn，荷兰。［Ref。］
3. Knight BP(2015)患者教育:心肺复律(超越基础)。作者:Wolters Kluwer, Alphen aan den Rijn，荷兰。［Ref。］
4. Zoll医疗公司(2009)成功心肺复律的关键。海关医疗(英国)美国马萨诸塞州有限公司。［Ref。］
5. 2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南:执行摘要。J Am Coll Cardiol 64: 2246-2280。［Ref。］

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条信息

文章类型:迷你回顾

引用:Bagh RP, APRN, AGACNP-BC, FNP-BC(2017)安全有效的复律关键。听力健康3(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2379-769X.138

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出版的历史:

收到日期:2017年8月11日

接受日期:2017年9月29日

发表日期:2017年10月05