摘要

背景：冠状动脉旁路移植术后的巨细胞病毒肠炎（CMV）从未在非类固醇免疫功能正常的患者中报道过。此外，文献中也没有CMV肠炎导致小肠缺血的病例。

案例：一名免疫功能正常的患者出现NSTEMI、三支血管疾病和严重左心室功能障碍。他紧急接受了冠状动脉搭桥手术。他出现多种并发症，包括胃肠道出血、急腹症和透析耐受性乳酸酸中毒。他接受了剖腹手术和穿孔小肠切除术。

结果：组织学显示CMV肠炎。

结论：对于CABG术后出现胃肠道并发症的免疫功能良好的患者，必须考虑并积极寻求CMV肠炎。

关键词

CMV肠炎；冠状动脉搭桥术后CMV肠炎；免疫功能正常患者的CMV肠炎

介绍

尽管手术技术和灌注技术有所改进，但据报道心脏手术后胃肠道（GI）并发症的发生率和死亡率分别高达3.1%和39%[1,2]。胃肠道并发症之一是巨细胞病毒（CMV）诱发肠道缺血。症状和体征包括腹痛、水样或血性腹泻、直肠出血、梗阻、穿孔和瘘管形成[3]。CMV肠炎的严重程度和结局取决于宿主的免疫状态。风险因素包括获得性免疫缺陷综合征（AIDS），器官接受者，免疫抑制，血液恶性肿瘤或化疗[3-5]。而之前有报道称冠状动脉旁路移植术后（CABG）患者发生CMV结肠炎[5]，这是第一例术前未接受免疫抑制或类固醇治疗的患者出现CMV小肠缺血的组织学证实病例。

病例报告

2013年，一名65岁男性患者出现渐强性心绞痛，延迟诊断为非st段抬高性心肌梗死(NSTEMI)。冠状动脉造影显示三支血管病变，射血分数20%。磁共振成像显示有一定的心肌可逆性。既往病史包括心肌梗死、高血压、房颤、肠息肉。入院一个月后，他接受了三支冠脉搭桥和MAZE手术。他的三支血管搭桥没有主动脉交叉钳夹和心脏停搏，以最大限度地减少缺血的风险:左内乳动脉移植到左前降动脉，钝缘和后降动脉，然后进行静脉移植。术前置入主动脉内球囊泵。

他的术后期很复杂:最初他的胸部是敞开的，因为很难脱离体外循环(CPB)。由于心脏肿胀，功能不佳，患者接受肾替代治疗，水肿消退后5天后关闭胸腔。他在第16天再次行胸骨切开术并清除血肿。心脏输出量低，上下消化道出血需要输血，多重感染，这意味着第21天他仍需插管、通气，并需要大量肌力抑制剂。

第21和29天的食管-胃-十二指肠镜检查显示糜烂性胃炎。离散性浅表幽门前糜烂用肾上腺素治疗，出血性胃炎用氩等离子凝血治疗。急性腹部症状和体征，从第21天进展到34天，最终出现腹胀，肠鸣音消失和耐透析乳酸酸中毒。尽管腹部CT显示小肠袢扩张，没有过渡点或缺血特征，但在第34天他接受了剖腹手术，切除了82厘米长的坏死、溃疡和穿孔的小肠，并进行了回肠造口术。

在组织病理学证实CMV肠炎（图1）后，对CMV、丙型肝炎（Hep）和乙型肝炎以及人类免疫缺陷病毒（HIV）进行血清学检测。定量CMV聚合酶链反应显示结果为109000 IU/ml，6周后CMV免疫球蛋白IgM呈阴性，但CMV IgG呈阳性（>250 AU/ml）。Hep-C-PCR未检测到病毒载量，而HIV1和HIV2抗体、p24抗原、Hep-C病毒抗体、Hep-B表面抗原和Hep-B表面抗体均为阴性。他在重症监护病房呆了75天，出院前在普通病房呆了56天。

图1:巨细胞病毒肠炎组织学
A-广泛的粘膜溃疡，包括裂隙溃疡（4X H&E）。
B-内皮细胞内可见多个CMV核内包涵体(40X H&E)。
C-免疫组织化学显示CMV核内包涵体。

结论与讨论

MEDLINE的相关文献检索未能发现任何组织学证实的CABG后CMV肠炎病例，患者具有免疫能力，术前未使用类固醇。在一个病例中，CMV结肠炎归因于长期使用类固醇治疗多肌痛[5]。另一例，在选择性二尖瓣和主动脉瓣置换术和冠状动脉搭桥术后一个月的结肠镜检查中确诊，在重症监护病房(ICU)[2]期间，患者的免疫状态或并发症没有提供任何信息。巨细胞病毒疾病通常是由于免疫抑制和高达36%的危重免疫能力患者的潜伏性疾病的重新激活。这种再激活被认为是由于细胞免疫系统功能障碍，导致辅助性T细胞1向辅助性T细胞2反应转移或免疫麻痹[7]。在我们的病例中，巨细胞病毒的重新激活可能是由于暴风雨般的术后恢复。

报告表明，通过早期诊断、积极的抗病毒治疗[5]和早期手术干预（如有必要）可以提高生存率[8]。然而，由于可能有CMV胃肠道并发症的患者在心脏手术后需要镇静和通气，临床评估和早期诊断是一个挑战。事实上，在我们的病例中，剖腹手术和小肠切除术后的组织学诊断为CMV肠炎。因此，我们建议首先考虑CMV肠炎的免疫功能正常的患者，有复杂的ICU停留和症状和体征，如腹痛，水样或血性腹泻，出血或梗阻；其次，术前服用类固醇的患者对CMV肠炎的怀疑指数较高。

演讲

2015年9月19日至22日在爱丁堡WSCTS上发表。

工具书类

1. 董庚，刘聪，徐斌，景H，李德，等。（2012）体外循环术后腹部并发症。心胸外科杂志7:108。[Ref。］
2. Gulkarov I，Trocciola SM，Yokoyama CC，Girardi LN，Krieger KK，等。（2014）二尖瓣手术后的胃肠道并发症。安胸心血管外科20:292-298[Ref。］
3. Buckner FS, Pomeroy C(1993)无艾滋病患者的胃肠道巨细胞病毒病。临床感染Dis 17: 644-656。［Ref。］
4. VancíkováZ，Dvorák P（2001）免疫功能正常和免疫功能低下个体中的巨细胞病毒感染——综述。Curr药物靶向免疫内分泌代谢紊乱1:179-187[Ref。］
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文章信息

物品类型：病例报告

引用：Mbarushimana S，Farooki A，Ervine A，Parissis H（2016年）一例新的免疫活性肿瘤巨细胞病毒肠炎心脏手术后。听力健康2(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2379-769X.127

版权：©2016 Simon Mbarushimana等人。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版的历史:

收到日期：2016年5月4日

接受日期：2016年5月25日

出版日期：2016年5月30日