摘要

心导管检查通过经桡骨入路已经成为许多中心的“金标准”，因为它允许相当早的下床活动，减少出血和血管通路部位并发症。越来越多的经验导致了对解剖学变异的理解，从而导致了经桡骨入路的技术困难和并发症。本手稿的目的是通过实际的预防策略和具体的治疗来审查这些问题。

关键字

心导管检查;Transradial方法;并发症

介绍

继1989年Campeau[1]报道经桡动脉入路冠状动脉造影后，自1993年[2]以来，Kiemeneij和Laarman将该技术扩展到经皮冠状动脉介入(PCI)。据报道，与经股入路相比，TR入路的优点包括减少出血和血管通路并发症[3,4]，提高患者满意度，缩短住院时间，改善经济前景[5-7]。从这个角度来看，TR方法可能是PCI的“黄金标准”。然而，它需要特定的技能集和重要的学习曲线。此外，桡动脉痉挛、动脉穿刺失败、血管异常和无法到达升主动脉都是阻碍常规使用该入路的障碍。本文将回顾TR置管过程中的解剖变异和遇到的问题、预防策略和治疗方法。

鞘插入的解剖变化

曲折

桡动脉弯曲通常是由于钢丝推进困难而被发现的。这在身材矮小的老年妇女中最常见。在不同的血管造影和超声检查中，发病率为2 ~ 6.1%。在不同的研究中，对弯曲(弯曲或角度大于45º至90º)的定义不同。但愈成角愈小，径愈小，痉挛机会增多，操作难度增大(图1)。若桡动脉(RA)较小，弯曲段较长，应采用0.025”或0.032”J型亲水导丝或0.014”软冠状动脉导丝穿过。导管应使用缓慢的螺旋运动通过导线。应避免直接推导管，以防止反应性痉挛。曲折类风湿性关节炎的痉挛是一种复杂的情况，可对重复剂量的解痉鸡尾酒反应。球囊辅助技术(BAT)应保留在最困难的情况下[9]。

图1：曲折的桡动脉。

发育不全

这是一种解剖变异，可触及RA，但阻止鞘插入。介入医师应采用股入路或对侧入路。0.1%的病例伴有较大的桡腕动脉。穿刺桡腕动脉是困难的，因为它的浅表性质和动脉应该保持在两指之间，因为它有滚动的倾向。

当导管从桡动脉进入升主动脉时，导线选择和透视控制有多种选择。带有亲水性涂层的0.035英寸j尖无线电聚焦线是最容易导航的，但如果不在荧光显微镜下进行，可能会导致穿孔。然而，普通的0.035”j尖弹簧钢丝没有射孔的风险，也不容易通过。当导线或导管不能推进时，不应施加额外的力量，应对该区域进行血管造影评估，以确定可能的变异，如桡尺环、桡动脉高起跳、肱动脉弯曲或动脉卢索里亚(右侧食管后锁骨下动脉)。

Radio-ulnar循环

桡动脉袢代表血管内的冗余，可能自出生以来就存在或由于老化过程而发展。报告的发生率约为0.8 ~ 2.3%，但当出现这种情况时，对作业者来说是最大的挑战，因为它的TR故障率为17% ~ 37%[8,10,11]。环路的直径越大，动脉的口径越小，就越难以通过。前后视图Alpha环被误认为小动脉瘤。在大多数情况下，它与残余血管的持续存在有关，这些残余血管太小，即使导丝进入导管也无法通过(图2)。有时需要斜位血管造影来确定确切的解剖结构。其他径向环包括S环、近端和远端omega环(图3)。其中一些环非常复杂，需要转股或对侧TR入路。跨越这些裁员的一些解决方案引导导管,用0.035的“亲水丝技术(图4),裁员导至0.025”,0.014的使用“冠状动脉线(图5),冠状动脉巴迪线技术和交换0.035”J-tip弹簧钢丝,气球和低调的支持。导丝的尖端应与线圈成一定的角度，便于交叉。一旦导丝穿过回路，并将其尽可能高地放置，导管就会通过它。当遇到阻力时，操作者可以尝试将导管尽可能地推入环路，保持导管尖端尽可能高(即臂高、腋窝或锁骨下区域)，并将整个导管向后拉。 This maneuver opens up the loop and facilitates the advancement of the catheter. If the catheter is partly inside the loop, but has not crossed entirely, then the thin guidewire is exchanged for the standard 0.035” guidewire to provide extra support. A supper stiff guidewire is avoided unless the loop has been crossed and catheter tip is well into higher segment. BAT should be tried in case of failure of negotiation of a catheter through 360ºloop [9].

图2：alpha循环与复发性径向动脉。

图3:
A. S径向环。
B.近端omega循环。
C.远端欧米茄环。

图4:克服径向阿尔法回路与0.034“亲水线。

图5:0.014”冠状动脉成形术钢丝技术在桡动脉袢中的应用。

高镭起飞

高起点类风湿性关节炎很少被诊断出来，因为如果动脉的口径足够大，它确实会引起问题。动脉粥样硬化病变在这个水平是罕见的。在大多数病例中，RA从肱动脉出发，很少从腋窝动脉出发。在这个场景中，RA很少不发达。如果导管插入后在肱动脉中部出现意外阻力，或导管进入升主动脉后发现转矩传递不可能，这种解剖变异可能是罪魁祸首。作为一种应对措施，缩小导尿管可能会使操作更好。如果失败，介入医师应采取对侧TR或股入路。

食管后右锁骨下动脉

动脉瘤或复古食管右侧锁骨动动动脉（RORORA）通常由主动脉弓的水平部分的远端和后缘与下降主动脉，较少频繁地从近端下降的主动脉均匀，因此导管是优先导致下降主动脉。在右TR方法中遇到0.4〜2％[12-15]。在采用左TR方法时通常不是问题。在AP视图中，其原点的rorsa中的导管比往常更朝向左侧，并与奇迹的主动脉啮合（图6）。对于诊断程序，左冠状动脉（LCA）的选择性导管率为左犹太人（JL），内部乳腺动脉（IMA）和TIG导管更容易。对于右冠状动脉（RCA），标准的右犹太人（JR）导管是最佳的，然后是Amplatz右（AR）。对于左冠状动脉系统中的干预措施，额外的备用导管是第一选择，然后是放大器左（Al）或更宽的JL导管（图7）。AR导管是右冠状动脉干预的首选。如果发生故障，则可以使用Jr或Al导管。 It is preferable to perform all catheter exchanges using a long exchange 0.035” wire [11].

图6:左前倾斜投影显示在动脉Lusoria中导管的特征角度。

图7:用0.25”Terumo作袢，6F EBU引导导管在卢索动脉-左前降动脉进入升主动脉。

当导管和导丝反复进入降主动脉时，应将导管和导丝一起取出。要求患者深吸一口气后，在患者深吸一口气后轻轻推一根0.035英寸标准导丝。一旦导丝进入导管，导管就进入升主动脉。若导丝仍在降主动脉内，则用5-F IMA诊断导管替换导丝，并在导丝上方置于降主动脉内。然后重复之前的操作，通常会成功地进入升主动脉。如果IMA导管失效，可用5-F Simmons-1导管进入升主动脉。如果0.035”标准导丝多次滑入降主动脉，则应替换为0.032”或0.025”亲水导丝，即使解剖困难，也可方便进入升主动脉。

一旦标准的0.035 "导丝或亲水导丝进入升主动脉，用0.035 "超硬导丝替代，并做一个环。导管在此过程中会慢慢地通过，这样组装(导管和导丝)就可以穿过主动脉袢。通过缓慢地将导丝稍稍拉入导管口内，然后将组件拉回，便于LCA插管。对于RCA插管，要缓慢而温和地顺时针旋转总成。

Brachio-cephalic树干弯曲度

在该水平有许多侧支，用透视法监测钢丝的进展，防止其进入乳腺或椎动脉是非常重要的。在深吸气的情况下操作导管和钢丝通常可以很容易地到达升主动脉。锁骨下环，无论是先天性的还是获得性的，多见于老年人、肥胖患者和高血压患者。可以是90º或Z形，也可以是如图8所示的非常复杂的形状。通过深呼吸结合使用0.035”亲水导线与0.035”超硬导线交换、平行导线技术和BAT[9]，可以促进交叉。

图8:使用0.035英寸超硬导丝穿过锁骨下袢。

TR入路并发症

了解手术入路中遇到的并发症、预防策略和治疗方法是任何手术入路的必要条件(表1)。

表1:Kolkolis在持续时间内降低血压的效果(n=62)

桡动脉痉挛

桡动脉痉挛(RAS)仍然是该入路的主要挑战之一，也是手术失败的最常见原因[16,17]。报道的RAS发生率从5%到30%不等[16,18,19]，最近的文献报道有10%的病例发生痉挛。痉挛的预测因素包括年轻、女性、糖尿病、较小的腕围和较低的体重、多次更换导管、较大的鞘尺寸和操作经验不足[16,19]。血管内侧有一层明显的α-1腺受体功能[20]。因此，循环儿茶酚胺水平的增加是桡动脉痉挛的一个原因。RAS引起的疼痛会增加血管舒缩张力，导致进一步的痉挛。在目前的实践中，局部麻醉和足够的镇静来控制焦虑，仔细的穿刺技术，抗痉挛的“鸡尾酒”和亲水性包覆鞘是预防RAS的主要方法(图8)[19]。预防性治疗可提高手术成功率，减少手术持续时间[18]。经证实，动脉内(IA)给予抗痉挛药物可降低RAS的发生率(图9)[21-23]。钙通道阻滞剂、硝酸盐、局麻药(如利地卡因)和α-拮抗剂是用于此目的的最常用药物。

图9:A.桡动脉痉挛。
B.硝酸盐和Dilatiazem后的径向痉挛的正常情况。

与安慰剂[22]相比，由200 μg硝酸甘油和5 mg维拉帕米组成的鸡尾酒可显著降低RAS。维拉帕米2.5 mg比酚妥拉明2.5 mg在RAS预防方面更有效。在100 μg硝酸甘油中加入维拉帕米1.25 mg，与单独使用硝酸甘油相比，不会显著降低RAS。一些人呼吁在左心室功能不全患者使用维拉帕米时要谨慎。在另一项研究中，在基本鸡尾酒(未分离肝素2500 U、利多卡因20 mg、地尔硫嗪5 mg)中添加100 μg硝酸甘油、硝普酸100 μg或两者均未显示RAS预防效果。与小剂量维拉帕米100 μg和硝化甘油200 μg[27]组成的鸡尾酒相比，尼可地尔4mg在RAS预防方面同样有效。尼卡地平是第二代二氢吡啶钙拮抗剂，本质上不降低心肌收缩力或影响房室传导，对左室功能低下和心动过缓的患者有用。硝酸甘油(200 μg)和尼卡地平(200 μg)联合使用对桡动脉有更强的扩张作用。虽然对于确切的治疗方案或剂量还没有共识，但常规使用含有钙通道阻滞剂的“鸡尾酒”(含或不含硝酸盐)是降低RAS发生的有效方式。

在各种研究中显示了亲水性涂覆的护套，以降低RA的发生率，并在鞘插入期间改善患者的舒适性[16,28-30]。尽管涂层，鞘长度对RAS减少没有任何显着影响[16]。发生严重的痉挛后，可以用重复剂量的IA血管扩张剂，增加镇痛和镇静进行管理。用异丙酚，腋窝神经阻滞或甚至全身麻醉的深镇静是为了允许鞘清除[31,32]。操作员应尽最大限度地注意，不强制拆卸设备应该发生抗性，因为这可能导致径向动脉的交易或转化止痛术[33]。

桡动脉闭塞

桡动脉闭塞(RAO)术后是一个公认的并发症发生在2%至10%的患者[34]。这可能与插管时间过长、桡动脉直径过小、桡动脉内径与鞘外径之比、插管时抗凝不足有关[34-37]。其他预测RAO的因素包括:低体重、高龄、女性、止血时咬合压力延长等。可以通过异常的Barbeau检查，二维超声可见梗阻或穿刺部位远端无多普勒血流来证实。它通常是无症状和良性的。由于侧支循环的存在，桡动脉脉搏的存在并不排除RAO，但掌弓是一种极好的保护机制。虽然一些操作员强调正常的Barbeau测试[38]的重要性，也被称为改进的Allen测试，但这是有争议的。然而，与正常的研究[39]相比，异常的改良Allen’s试验的患者显示RAO的手缺血的早期证据。即使有病例报告在TR干预后手部明显缺血，RAO通常在临床上是静止的[40]。然而，它的存在使重复径向访问困难[41]。 RAO is supposed to be thrombotic process the incidence of which is significantly reduced with adequate anticoagulation with UFH [34,42]. Its incidence decreased from 71% to 4.3% with the use of 5000 units UFH [42]. It can be administered intravenously (IV) or through IA with similar efficacy [43], because of burning sensation in the intraarterial (IA) route, some operators may choose the IV route in view of similar outocomes with regard to RAO [43]. Bivaluridin could be effective in preventing RAO in patients undergoing ad hoc PCI [44].

导管尺寸是术后RAO的重要预测因子。Saito等。[45]证明，径向动脉的内径与鞘的外径小于1.0的比率预测TR干预后的严重流动降低。使用较小尺寸的护套和/或导管可能会阻止RAO。

一种由容积描图或平均动脉压(MAP)引导的“专利止血”策略，使用可调节压缩水平的止血装置，似乎可以减少RAO[46]的发生率。

即使它通常是无症状的，RAO可能限制未来的TR导管。发现低分子肝素可缓解RAO症状[47]时的症状。对手部缺血患者行血管成形术是可行的。最后一段短暂(1-h)尺侧压迫可使急性RAO[48]再通。

血肿

由于桡动脉的浅表走行，血肿通常在TR手术中很明显。它很少需要输血。TR入路不影响非入路部位出血，更多的是患者和抗凝方案[49]的作用。Bertrand描述了血肿分级方案，I级和II级与穿刺部位问题有关，III级和IV级与肌内出血[50]有关(表2)。

在[16]的一项研究中，与未包被鞘相比，亲水包被鞘可减少局部血肿。

桡动脉穿孔

桡动脉穿孔是一种罕见的并发症，但如果不及时治疗可导致严重的前臂血肿。其报道发病率为1%[51]。老年高血压患者使用强力操作导丝和导管导致穿孔。解剖变异如弯曲、径向环、高径向起飞和短升主动脉增加[52]穿孔的风险。当有导丝导航阻力以及病人抱怨疼痛时，应该怀疑。通常，桡动脉穿孔可以有效地处理，而无需转换到另一个入路点[53]。几个系列报道了继续使用长鞘[52]，引导导管[53]或延长(5分钟)外周气囊膨胀[54]来封闭穿孔的安全性。

前臂筋膜室综合征

隔室综合征是罕见的，但桡动脉出血最令人害怕的并发症，发病率报告为0.004％[55]。甚至在臂上的少量出血可能导致灾难，与上臂相比，较低的臂上的自由空间相比。诊断是基于急性前臂疼痛，肿胀和肿瘤的症状，在远端敏感性和远端腭中的紊乱。直接测量隔室压力证实了综合征，而诊断主要是临床[56]。接入站点出血和血肿，穿孔或桡动脉撕裂可能是隔室综合征的常见因素。大多数穿孔是由于侵略性导丝操纵或过度抗凝。由于导管轴的临时填塞，在程序期间可能无法检测到;因此，它通常在前臂血肿中被术后表现出来。手臂抬高，冰施加和血压箍通胀等保守措施可以防止血肿进展到隔间综合征。然而，一旦记录了升高的隔室压力，需要紧急粉彩术。

桡动脉外翻和导管卡压

报告了严重Ras后的鞘膜动脉的转化。干预措施必须采用各种疗法来对抗血管痉挛，包括镇静和局部和全身交付抗痉挛药物。

由于严重的RAS或严重的导管扭转，导管夹死。积极的抗痉挛治疗和全身麻醉可以移除导管。如果卡压是由于扭结或弯曲引起的，在透视引导下解除扭结或通过导线使弯曲的部分伸直几乎总是允许导管摘除[24]。

假动脉瘤

这是一种罕见的并发症，在一个[57]系列中报道的发生率小于0.1%。术后数天至数周出现搏动性肿胀，有或无压痛。它是由于在插管时动脉壁的穿透性损伤导致出血和血肿，并与多次穿刺尝试和积极的抗凝治疗有关。诊断通常由多普勒超声确诊。假性动脉瘤通过延长压迫得到成功的治疗，如果手术后不久就被确诊的话。然而，在某些情况下可能需要凝血酶注射和手术矫正。

Garnuloma

有报告显示，亲水鞘与进入部位肉芽肿性异物反应之间存在关联。这些无菌肉芽肿常常与感染的假性动脉瘤混淆，导致不必要的手术。通常在手术后2 - 3周发生，这很可能是由于鞘膜覆盖造成的。这些肉芽肿是自限性的，除非有[58]症状，否则需保守治疗。

慢性疼痛

在接入部位时很少长时间延长侵袭性血管科压缩可能导致血管和/或神经系统并发症，包括持续疼痛。可能存在一种慢性区域疼痛综合征，其特征在于手工肿胀，异常性疼痛，感觉，以及间差异，Metacarpalangalangeal和手腕关节的有限运动[59]。交感神经阻滞，镇痛药和物理治疗是潜在的管理选择。

结论

稳健的数据支持了干预主义者所采用的TR方法的可行性和安全性。然而，对于运营商来说，转换到这种方法存在许多实际的和可感知的障碍。识别和排除解剖变异和各种并发症的能力是避免不必要的发病率和死亡率的基础。这一领域经历了迅速的转变，并有可能通过经验、设备改造和药物治疗进一步改善。TR通道为操作人员提供了一个独特的机会，在降低风险的情况下提供最佳护理。

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引用:Dash D（2016）跨越导管术中的故障排除：到目前为止学习的经验教训。J听到健康2（3）：DOI http：//dx.doi。ORG / 10.16966 / 2379-769X.126

版权:©2016 Dash d。这是一篇开放获取的文章，根据创作共用署名许可协议发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版历史：

收到的日期：2016年2月19日

接受日期:2016年5月10日

发表日期:2016年5月17日