摘要

我们系统地回顾了伊伐布雷定在冠状动脉ct血管造影(CCTA)检查前降低心率的有效性。我们从4个数据库(PubMed、Medline、Highwire Press和Science Direct)中收集了2012年1月至2014年2月发表的英文文章。所有涉及图像质量良好的伊伐布雷定的研究均纳入本综述。7篇文献中只有15篇研究符合纳入标准并被纳入分析。在CCTA检查前，使用伊伐布雷定单剂量、多剂量和伊伐布雷定与β -受体阻滞剂联合用药来评估伊伐布雷定的药效学以降低患者心率。大多数文献一致认为伊伐布雷定和-受体阻滞剂联合使用可显著降低心率(25.2%;95% CI-22.8-28.9%)，而单独伊伐布雷定(22.4%;95% CI-18.0-24.3%)或单独使用β受体阻滞剂(14.6%;95%可信区间,9.0 - 21.1%)。尽管伊伐布雷定在降低心率方面优于β受体阻滞剂，但两种药物的联合使用提供了叠加效应。 With less side effects and better heart rate reductions, ivabradine can be applied clinically as an effective heart rate controlling agent in CCTA examination.

关键字

冠状动脉CT血管造影术;Ivabradine;β受体阻滞剂;心率下降

介绍

冠状动脉疾病（CAD）导致男性和女性的高死亡率，特别是在发达国家[1]。各种成像方式、药物治疗和侵入性干预可用于准确诊断和治疗CAD[2]。侵入性冠状动脉造影（ICA）是冠心病诊断和治疗评估的金标准研究[3]。然而，随着计算机断层扫描（CT）技术的快速发展，一种非侵入性的替代方法被引入，以降低侵入性干预的风险，即冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）。CCTA的潜在临床应用包括CAD检测、心功能评估和冠状动脉解剖结构分析[4-6]。4层CCTA的平均敏感性和特异性范围为76%和93%，64层CCTA的平均敏感性和特异性范围为99%和96%[7,8]。

在CCTA中，低且一致的心率是提供良好图像质量和高诊断准确性的关键因素。心率增加会造成运动伪影，导致图像质量差，影响CAD检测[9]的准确性。320层CT扫描一次心跳内的整个心脏;这消除了由于非自愿心脏运动造成的阶梯伪影，并降低了屏气时胸部运动造成的运动伪影的风险。此外，随着双源CT的引入，即使在心率升高时，时间分辨率也会提高，从而减少了运动伪影的问题[10,11]。然而，这种技术增加了患者的辐射水平。已经确定了几种方法来克服这个问题。例如，采用高音调、低管电压的管电流调制方式，并实现自适应统计迭代重构(ASIR)，可以降低辐射剂量[12]。此外，与常规CCTA技术(回顾性ecg门控)相比，CCTA中的步进-拍摄扫描模式(前瞻性ecg触发CCTA)减少了83%的辐射暴露[13,14]。然而，这项技术仅限于心率持续低于每分钟65次[13]的患者。 Thus, pre-medication such as beta-blockers (most commonly used is metoprololtartarate), calcium antagonists and nitrates are introduced to reduce the heart rate and stabilize heart rhythms.

受体阻滞剂并没有被广泛使用，因为大多数冠心病患者可能已经接受了长期的受体阻滞剂治疗[15]。受体阻滞剂在哮喘患者中是禁忌的，因为它可能增加支气管收缩[16]。钙拮抗剂可作为一种替代药物，但对有心衰或左心室功能受损病史的患者价值有限。伊伐布雷定被用于治疗慢性心绞痛和慢性心力衰竭达数十年。伊伐布雷定阻断有趣通道(I_F)在窦房结[19]中导致心率降低而不影响血压和心脏收缩力[20,21]。2009年底，伊伐布雷定作为CCTA检查用药前心率控制器引入，目前已被各机构采用。在准确性方面的有效性仍然不确定。因此，我们进行了一项系统的综述，以提供关于作为CCTA术前用药的伊伐布雷定与β受体阻滞剂(美托洛洛塔酸)相比的有效性信息。

方法

文献检索

我们搜索了PubMed、Medline、Highwire Press和Science Direct四个数据库，以确定在CCTA检查中使用伊伐布雷定作为预用药的研究，这些研究发表于2010年1月至2014年2月。本研究中用于识别相关文章的术语为“CCTA中的心率控制”，“心率控制术前用药”在CCTA“和”依伐布拉定用于控制CCTA患者的心率。该研究是在英国文献上进行的，并根据以下标准进行选择：（a）CCTA仅使用伊伐布拉定作为术前用药；和（b）ivabradine研究提供了完整的心率信息。其他心脏药物治疗的研究、病例报告、模型研究、动物研究和其他非原创文章被排除在本综述之外。

数据提取与分析

在每篇文章中记录作者姓名、发表年份和患者编号。记录变量，如用药前剂量、入院心率、CCTA前心率、CCTA期间心率和平均心率降低，以便分析依伐布拉定作为CCTA检查前用药的有效性。技术性还记录了探测器准直数、机架旋转时间、曝光系数（mA和kVp）、螺距、对比度注入方法和扫描模式等参数。

从这些研究中获得的所有图像均具有诊断质量。每项研究均采用定量或定性方法进行不同的评估。定性图像质量评估参考美国心脏协会分类法进行，至少有两名独立的审查员使用4-an解释CCTA图像d 5点分级尺度，取决于整体图像性能（“优秀”、“良好”、“中等”和“不可解释”）和伪影呈现（“无运动伪影”、“轻微伪影”、“中等伪影”、“严重伪影”和“不可读”）[22]然而，本综述并未全面讨论每项研究的图像质量。

统计分析

所有获得的数据均使用社会科学统计软件包（SPSS）进行分析版本20.0。单因素方差分析用于比较CCTA检查中单剂量伊伐布拉定、多剂量伊伐布拉定、β受体阻滞剂以及联合使用伊伐布拉定和β受体阻滞剂作为心率控制剂的平均总心率降低。

结果

在四个数据库中发现的16553篇引文中有七篇符合纳入标准，并被纳入分析。研究归因流程图如图1所示。来自7项伊伐布拉定研究[23-29]，6项β受体阻滞剂研究[23-26,28,29]和2项伊伐布拉定与β受体阻滞剂联合研究[23,24]的903名患者的数据分别在表1-3中列出。信息包含在几个阶段监测的心率，包括到达时（入院时）、CCTA扫描前（CCTA前）和CCTA检查期间（CCTA期间）的心率。

表1：依伐布拉定在CCTA检查中用作心率控制剂。
GRT:龙门旋转时间;人力资源:心率;NS:不是说;英国电信:丸跟踪;结核病:测试丸;bd:一天两次;SD:单剂量;N:未接受长期受体阻滞剂治疗的患者;Y:接受长期受体阻滞剂治疗的患者

表2:受体阻滞剂在CCTA检查中用作心率控制剂。
GRT:龙门旋转时间;人力资源:心率;NS:不是说;英国电信:丸跟踪;结核病:测试丸;bd:一天两次;SD:单剂量;N:未接受长期受体阻滞剂治疗的患者;Y:接受长期受体阻滞剂治疗的患者

表3：依伐布拉定和β受体阻滞剂联合应用作为CCTA检查中的心率控制药物。
GRT：机架旋转时间；HR：心率；NS：未说明；BT：推注跟踪；bd：每天两次；SD：单次剂量；N：未接受长期β受体阻滞剂治疗的患者；Y：接受长期β受体阻滞剂治疗的患者。

图1:流程图显示了合格参考文献的研究属性。

CCTA检查中心率降低的分析

在伊伐布拉定研究中，作为术前用药的剂量可以是单剂量（10毫克或15毫克）或多剂量（5毫克或7.5毫克，每天两次，在CCTA前2天到5天之间）。关于伊伐布拉定、β受体阻滞剂以及两项研究的组合的总心率降低的详细比较如方框图所示（图2）。

图2:方框图显示了单剂量伊伐布拉定、多剂量伊伐布拉定、β受体阻滞剂和多剂量伊伐布拉定与β受体阻滞剂联合研究的总心率降低CCTA的比较。方框表示第一至第三个四分位数；每条中线表示中位数（第二个四分位数）耳语代表了各自术前用药的最大和最小百分比。在CCTA过程中，当使用多剂量伊伐布拉定和倍他布洛克时，心率显著降低。

对这三种术前用药技术的HR入院率和CCTA期间HR的比较进行了分析，并显示在条形图中（图3）。这三种术前用药技术中记录的最高心率降低是伊伐布拉定和β-受体阻滞剂联合研究，平均19.57 b.p.m（25.2%）随后分别进行17.83个基点（22.4%）的伊伐布拉定研究和14.45个基点（14.6%）的β受体阻滞剂研究。

图3：柱状图显示了不同用药前状态（伊伐布拉定研究、β受体阻滞剂和伊伐布拉定与β受体阻滞剂联合研究）平均心率的比较。监测并记录了入院时和CCTA扫描期间的心率。所有3种用药前状态均显示两个HR阶段的HR显著降低。

讨论

本系统回顾对入院时的平均心率、CCTA前的心率、CCTA期间的心率以及在CCTA检查中作为术前用药的伊伐布拉定、β受体阻滞剂和伊伐布拉定与β受体阻滞剂联合用药之间的总心率降低进行了对比分析。我们的分析强调了伊伐布拉定作为治疗前用药的主要发现CCTA检查前的心脏还原剂。

尽管临床上广泛采用几种策略在CCTA检查前通过术前用药降低心率，但倍他乐他酯等β-受体阻滞剂是最主要和最常用的药物。许多研究人员建议单剂量口服[30,31]或静脉注射[32]β受体阻滞剂用于降低CCTA检查准备的心率。然而，在许多疾病中，β受体阻滞剂的使用是禁忌的。Shapiro等人[15]进行的一项研究表明，约24%的受试者由于禁忌而未能接受β受体阻滞剂。用钙通道阻滞剂替代β受体阻滞剂（地尔硫卓和维拉帕米）too不是一种有效的策略，因为这些药物的心率降低作用不足以进行CCTA检查。此外，它们在心力衰竭和左心室功能显著受损时是禁忌证。在心房颤动病例中，常用的药物是β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道拮抗剂、a但它们的使用可能受到低血压或其他副作用的限制。

伊伐布拉定对稳定型心绞痛患者的心率降低安全有效。伊伐布拉定选择性地抑制有趣通道（I_F)对心血管的影响最小，对长期服用钙通道阻滞剂的患者是安全的，并能有效克服其他β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂副作用的局限性[29].事实上，伊伐布拉定的安全性已在大型临床试验中得到证明，具有轻微的副作用，如轻度至中度视觉症状[27,33,34].我们的分析显示，与CCTA检查前的β受体阻滞剂预用药相比，伊伐布拉定预用药可更好地降低心率。尽管伊伐布拉定的副作用并不常见，但视力模糊是最有可能出现的症状，仅当服用剂量超过15 mg BD时才会出现，因此，不适依伐布拉定在CCTA中短期使用可观察到。依伐布拉定具有副作用小、血流动力学效应低和耐受性好的优点，是β受体阻滞剂的更好替代品[35]。

在我们对伊伐布雷定研究的分析中，无论是单次高剂量方案还是多次低剂量方案，都发现在CCTA扫描前降低心率是安全有效的。这得到了Celik等人[27]的支持，他们报道了在扫描前150秒给予单剂量口服伊伐布雷定15mg与每天两次口服伊伐布雷定5mg，连续5天同样有效。单剂量伊伐布雷定方案可能是比5天方案更好的选择，因为易于管理和可行性。在药物安全性方面，一些研究支持伊伐布雷定单剂量或多剂量在临床环境中使用是有效和安全的，无论任何医疗程序[34,36]。此外，在CCTA研究中，Bax等人[37]发现，单次静脉滴注伊伐布雷定能够安全、快速、有效地降低心率，促进CCTA检查的顺利进行。

到目前为止，只有两项研究在CCTA之前将伊伐布拉定和β-受体阻滞剂联合作为一种术前用药技术，它们表明与其他研究相比，成功地实现了最高的心率降低。Guaricci等人[24]建议，50 mgβ-受体阻滞剂（美托洛尔）的联合用药与单剂量β受体阻滞剂或伊伐布拉定相比，CCTA前连续五天每天两次口服5 mg伊伐布拉定的心率降低率最高。此外，在他们后来的研究中，Guaricci等人[23]报道称，与他们之前的研究结果（5毫克伊伐布拉定+50毫克美托洛尔）相比，伊伐布拉定剂量略微增加2.5毫克，心率进一步降低。

与β -受体阻滞剂治疗前的研究相比，伊伐布雷定治疗前的研究在CAD检测中的CCTA图像质量和诊断准确性更高。Bayraktutan等人的[25]报告称，伊伐布雷定研究中有95.5%的冠状动脉段被诊断为可接受，而β -受体阻滞剂研究中这一比例为89.9%。此外，Celik等人[27]报道称，伊伐布雷定研究中只有4.5%的图像质量不合格，而β -受体阻滞剂研究中为10.2%。CCTA图像退化最常见的原因是不由自主的心脏运动引起的阶梯伪影。然而，这种现象可以通过降低心率和维持心脏起搏[25]来避免。当心率较慢时，在扫描采集过程中，每一幅图像都可以完全注册，从而提高图像质量[38]。有几篇文献一致认为，大多数CCTA方案建议，在心率不超过65 b.p.m的情况下，可以获得最优的、具有较高诊断价值的血管可见性[13,39,40]。

与其他诊断性放射检查相比，CCTA检查具有较高的辐射暴露。已经引入了几种方法来降低患者的辐射剂量，而不影响图像质量[41]。与回顾性ECG门控技术相比，前瞻性ECG触发CCTA可将辐射剂量降低83%[13]。然而，低和稳定的心率对于有效执行低辐射剂量方案至关重要。因此，心率降低不仅是优化CCTA图像质量的重要因素，也是限制辐射照射的重要因素。到目前为止，还没有研究明确说明在前瞻性ECG门控CCTA检查中，伊伐布拉定作为心率降低剂的有效性，这可能有助于最大限度地减少辐射剂量。

只有少数研究符合我们分析的纳入标准。由于缺乏患者心率监测(尤其是伊伐布雷定研究)等信息，大多数文献被排除在本综述之外。事实上，几乎所有伊伐布雷定的研究都描述了稳定型心绞痛的治疗。其次，很少有研究提供图像质量分析的细节。文献中提供的总心率降低不是在同一个SI单位内。因此，在我们的数据分析中，我们采用了一个获得相似单位(SI)的转换过程。

结论

系统评价显示，在CCTA检查中，伊伐布拉定是一种有效的心率降低剂。与β受体阻滞剂相比，伊伐布拉定可安全有效地降低心率，从而在几乎所有冠状动脉节段产生诊断可接受质量的图像。此外，在进行CCTA检查之前，可进一步降低心率o无论前瞻性ECG触发或回顾性ECG门控协议如何，联合使用伊伐布拉定和β受体阻滞剂进行CCTA检查。

确认

我们要感谢马来西亚Kebangsaan大学的青年研究员激励基金计划(GGPM-2013-099)，感谢该研究审查的资金支持。

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文章信息

文章类型:研究文章

引用：Sabarudin A，Chan AL，Nasir NM（2016）依伐布拉定作为冠状动脉CT血管造影中有效的心率控制剂：一项系统评价。健康杂志2（2）：doihttp://dx.doi.org/10.16966/2379-769X.123

版权：©2016 Sabarudin A等。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版历史：

收到日期：2016年3月12日

接受日期：2016年3月24日

出版日期：2016年3月29日