图1:心内超声心动图显示左心房经间隔鞘(TS)有血栓(T)附着。IAS =房间隔。Ao =降主动脉。LIPV=左下肺静脉。LSPV=左上肺静脉。B-显示血栓(T)在经隔鞘(TS)和扩张器之间(D)的图像。C-卡尺血栓大小(毫米)
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Doblado-Calatrava米1 *Sanchez-Quintana D2克鲁兹JM1维加CF1Garcia-Guerrero JJ1Fernández de la Concha J1
1西班牙巴达约斯克里斯蒂娜大学医院心脏科2西班牙巴达霍兹，埃斯特雷马杜拉大学医学院解剖和细胞生物学系
*通讯作者:多blado- calatrava M，医学博士，克里斯蒂娜大学医院心脏病科，Avenida de Elvas s/n, 06080 Badajoz, Spain, Tel: +34699624199;传真:924275830;电子邮件:dobladombe@hotmail.com
一位中年妇女有症状性阵发性心房颤动对药物治疗难治性被转介导管消融。在手术过程中，可见左心房内附着于隔鞘的左心房血栓。在我们的病例中，我们使用了不同的方法提取血栓。
导管消融;心脏内的超声心动图;Transseptal导管插入术;心脏内的血栓;心房纤颤
ACT:活化凝血时间;房颤:心房颤动;冰:心脏内的超声心动图
心栓塞事件是房颤消融过程中最严重的并发症之一。根据心内超声心动图的研究，在左心房消融手术[1]中，鞘或导管相关血栓的发生率约为9-10%，而在全身性栓塞中[2]的发生率高达2%。已经发表了几种提取血栓的策略，包括直接取出鞘内[3]或大力抽吸血栓[1]。我们报告一个病例，我们使用不同的方法提取血栓附着在远端鞘位于左心房。
一位41岁女性吸烟者，对受体阻滞剂和氟卡因耐药有症状的阵发性房颤，被转诊到我们的机构进行肺静脉消融治疗。她没有服用抗凝血药物。经胸超声心动图显示心室和瓣膜正常，左心房适度扩大(45 × 52 mm)。术前经食管超声心动图证实无心房内血栓。
在经间隔穿刺前，给予3000iu肝素。在ICE (AcuNav导管，Siemens Medical Solutions, Mountain View, CA, USA)的引导下，无困难进行了首次经隔穿刺。使用8.5 F经隔膜鞘(SL1, St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA)和BRK1穿刺针(St. Jude Medical)。穿刺后立即给予5000u肝素。肝素化盐水(2单位/mL)以30 mL/h的速度连续冲洗鞘。大约5分钟后，在进行第二次经间隔穿刺前，观察到一个移动血栓附着在鞘的远端(0.9 cm长× 0.3 cm宽)(图a;补充视频)。另外给予6000 U肝素，激活凝血时间(ACT)为288 s。考虑到血栓在等待20分钟后仍然存在，试图通过鞘大力抽吸血栓，但这是无效的。由于血栓强烈地附着在鞘的远端，所以决定将扩张器向前推进，以将血栓困在扩张器和鞘之间。 Dilator size was similar to the width of the thrombus. This manoeuver involves some risk of thrombus embolization and was performed under continuous monitoring with ICE with special attention to cross the distal portion of the sheath. The dilator and sheath were then withdrawn as a single unit allowing complete extraction of the thrombus outside the patient (Figures B and C). After the four pulmonary veins were successfully isolated under intense heparinization and ACT values above 300. The intervention was completed without incidents and the patient did not experience any cardioembolic complication in the periprocedure .
左房消融过程中血栓形成较为常见，ICE的使用对其早期发现起着非常重要的作用，对采取治疗措施至关重要。血栓形成的可能原因包括自发回声造影的存在;鞘或导管本身引起的血栓形成，肝素化延迟或不足，以及血管损伤[4]。已经发表了几种提取血栓的策略。一种是通过鞘[1]直接抽吸，但在我们的病例中没有效果，可能是因为血栓强烈地附着在鞘的远端。另一种技术是简单地将鞘和血栓作为一个单元取出。Ren等人[3]用该技术提取了30例血栓。其中27例成功移至右心房，2例仍困于房间隔。值得注意的是，30个血栓中只有8个是在病人体外取出的，其余的可能留在静脉系统的水平，这表明在简单的取出操作中脱位的百分比很高。最后，一些心房内溶栓的病例也有报道。
在我们的病例中，在无法抽吸血栓后，我们考虑简单的拔出鞘和血栓。然而，我们认为在此操作中血栓脱位的风险很高，无论是通过房间隔还是通过下静脉系统。由于出血、血栓碎裂和栓塞的高风险，排除了溶栓的可能性。最后，我们选择将扩张器推进鞘内，以将血栓困在鞘和扩张器之间，从而降低撤栓时血栓脱位的风险。据我们所知，这是第一个使用这种提取方式的案例。
当其他血栓提取技术不成功时，在心内超声引导下房颤消融过程中，血栓夹附于经隔膜鞘是一种选择。
该项目的部分资金来自Economía y Competitividad(西班牙)的Grant TIN2012-37546-C03-02。
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- 王志强，王志强，王志强(2002)肺静脉消融术并发脑血管并发症。心血管电生理13:764-767。［Ref。］
- Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ(2004)心房颤动消融相关左心房血栓:心内超声心动图鉴别。J Am Coll Cardiol 43: 1861-1867。［Ref。］
- Dorbala S, Cohen AJ, Hutchinson LA, Menchavez-Tan E, Steinberg JS(1998)射频消融是否诱发血栓前状态?凝血系统活化分析及与电生理研究的比较。心血管电生理9:1152-1160。［Ref。］
- Tomasi C, Placci A, Giannotti F, Margheri M(2011)心内超声引导心房颤动导管消融过程中左房血栓的房内溶栓。心律8:1773-1776。［Ref。］
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Aritcle类型:病例报告
引用:Doblado-Calatrava M, SánchezQuintana D, Cruz JM, Vega CF, García-Guerrero JJ，等(2015)在心内超声引导下心房颤动消融过程中通过夹住附在经间隔鞘的血栓提取。听力健康1 (4):doi http://dx.doi.org/10.16966/2379-769X.117
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