图1:面板:在右侧可以看到一个“过胸”ICD口袋。左侧可见位于右颈静脉的永久性中心静脉导管。
面板B:VDD起搏带RBBB形态的12导联心电图。
面板C:在上部，第一次非提交冲击未能中断VF。在心律失常的周期长度和形态改变的下半部分，以及他的自发终止，设备是否为第二次休克充电电容器，在窦性心律失常期间传递，制约了心律失常的重新开始。
面板D:在直流电侵蚀引起的dft -心室颤动(VF)中:ICD成功地用25焦耳冲击终止了诱导的VF。
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贝尔蒂尼米＊Marcantoni LGroccia RCasadei FMalagu米曼库索阿Tiziano T
意大利科纳-费拉拉，费拉拉大学S. Anna医院心脏科*通讯作者:Bertini M，医学博士，心脏病学系，费拉拉大学，Via Aldo Moro 8, 44124 Cona-Ferrara, Italy, Tel: +39 532 236269;传真:+39 532 236593;电子邮件:doc.matber@gmail.com
我们报告一例81岁男性植入式心脏除颤器(ICD)入院后，重复的直流电击装置。由于患者患有非缺血性扩张型心肌病(左心室射血分数为30%，舒张末期容积为176 ml)，我们的心衰中心对该患者进行了随访。13个月前，他因为出现完全性房室传导阻滞而被心脏病科收治，并在一级预防中接受了双腔ICD系统(Medtronic Protecta DR;双线圈导线6944 Sprint 4美敦力用于右心室，5076 Capsure固定美敦力用于心房)。在植入过程中测试除颤阈值(DFT)， ICD在连续2次试验中成功终止了21焦耳电击引起的心室颤动。激波的矢量构型为远端线圈(RV)为阴极，近端线圈(SVC)为阳极。
此后，患者出现复发性囊袋感染，需要多次手术修正，导致旋转皮瓣和“过乳”囊袋，在整形医生的帮助下进行(图1，面板a)。他还出现严重的肾功能损害(肌酐水平7.62 mg/dl)。由于无法实施动静脉瘘，需要每周从位于右颈静脉的永久性中心静脉导管进行血液透析(图1，面板a)。由于这些原因，尽管复发感染，但对侧不可能进行新的植入物。
所有这一切持续了大约12个月，直到在花园里极度疲劳后，病人出现了晕厥，这很快被来自ICD的几次电击打断，导致紧急警报。在患者家中进行的心电图(只有1次推导)显示室性颤动(VF)的重复发作，并持续导致连续几次ICD干预。他在家接受了12mg咪达唑仑iv治疗，并被送入我们的心脏病重症监护病房。他的生命体征为:血压138/70 mmHg;室内空气氧饱和度98%;心率70次/分。体格检查无异常;没有心脏衰竭的迹象酸碱和电解状态(特别是钙和钾)正常。心电图显示窦性节律和VDD刺激伴房室传导阻滞。 The ventricular complex had right bundle branch block morphology (Figure 1, Panel B) despite the echocardiogram showed the tip of the catheter in the distal apex of severely dilated right ventricle. Most likely the tip of the right ventricular lead projected to the left side due to the severe right ventricular dilatation.
随后的ICD控制显示，该装置在数小时内进行了72次直流电击(47次无效)，其中32次被该装置解释为心室颤动。近50%的心律失常发作在设备记忆饱和时不可见。对最近几次发作的分析表明，ICD正确地检测到心律失常，但在高能冲击下未能中断。第一次非实施电击未能中断VF，相反，它导致了心律失常不同形态修饰的周期长度和其自发终止的平均时间，即设备为第二次实施电击充电的时间，在窦性节律期间传递，再次诱发心律失常(图1，C组)伴有一系列重复的电击。ICD的其他检查结果正常:电池电压2.7 V;心房感受1mv;心室感应10mv;心房阈值0.5V 0.4 ms，心室阈值0.5V 0.4 ms，导联阻抗和休克阻抗正常。
开始心电图监测，同时在胸部注射胺碘酮和前后体外除颤器贴片作为安全备份。
高能电击终止室性心律失常并不常见，除非ICD功能障碍。我们证明我们的设备没有任何可检测到的功能障碍，即正常的感觉和起搏参数心房和心室，可接受的休克阻抗。其他一些因素可能在DFT增加中发挥了作用，然而，许多因素可以被排除，如临床或代谢紊乱，气胸或改变胸内阻抗，抗心律失常药物的使用。发电机和激波矢量的位置也会影响DFT，因为包含整个左心室的能量均匀分布是至关重要的。ICD的电击来自导线线圈，导线通过穿过心肌的关键部分到达发电机，足以打破颤振的全球波。我们认为，在本病例中，休克失败是由can位置差(can在超磁区非常接近右心室线圈)和休克矢量(RV线圈vs. can)造成的，左心室质量不足，无法阻止纤颤激活前沿。
高DFT的处理可能需要无创和/或有创策略。Mainigi等人[2]提出了一种针对除颤阈值高、初始输出电流和最大输出电流失败的患者的管理算法。
在我们的患者中，静脉造影显示左静脉通路仍然通畅，但我们考虑到所有伴随的并发疾病，决定采用保守的入路。有一个避免再次干预的机会:改变休克向量。因此，我们编写了电流路径从RV线圈到稍近的线圈(SVC线圈)的冲击电路，排除可以从电路。患者随后被送至电生理实验室，之前使用咪达唑仑和芬太尼镇静，我们通过传递直流电诱导VF。在2个连续的试验中，ICD成功地终止了25焦耳的电击引起的心室颤动(图1，面板D)。
出院时，患者无症状，并继续服用胺碘酮。10个月后，患者在睡眠期间再次发生心室颤动，正确检测到并终止于35焦耳DC-shock ICD。
总之，ICD的低效率休克是分子、电、机械、解剖和药理学因素复杂相互作用的结果。尽管有报道表明，DFT检测不能预测ICD受者的生存或改善临床结果，但对于如何偏离这一约定[3]并没有明确的共识。对于ICD受者在替代和非传统位置进行装置复位时，应考虑DFT，因为传递休克不会涉及临界质量，因此在解决室性心律失常方面可能无效。改变冲击矢量可以安全、无创地帮助解决这一问题。
- Jacob S, pidlaan V, Singh J, Bharadwaj A, Patel MB, et al.(2010)高除颤阈:科学、迹象和解决方法。印度起搏电生理J 10: 21-39。［Ref。］
- Mainigi SK, Callans DJ(2006)如何处理除颤阈值高的患者。心律3:492-495。［Ref。］
- Brignole M, Occhetta E, Bongiorni MG, Proclemer A, Favale S, et al.(2012)在未选择的2,120名连续接受首次植入式除颤器植入的患者中进行除颤试验的临床评价。J Am Coll Cardiol 60: 981-987。［Ref。］
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Aritcle类型:病例报告
引用:(2015)植入式心脏复律除颤器高除颤阈值的无创管理。听力健康1 (4):doi http://dx.doi。org/10.16966/2379 - 769 x.115
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