摘要

心房颤动(AF)增加栓塞性脑血管意外(CVA)的风险，血栓主要起源于左心耳(LAA)。对于不能口服抗凝剂的患者，可以进行闭合或排除LAA以降低卒中的风险。我们报告一位病人，尽管围手术期进行了抗炎治疗，但仍出现了晚期的心包积液。这是成功的保守治疗口服类固醇，否定了进一步侵入性治疗与心包穿刺。

关键字

心房颤动;抗凝治疗;左心耳闭合;心包积液

介绍

目前，心房颤动(AF)的估计患病率为1.5-2%[1]，预计将从2010年的520万例增至2030年的估计1210万例[2]。房颤与栓塞性脑血管意外(CVA)的风险增加有关。非瓣膜性房颤患者发生栓塞性CVA的风险增加5.6倍。这一发病率随着年龄的增长和合并症的增加而增加[3,4]。华法林，一种维生素K拮抗剂和最近的新型口服抗凝剂(NOACs)被用于降低AF[5]患者发生CVA的风险。华法林已被证明可将房颤患者栓塞性CVA的风险降低62%[6]。在这一患者群体中，NOACs预防中风已显示出非劣效性，在某些情况下优于华法林治疗。NOACs预防AF患者卒中的大出血并发症较华法林低[7-9]。

不幸的是由于出血风险增加，一些患者不能忍受抗凝治疗。在非瓣膜AF的患者中，将91％的左心房血管分离为左心房阑尾（LAA）[10]。由于这一点，对AF患者的LAA封闭装置有很大的兴趣，用于口腔抗凝的候选人，但对CVA的风险增加了。Laa Closure使用Lariat Suture送货装置（Sentre Heart Inc.，Redwood City，California）可以对CVA风险高或没有禁忌症的患者进行抗凝血的患者进行。对Not候选人的CVA的高风险患者患有更大的兴趣[4]。

我们提出了一个关于使用Lariat缝合送货装置接受LAA关闭的患者的案例报告，因为她被认为是口服抗凝的风险过高。在程序上发表，患者通过跨胸上超声心动图（TTE）开发出晚期心包积液。由于患者不愿意进行心包穿刺术，她保守治疗类固醇，分离她的心包积液。

情况下

81岁女性，既往有频繁摔倒并发硬膜下血肿(SDH)、脑震荡、甲状腺功能减退和痴呆病史，阵发性房颤，CHADSVASC为3，作为评估LAA闭合的参考。她以前用华法林治疗，但近年来，她被注意到经常摔倒，导致SDH，随后导致华法林停用。我们与患者及其女儿讨论了使用心外膜缝线输送装置进行LAA闭合，包括风险、益处和替代方案。病人和她的女儿都表达了对进行术前检查和接受手术的兴趣。

术前获得心脏计算机断层扫描(CT)，显示患者LAA的大小和方位可以使用心外膜缝线输送装置闭合。术前经食管超声心动图(TEE)未见LAA血栓形成。随后，她采用经皮剑突下入路闭合LAA，并在LAA心外膜基部周围进行永久性缝合，正如之前描述的[4]。手术很成功，病人毫无困难地接受了手术。术后TTE显示轻微的前心包积液(图1A)。心包引流液在接下来的24小时内输出量很小，并在术后第一天取出。她随后出院回家，每天服用两次秋水仙碱，并安排门诊随访。

患者出院3小时后因呼吸短促、走动、头昏、突然伴有呕吐的胸骨后疼痛而返回急诊科(ED)。在急诊科，她被注意到缺氧，需要一个非再呼吸面罩。胸部CT血管造影示双侧广泛肺栓塞(PE)。患者不被认为是系统组织纤溶酶原激活剂(tPA)的候选者，被放置于系统静脉注射肝素。她急诊成功切除了左肺动脉主动脉的血栓，但右侧肺动脉亚段仍有血栓残留。下腔静脉(IVC)过滤器也放置在病例的最后。

图1：经胸廓的超声心动图(TTE)。胸骨旁长轴视图。

(A)术后第1天TTE。
(B):术后3周TTE显示中度心包积液(积液以星号表示)。
(C):启动类固醇1周后的TTE显示心包积液消退。

术后行TTE检查，显示右心室(RV)增大，功能减弱，但未见心包积液。患者随后转入阿哌沙班进行肺栓塞的急性治疗，出院后进行电生理(EP)门诊随访。患者在手术后就诊于EP诊所，主诉因仰卧位而加剧咳嗽。在她去诊所的时候，她不再服用秋水仙碱，尽管这是在手术后的六周内开出的处方。TTE显示中度心包积液(图1B)。病人接受了心包穿刺，但病人拒绝接受任何进一步的手术。患者开始口服秋水仙碱，并于1周后随访。

在她一周的随访中，病人继续有恶化的咳嗽和重复的TTE显示稳定的中度心包积液没有填塞生理学。再次与患者讨论心包穿刺，但患者再次拒绝。然后开始逐渐减少剂量的口服甲基强的松龙。患者在一周后再次接受TTE随访，显示心包积液几乎完全消退(图1C)。她的体位性呼吸困难、疲劳和运动耐力下降的症状也得到了缓解。三个月后再次超声心动图显示积液没有复发。

讨论

如上所述，房颤的发生率预计将在未来十年增加。随着人口的老龄化，这些患者中有相当一部分会存在预防CVA的抗凝禁忌症。因此，在这一人群中预防CVA的非药物治疗将继续变得更加普遍。目前，对于那些不适合抗凝治疗的患者，人们对使用LARIAT缝合器经皮心外膜LAA缝合非常感兴趣。

在接受该手术的患者中，术后心包积液较为常见，发生率在10% - 44%之间[11,12]。在一项研究中，25%的心包积液归因于LAA穿孔和撕裂，25%归因于心包通路(右心室穿孔或心包通路期间的其他出血)，50%没有可归因的原因[11]。LAA或右心室穿孔的确切治疗方法是心包腔引流，这通常不是问题，因为手术后仍有心包腔引流。几乎不知道50%的病例没有可归因的积液。

在我们的病人中，由于她的心包排水输出是最小的，她不太可能有Laa穿孔或撕裂或RV穿孔。当她用PE表示时，在初始程序后大约72小时获得重复TTE，并且没有显示出心包积液的任何证据。积液的后期呈现有效地排除了机械损伤作为积分的病因。

我们的患者术后出现的心包积液可能是炎症介导的，与心包切开术后综合征(PPS)的手术患者相似。约88%的PPS患者出现心包积液。心包积液的通常诊断是在手术后3-4周[13]，这与我们的病人相似，我们在手术后3周发现有心包积液。我们的病人用秋水仙碱治疗，积液没有改善。然后开始使用类固醇，这解决了她的积液和她的症状。在PPS和心包积液患者中，服用秋水仙碱和抗炎药物(非甾体抗炎药或类固醇)的不良结局风险较低，进一步手术(如心包穿刺)[13]的发生率也较低。

秋水仙碱已被证明可以降低PPS患者心包积液的发生率。患者术后接受秋水仙碱治疗出院;然而，在住院进行PE和随后的EP门诊随访后，她不再服用秋水仙碱。这可能解释了为什么我们的患者在诊断为PE时的TTE上没有心包积液，但后来出现了积液，并在手术三周后再次TTE上看到。此外，一旦我们的患者开始抗凝治疗，由于最近对该区域进行了固定治疗，她有可能在心包间隙有少量出血。血液已被证明是心包腔内炎症的有效诱因，这也可能是她心包积液的原因之一。

我们提出，50％的不可原谅的心包湿共酶看到使用外耳癌进行LAA闭合的患者，其可以是次要的，具有与PPS相似的病理生理学的心包炎症。其他假设是Laa本身的连接可以是心包炎症的来源，因为这种组织模具并随着时间的推移而被吸收。有时，医生在这种患者人群中使用类固醇，这令人关切的出血风险。我们的患者与PPS患者的患者同样对待，具有类固醇，分辨出她的心包积液。在用Lariat装置接受Laa闭合的患者中，类固醇可能具有治疗心包的缺点作用，特别是当保守管理是优选的时。需要进行进一步的研究以评估血清序列在预防后术后的内皮瘙痒术后的作用，并评估类固醇在非创伤（即LAA或RV穿孔）后术后心包的作用。

作者的贡献

沙阿博士和马多克斯博士对手稿的贡献是相同的。两位作者都对案例和数据非常熟悉，已经彻底阅读了手稿，对内容负责，并批准了提交的手稿。

参考文献

1. 经皮左心耳闭合术:手术技巧和结果。JACC心血管间期7:1205-1220。[参考。］
2. Colilla S，Crow A，Petkun W，Singer de，Simon T等人。（2013）美国成年人人口中心房颤动的当前和未来发病率及患病率估计。AM J Cardiol 112：1142-1147。[参考。］
3. Wolf PA(2014)对房颤作为缺血性卒中原因的认识。中风45:e19-e21。[参考。］
4. Bartus K, Han FT, Bednarek J, Myc J, Kapelak B, et al. (2013) LARIAT设备经皮左心房附件缝合结扎术在房颤患者中的初步临床经验。J Am Coll Cardiol 62: 108-118。[参考。］
5. 2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南:执行摘要:美国心脏病学会/美国心脏协会实践指南工作组和心律学会的一份报告。德赢vwin首页网址发行量130:2071 - 2104。[参考。］
6. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI (2007) meta分析:抗血栓治疗预防非瓣膜性心房颤动患者中风。实习医生146:857-867。[参考。］
7. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J，等(2009)达比加群与华法林在房颤患者中的作用。中国医学杂志361:1139-1151。[参考。］
8. Patel Mr，Mahaffey Kw，Garg J，Pan G，Singer de等。（2011）Rivaroxaban与Warfarin在非衰弱性心房颤动。n Engl J Med 365：883-891。[参考。］
9. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM，等(2011)阿哌沙班与华法林在房颤患者中的比较。N Engl J Med 365: 981-992。[参考。］
10. Blackshear JL，Odell Ja（1996）附上缺失，减少心房颤动心脏手术患者中风的缺失。Ann Thorac Surg：755-759。[参考。］
11. Price MJ, Gibson DN, Yakubov SJ, Schultz JC, Di bias L，等(2014)经皮左心耳缝合结扎的早期安全性和有效性:来自美国的结果:经导管LAA结扎联盟。J Am Coll Cardiol 64: 565-572。[参考。］
12. Miller MA, Gangireddy SR, Doshi SK, Aryana A, Koruth JS, et al.(2014)心外膜缝合器经皮左心耳封堵术急性和长期安全性和有效性的多中心研究。心律11:1853-1859。[参考。］
13. Alraies MC，Al Jaroudi W，Shabrang C，Yarmohammadi H，Klein Al，等。（2014）心脏手术后心包癌后患者不良事件相关的临床特征。AM J Cardiol 114：1426-1430。[参考。］
14. Imazio M, Brucato A, Rovere ME, Gandino A, Cemin R, et al.(2011)秋水星可预防术后早期心包和胸腔积液。Am Heart J 162: 527-532。[参考。］

在这里下载临时PDF

条信息

文章类型:病例报告

引用:经皮心外膜封堵左心耳后类固醇反应性心包积液。听力健康1 (2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2379-769X.106

版权:©2015 Shah RR。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版历史：

收到日期:09年6月,2015年

接受日期:2015年6月19日,

发表日期:2015年6月22日