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研究文章
肥胖对剖宫产手术时间和出血量的影响

Jared T Roeckner＊Luis Sanchez-RamosAndrew M Kaunitz

杰克逊维尔妇产科，母胎医学部，佛罗里达大学医学院，杰克逊维尔，佛罗里达，美国

*通讯作者:Jared T Roeckner，美国佛罗里达州，杰克逊维尔，佛罗里达大学医学院妇产科，母胎医学部，美国佛罗里达州，杰克逊维尔，佛罗里达大学医学院，母胎医学部，美国佛罗里达州，杰克逊维尔，佛罗里达，佛罗里达，电话:904-244-3408;电子邮件:jared.roeckner@jax.ufl.edu


摘要

摘要目的:目的:验证产妇体重指数(BMI)增加与手术和麻醉时间延长、出血量增加和APGAR评分降低相关的假设。

方法:对2014-2016年某教学机构1718名剖宫产孕妇进行回顾性队列研究，将患者分为BMI <30kg/cm 4类2， 30-39.9, 40-49.9，≥50。主要结果包括手术时间(全部、切口至分娩、子宫至分娩、缝合)和脊髓麻醉时间。次要结果包括出血量、APGAR评分、住院时间和子宫切口类型。采用方差分析或Kruskal-Wallis和Wilcoxon检验比较结果。

结果:BMI增加与手术和脊髓麻醉时间显著延长相关。中位总手术时间和四分位间隔(分钟)增加如下:四种BMI类型分别为90(80-109)、100(84-116)、110(94.5-128)、126 (112-146)(p<0.001)。BMI 30-39.9、40-49.9和≥50时，切口至分娩时间分别增加2、4、4分钟(p<0.001)。平均失血量分别增加51 ml (BMI 30 ~ 39.9)、129 ml (BMI 40 ~ 49.9)和219 ml (BMI≥50)。经子宫切口明显增加，BMI较高。APGAR评分与产妇输血相似。

结论:BMI的增加与手术和麻醉时间的延长、出血量的增加和子宫切口的增加有关。

关键字

肥胖;剖腹产;手术时间;失血


介绍

肥胖影响了三分之一的女性，并给分娩管理带来了挑战。肥胖按体重指数(BMI)分为:I类(30-34.9)、II类(35-39.9)、III类(>40)，是胎儿巨大儿、妊娠期糖尿病、高血压、子痫前期、妊娠期高血压、剖宫产的危险因素[1-5]。肥胖对胎儿体重和胎位的估计、神经轴向麻醉的放置、引产的成功以及剖宫产的完成都有影响[6-8]。产后创面破裂、创面感染、静脉血栓栓塞、孕产妇死亡在肥胖患者中更为常见[9-12]。

多项研究表明，手术次数随着BMI的增加而增加[9-15]。Girsen等人的[14]研究显示，在一项包括21372名女性(46.5%肥胖和14%病态肥胖)的研究中，切口至分娩间隔增加了3分钟。Conner等人[13]的一项较小的研究表明，从皮肤切开到婴儿分娩的时间增加与肥胖的增加有关。本研究发现BMI >50组最长手术时间与剂量反应关系。这些研究没有评估闭合时间和神经轴麻醉时间。

我们试图研究产妇BMI与(1)手术次数(总次数、切口至分娩、闭合)之间的关系;(2)脊髓麻醉给药时间;(三)术中失血量;(4)低APGAR评分(5分钟<7)的发生率;(5)子宫切口类型。

材料和方法

我们进行了一项回顾性队列研究，研究对象为2014年至2016年24个月期间在一所城市高等教育机构连续剖腹产的所有产妇。该工厂每年执行约3000次交货。产科和麻醉服务由住院医生和主治医生联合提供。机构审查委员会在研究开始前批准。纳入标准包括在研究期间通过剖宫产进行单胎妊娠的妇女，而不考虑孕龄、指征、以前剖宫产史或剖宫产前分娩。排除标准包括与多种妊娠妇女(88)或剖腹产子宫切除术(8)的案件,或失踪BMI(9),计算出使用电力(0.8)和1型出错率为0.05,大约有150名患者需要的图表回顾了10分钟的手术时间增加。

通过结合图表审查和电子查询电子病历中的离散数据点，从电子病历中提取人口统计信息。所获得的资料包括产妇年龄、孕龄、既往剖宫产史、剖宫产指征(归类为胎儿追踪不可靠、难产或其他)、首次或再次剖宫产、住院时间、手术时输卵管结扎完成情况、手术的紧急性质和麻醉类型。入院时计算BMI，分为四类。BMI <30为参照组，将肥胖女性分为BMI 30-39.9、40- 49.9、≥50三个对照组。

主要结果为手术时间(1)总手术时间(从房间进入到房间出口的时间)，(2)皮肤切口至分娩间隔时间，(3)子宫切口至分娩间隔时间，(4)闭合时间(从分娩婴儿到闭合皮肤的时间间隔)，(5)脊髓麻醉时间(从麻醉超时到皮肤切开的时间间隔)。这些时间通常由手术室护士记录在病历上。

次要结果包括手术报告中显示的失血量(估计失血量或定量失血量)、失血量>1500 ml、产妇输血、子宫切口类型(定义为低横切、经典、其他)、住院时间以及5分钟时APGAR评分<7。

采用单因素方差分析对连续变量和卡方检验对分类变量进行基线特征比较。连续变量使用直方图和夏皮罗-威尔克拟合优度检验正态分布。组间正态分布变量比较采用单因素方差分析和Tukey事后分析。使用Kruskal-Wallis和Wilcoxon比较的非参数检验用于非正态分布的数据。双变量分析用于识别潜在的混杂变量。采用多元线性回归模型检验总时间、切口至分娩间隔时间、脊柱麻醉时间与BMI之间的独立关系，同时控制急诊剖宫产、重复剖宫产和全身麻醉等混杂因素。为了减少模型中变量的数量，采用了后退一步的分析方法。所有统计分析均使用JMP Pro 13.0 (Cary, NC)完成。p<0.05为显著差异。

结果

在研究期间，1718名女性符合纳入标准(图1)。大多数研究女性为肥胖(68.4%，1175)，而31.6%(543)的BMI <30。在对肥胖女性进行分类时，42.4%(729)的BMI为30-39.9,20.0%(344)的BMI为40-49.9,5.9%(102)的BMI≥50。

队列的基线特征见表1。各组在年龄、有无剖宫产史、重复剖宫产和急诊剖宫产发生率方面相似。BMI增加与难产剖宫产率增高相关(p<0.002)。输卵管绝育、全身麻醉和孕龄也因BMI队列而异。

图1:参与者选择过程流程图。

BMI < 30 (n = 543) 30 - 39.9 (n = 729) 40.0 - -49.9 (n = 344) ≥50 (n = 102) p值
年龄 27.7±5.8 28.4±5.9 28.5±6.0 27.8±4.9 0．17
遗传算法在交付 37.8±3.3 38.4±3.0 38.2±2.8 38.3±2.6 0．03一个
指示为剖腹产 劳动难产 14.6% (79) 18.7% (136) 23.3% (80) 29.4% (30) 0．002
NRFT 24.0% (130) 21.1% (154) 17.4% (60) 16.7% (17) 0．002
重复剖腹产 47.4% (257) 44.8% (391) 50.9% (175) 49.0% (50) ０．１８
紧急剖腹产 10.1% (55) 8.6% (63) 14.7% (21) 3.9% (4) 0．07
输卵管结扎手术 15.1% (82) 19.8% (144) 22.7% (78) 21.6% (22) 0．03
全身麻醉 8.8% (38/432) 5.4% (32/590) 4.4% (12/276) 5.2% (4/77) 0．002
表格中的数据% (number)
BMI:体重指数(kg/m2);GA:胎龄;NRFT:不可靠的胎儿追踪
与BMI<30相比，p<0.05被认为是显著的
一个只有BMI <30才有意义

表1:每个BMI队列中的女性基线特征。

随着BMI的增加，手术总时间显著延长。非肥胖女性总中位手术时间最短，为95分钟，四分位间范围80-109。BMI组中位时间增加:100分钟(84 - 116),110(-128 - 94.5),126(112 - 146)体重指数30 - 39.9,40 - 49.9,分别和≥50(图2)。类似的趋势指出incision-to-delivery时间和关闭时间(表2)。incision-todelivery间隔,增加了2,4,BMI和4分钟30 - 39.9,40 - 49.9,体重指数≥50岁(p < 0.001,分别除了BMI与手术时间之间的剂量反应外，脊柱麻醉需要的时间也随着BMI的增加而显著增加(表2，图4)。在控制了包括紧急剖腹产、重复剖腹产、用多元线性回归模型验证了全身麻醉的有效性。在该模型中，紧急剖宫产、不确定胎儿追踪的剖宫产、重复剖宫产和额外的输卵管绝育手术改变了总手术时间。去除这些患者的亚群并没有显著改变结果。

失血量随BMI的增加而显著增加。BMI <30的平均失血量为630±15 ml，随着BMI的增加呈进行性增加:BMI 30-39.9的平均失血量增加51±13 ml, BMI 40-49.9的平均失血量增加129±19 ml, BMI≥50的平均失血量增加219±35 ml (p<0.001)。出血量大于1500ml也随着BMI的增加而增加(p=0.03)。虽然按BMI分类失血量增加，但产妇输血率在各分类中相似。BMI≥50的患者中采用子宫低横切口的比例显著降低(BMI <30的患者中51.0% vs. 88.4%;p < 0.001)。平均住院时间随BMI的增加而增加。两组间APGAR评分没有差异。

图2:用BMI计算总手术时间的盒状图。图中显示BMI队列的总手术时间(BMI，体重指数kg/m)2)．箱线图显示了以分钟为单位的中值时间。框表示25-75的四分位数，而条形则表示最小值和最大值。

图3:按BMI计算切口至分娩间隔的盒状图。图表描述了BMI队列(BMI，身体质量指数kg/m)的切口至分娩间隔2)．箱线图显示了以分钟为单位的中值时间。框表示25-75的四分位数，而条形则表示最小值和最大值。

图4:用BMI计算脊髓麻醉时间的箱形图。图中显示BMI队列的脊髓麻醉时间(BMI，体重指数kg/m)2)．测量从麻醉暂停到皮肤切开的时间(分钟)。箱线图显示了以分钟为单位的中值时间。框表示25-75的四分位数，而条形则表示最小值和最大值。

BMI < 30 30 - 39.9 40.0 - -49.9 ≥50 p值
总手术时间 95年(80 - 109)(n = 472) 100 (84 - 116) * (n = 643) 110 (94.5 -128) * (n = 293) 126 (112 46)* (n=74) < 0.001
Incision-to-delivery间隔 8 (42) (n = 530) 10 (5 - 16.75) * (n = 712) 7 - 17(12日)* (n = 339) 12 (8-20) * (n = 101) < 0.001
子宫incision-to-delivery间隔 1 (1 - 2) (n = 535) 2 (1 - 3) (n = 723) 2 (1 - 3) * (n = 340) 2 (1 - 3) * (n = 102) 0．002
脊髓麻醉时间 25(22日)(n = 191) 269 (23-32) * (n = 205) 30 (24.25 - -34.75) * (n = 68) 34 (30 - 40) * (n = 13) < 0.02
结束营业的时间 34 (25-42) (n = 453) 35 (26-43) (n = 640) 38 (30 - 49) * (n = 286) 44 (31-54) * (n = 89) < 0.001
滞留时间 3 (2 - 3) (n = 540) 3 (2 - 4) * (n = 728) 3 (2 - 4) * (n = 342) 3 (2 - 4) * (n = 102) < 0.003
电子提单 630±15 (n=538) 681±13* (n=723) 759±19* (n=343) 849±35* (n=102) < 0.001
电子提单> 1500毫升 2.8% (15/538) 4.3% * (31/729) 5.3% * (18/343) 8.8% * (9/102) 0．03
母体输血 17.2% (93/541) 14.0% (102/728) 13.7% (47/342) 12.8% (13/102) ０．３３
LTCD 88.4% (480/543) 86.2% (627/727) 84.3% (290/344) 51.0% * (52/102) < 0.001
古典子宫切口 9.2% (50/543) 11.1% * (81/727) 14.2% * (49/344) 43.1% * (44/102) < 0.001
5分钟APGAR <7 4.3% (23/535) 3.9% (28/725) 3.2% (11/340) 1.0% (1/101) 0.41
BMI:体重指数(kg/m)2）;EBL:根据手术报告估计或定量失血量(ml);LTCD:低横断面剖宫产;手术总时间:从房间进入到房间离开的时间;数据为% (n/ n)、平均值±标准差或中位数(四分位范围);次在几分钟内
对非参数连续变量采用Wilcoxon检验，对类别变量采用χ 2检验
*表示与BMI<30队列相比，p<0.05

T能力2:按BMI分类的手术时间和其他结果

讨论

目前的研究表明，随着患者BMI的增加，总手术时间、切口至分娩间隔、闭合时间和脊髓麻醉时间均增加。中位手术时间分别增加5分钟(BMI 30 ~ 39.9)、15分钟(BMI 40 ~ 49.9)和31分钟(BMI≥50)。当控制包括紧急剖宫产、重复剖宫产和全身麻醉在内的混杂变量时，这种趋势仍然存在。虽然较长的手术时间是并发症的一个危险因素，但针对肥胖患者更好的准备和改进的手术策略显示了混合的结果[16,17]。

本研究进一步表明，脊柱麻醉时间随BMI的增加而增加。这是一个意料之中的发现，因为体重指数的增加使得识别地标性物体变得困难。Ross将剖宫产的肥胖患者随机分为脊髓单针(SS)或脊髓-硬膜外联合(CSE)，发现脊髓单针和硬膜外联合[6]一样快。作者使用了不同的时间指标，使时间与我们的研究很难进行比较。此外，超声辅助神经轴向麻醉的研究显示了不同的结果。

由于不可靠的胎儿追踪而剖宫产的比率随着BMI的增加而惊人地降低。这可能是由于在高BMI患者中进行体外胎儿监测的技术困难。我们的研究进一步表明，因分娩停止而剖宫产的比率增加，这一发现已在各种研究中得到证实。

与Fyfe等人的[19]一致，我们的研究显示，随着BMI的增加，剖宫产时产妇的失血量显著增加;然而，产妇输血量没有增加。与BMI<30相比，BMI 50+组平均失血量增加了219 ml, BMI≥50组平均总失血量仅为849 ml。两组之间的输血率相似可能是因为失血量没有达到引起输血的阈值。

5分钟时APGAR评分<7的婴儿数量在BMI队列中相似。这一观察在排除急诊剖宫产或全身麻醉患者的二次分析中持续存在，这些因素与较低的APGAR评分相关。这一发现与Anderson的研究结果具有可比性，Anderson的研究没有显示时间间隔与低婴儿APGAR评分或脐带血值之间的关系，单胎患者进行剖腹产[20]。相反，Conner发现随着BMI[21]的增加新生儿发病率也增加。

我们的数据显示，子宫低横切切口减少，经子宫切口增加，BMI从9.2% (BMI<30)增加到43.1% (BMI≥50)。这可能反映了垂直皮肤切口的需求增加和进入下子宫段的技术困难[22,23]。腹部垂直切口增加了并发症。例如，在一项BMI >50的女性研究中，Alanis等人[24]发现垂直皮肤切口患者的伤口并发症率为30%，出血量增加，住院时间延长。腹部垂直切口常伴有子宫入宫，这是剖宫产[25]后分娩试验的禁忌症。

本研究的潜在局限性包括研究设计的回顾性性质和队列基线特征的变异可能是混杂因素。虽然我们试图通过回归分析来控制联合创始人，但外科医生经验和麻醉师经验没有考虑在内。通常更有经验的医护人员照顾有挑战性的肥胖患者，这可能会导致时间估计偏差。因为在许多记录中移动时间输入错误，我们无法评估这个结果。CSE和硬膜外麻醉剂的编码是有问题的，因为在剖宫产时缺乏对既存分娩硬膜外麻醉和硬膜外麻醉的区分。因此，我们的分析仅限于接受脊髓麻醉的患者。另一个限制是不能确定皮肤切口方式，脐带pH值或NICU入院。

本研究的优点包括:(1)样本量大;(2)有足够的能力查看不同BMI类别的手术时间;(3)用回归分析对可能的合伙人进行调整;(4)二次分析剔除急诊、全身麻醉或胎儿追踪不可靠的病例，以尽量减少此类病例对初次分析结论的偏差;(5)我们试图通过切除剖宫产子宫切除术的患者来解释罕见的手术并发症

结论

综上所述，BMI的增加与手术总时间的增加、切口至分娩间隔的增加、闭合时间的增加、脊柱麻醉时间的增加、经子宫切口发生率的增加以及出血量的增加有关。随着肥胖患病率继续增加，这些观察结果将有助于我们为肥胖患者提供产科护理。

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条信息

Aritcle类型:研究文章

引用:Roeckner JT, Sanchez-Ramos L, Kaunitz A(2017)肥胖对剖宫产手术时间和出血量的影响。妇科妇女健康研究1(1):http://dx.doi.org/10.16966/2689-3096.105

版权:©2017 Roeckner JT，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

  • 收到日期:2016年10月24日

  • 接受日期:2017年11月13日

  • 发表日期:2017年11月20日