图1:ESD过程中的粘膜撕开
一个．病灶位于胃窦大曲度侧。
B．靛蓝胭脂红染色。
C．用APC标记病变。
D．沿着标记的预切割粘膜。
E．病灶切除，创面见瘢痕。
F．粘膜撕脱及腔形成。
G．用内夹封闭腔体。
H．病变标本。
全文
熊Y张X.陈问胡HLinghu E＊
中国北京，解放军总医院消化内科*通讯作者：中国人民解放军总医院消化内科，北京100853,E-mail: linghuenqiang@vip.sina.com
目前，内镜下黏膜下剥离(ESD)已广泛应用于胃肠道早期癌或癌前病变。随着内镜技术的发展，术中技术的进步和手术时间的缩短。但仍存在一些难以预料的并发症，如ESD手术中黏膜下注射引起胃黏膜撕脱。我们将在这篇文章中报道一个案例。
一名69岁的男子，腹胀抱怨和疼痛一年半的抱怨，被我们的医院录取。上内窥镜检查显示在胃窦的较大曲率下1.2×1.2cm的扁平病变。它是一种IIA + IIC形式病变[1]。在病变的表面上可以看到粘膜糜烂和抑郁区域。组织病理学检查揭示了一种高级初始肿瘤病变。然后进行ESD [2]（图1）。该程序通常如下。喷洒靛蓝胭脂红，以定义病变的形式和范围。氩血浆凝血（APC）用于标记病变边缘。之后，将混合物液体（1ml Indigo Carmine和100ml甘氨酸）注入粘膜组织中。 However, when performed submucosal injection at the anal side of the lesion, we found it with great resistance and without doubt the mucosal didn’t lift well. So we repeated injecting with more power, trying to lift the mucosal up. While it failed, and we found that the gastric mucosal avulsed. We had to immediately changed injection site, the mucosal lift sign of other areas were well. Then we pre-cut the mucosa along the marker by Dual knife (KD-650L; Olympus) and dissected the lesion from oral side to anal side gradually. The anal side submucosal tissue adhered to the muscluaris propria firmly and was difficult to be dissected. So a snare (ASM-1; Cook) was used to resect the lesion and a white scar was seen. The anal side of the wound, where the mucosa avulsed when performing submucosal injection, formed a cavity. Several endo-clips (Resolution, M00522610; Boston Scientific) were used to occlude the cavity. High-grade intraepithelial neoplasia was confirmed by the final pathologic examination and the lesion margin and base was both negative.
由于其微创性、疗效显著，近年来发展迅速，广泛应用于胃肠道早期或癌前病变的治疗。ESD的程序包括确定边缘、标记、粘膜下注射、粘膜周切口和粘膜下剥离。我们都知道，为了实现ESD的安全性，需要通过注射提升液来扩大粘膜下空间，在粘膜和肌壁之间形成一个安全的剥离平面。此外，黏膜下注射时的黏膜抬升征可以用来评价黏膜下组织的粘连程度，并预先判断是否能实现整块根治性切除。因此，粘膜下注射是ESD的重要组成部分。
在粘膜注射期间的粘膜撕裂并发症是罕见的，并且在食管中报告了少数病例，其中粘膜组织相对松弛，而直到现在，胃肠中没有报道，特别是在粘膜组织中pyknotic。我们在几千名患者中成功地进行了ESD，因为我们在2006年开始在消化内窥镜检查中心开发ESD程序。在ESD程序中的粘膜液注射期间没有发现胃粘膜撕裂，直到这种情况。
至于导致胃粘膜撕脱的原因，可能有以下几点。首先，粘膜下注射时粘膜抬升不明显。组织病理学检查为高级别上皮内瘤变病变，属于癌前病变，可以排除恶性肿瘤浸润引起的粘连。主要原因可能是ESD前多块活检，容易造成粘膜及粘膜下组织瘢痕和粘连，使粘膜下注射更加困难，且ESD时观察到白色瘢痕可以证实。其次，在进行粘膜下注射时，针尖通常指向病变的肛门侧。由于黏膜下粘连，黏膜抬升征差，推混合液压力需增加。压力越高，混合液越容易迅速扩散到肛侧，绕过无法很好提起的粘膜下粘连，在高液体压力和流速下立即撕脱肛侧胃粘膜。第三，个体差异对黏膜撕脱也有重要影响。在我们消化内镜中心的几千例ESD病例中，有部分患者出现了粘膜下粘连，但没有出现撕脱，因为没有长期摄入糖皮质激素的历史，这会使粘连周围的粘膜下组织变得更松，如本文报道的病例。
当胃粘膜发生撕脱时，我们最好继续ESD并将病变切除作为手术步骤。然后我们应该确认撕脱并使用内夹封闭粘膜下腔(Resolution, Boston Scientific)。否则，腔体肯定会暴露在酸性条件下，术后可能会出血。
- Hang Yh，Zhou Ly，Lin SR等。（2004）胃坑与放大内窥镜检查的形态分类及临床病理意义[J]。中国内窥镜检查杂志3：14-16。
- 蔡S，中义，周P，徐吉，姚L（2014）重新评估结直肠癌内镜切除程序的适应症和结果：综述。Gastroenterol rep 2：27-36。[Ref。］
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aritcle类型：病例报告
引文：熊勇，张旭，陈强，胡慧，领虎娥(2016)内镜下黏膜剥离术中胃粘膜撕脱。J胃失调2 (1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.112
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