摘要

作品简介:憩室疾病影响60%以上的70岁以上成年人。憩室炎的终生患病率为4%-25%，其中20%会出现严重并发症，1%需要急诊手术。我们回顾了腹腔镜灌洗引流治疗复杂急性憩室炎的相关文献年龄（法学博士）。

讨论:哈特曼手术(Hartmann Procedure, HP)被认为是目前治疗复杂性憩室炎的金标准;它与高死亡率和发病率有关。据报道LLD可改善预后。此外，它可以作为一个确定的程序或桥梁，并允许后择期乙状结肠切除术。关于此问题，只有一项前瞻性随机试验(DILALA试验)的初步报告未能证明LLD与HP之间的发病率和死亡率降低。

结论:更长的跟进和其他试验的结果将是必要的，以得出足够的结论。

关键词

复杂的憩室炎;腹腔镜灌洗;哈特曼的程序

缩写

HP：哈特曼手术；LHP：腹腔镜哈特曼手术；LLD：腹腔镜灌洗和引流

介绍

本文回顾了目前关于复杂性乙状结肠憩室炎的治疗的文献:腹腔镜灌洗引流术(LLD)与哈特曼手术(HP)，目的是找出每种手术的优缺点。

背景

憩室病是一种常见病，在西方国家，超过60%的70岁以上的成年人患有憩室病[1-3]。憩室病被称为工业革命的疾病，因为在1900年之前没有证据或病理报告的实体[4]。在19世纪晚期，辊磨小麦的工艺被引入，它包括去除小麦中三分之二的纤维含量。与此同时，憩室疾病在20世纪初被观察到[4]。众所周知，低纤维饮食会导致憩室疾病[4-8]。大多数患者仍无症状，但急性憩室炎是常见的并发症。憩室炎是由憩室[5]穿孔引起的结肠炎症。憩室病患者中憩室炎的终生患病率为4%-25%，有人认为这一差异可能与饮食变化、肥胖率上升和人口老龄化有关[9-11]。

憩室炎患者中15-20%会出现严重的并发症，如脓肿、瘘管、梗阻或[12]穿孔。约1%需要紧急手术干预。

最常用的复杂憩室炎的分级系统是Hinchey分类（表1）[9,14]。憩室炎的管理取决于疾病的严重程度和程度。患有局部脓肿Hinchey级I和II的患者是经皮排水的候选者。大多数腹膜炎患者（Hinchey III-IV），具有危及生命的病症，需要出现的外科手术管理，但这些情况的理想外科手术仍然存在争议[1,2,10,11,15-18]．

讨论

在过去的15-20年里，穿孔憩室炎的治疗发生了巨大的变化，从最初描述的用于治疗结直肠癌、后来用于治疗复杂憩室炎的Hartmann方法[5,18,19]，到被称为“损害控制手术”的不那么激进的方法[8,11,20,21]。

Hartmann手术具有较高的手术相关死亡率和发病率。此外，大量患者从未接受过肠转运恢复（30-84%）[1,2,5,8,11,16-18,21-31].经皮穿刺引流和LLD可以推迟一些患者的紧急手术切除。这两种方法都可以减轻腹膜炎症，并允许随后选择性乙状结肠切除和一期吻合术，从而降低发病率和死亡率[20].对于Hinchey III期和IV期憩室炎[10,20,32]，有人建议将LLD和引流术作为Hartmann手术的替代方法[10,20,32]。1996年，O'Sullivan及其同事（爱尔兰）[33]描述了这种治疗急性非传染性腹膜炎的方法。它涉及大量冲洗腹膜腔和放置引流管[11,17]，无结肠切除术，也无结肠造口术[1]。

表1：Hinchey分类

目前，LLD在欧洲内窥镜外科医生的协会提出的准则中接受了[29]以及德赢vwin首页网址荷兰人的穿孔憩室疾病[11]然而，仍然没有在美国冒号协会和直肠外科医生（ASCRS）。

这种手术被认为是一种损伤控制手术，与HP相比，这种手术减少了手术时间，减少了出血量，在一些研究中，还减少了术后并发症。然而，迄今为止，还没有前瞻性随机对照试验提供足够水平的证据，以作为临床决定的基础。此外，使问题更加复杂的是，目前尚不清楚LLD患者的命运如何……(他们是否需要以后择期乙状结肠切除术或仅进行观察?)我们将回顾与这一问题最相关的研究。值得注意的是，这些研究的异质性(包括选择标准)以及每个研究的回顾性性质所固有的偏倚。表2总结了回顾的试验结果。

Faranda等。[34]报告他们对LLD的患者的一般性腹膜炎患者的经验，其中包括16例Hinchey阶段III疾病和2例Hinchey阶段IV患者，成功结果[35]。该程序涉及将生物纤维蛋白胶涂在发炎区（18例），缝合修复4例，6例难点。不需要转化为剖腹产，没有死亡率，平均医院住宿是8天。十五名患者在第一次手术干预后，在3至4个月的间隔下进行后续供电腹腔镜乙状样物切除[31]。这项研究与Swank等人略显尖锐。[16]结果。他们观察到5％的死亡率和32％的发病率。在13％的患者中发生了腹部肠脓肿后，需要出现紧急手术。它们仅包括肝阶段II和III疾病的患者[16]。

Liang等人[17]对88名连续患者进行了LLD与腹腔镜哈特曼手术（LHP）的前瞻性比较；不幸的是，他们没有提供LLD（n=47）或LHP（n=41）的选择标准。他们发现手术时间（100对182分钟）、失血量（35对210毫升）和转化率在统计学上显著减少（2.1 vs.14.6%）在LLD队列中。他们同时报告发病率和死亡率；在4.3%和12.5%（LHP组仅1例死亡）时，具有统计学意义。在长期随访（未指定时间）中，44%的LLD患者接受了后路选择性乙状结肠切除术，其余患者的预后良好[17].在LHP中，72%的患者接受了腹腔镜结肠造口术。本研究的读者还必须记住，III级憩室炎的LHP是一个复杂的过程，需要有经验的腹腔镜外科医生才能完成。

Karoui等人[24]回顾性比较了在Hinchey III型憩室炎治疗中LLD与剖腹手术以及一期吻合术与功能不全的回肠造口术（n=35对24）。LLD组无需中转开腹手术。在一期吻合术的剖腹手术中，患者无需结肠造口[23]两组均无术后死亡率。与一期切除吻合术伴回肠造口术的患者相比，后一组的术后发病率更高（42%）.在这项研究中，26.5%成功接受LLD治疗的患者没有进行进一步的选择性乙状结肠切除术，只有一名患者因复发性憩室炎（平均随访21个月）在第一次事件发生后3周再次入院。除一名患者外，其余25名患者均行选择性腹腔镜乙状结肠切除术[24]。

有趣的是，Karoui等人[24]比较了接受LLD和后来腹腔镜切除术（n=25）的患者与接受回肠造口术切除和随后回肠造口闭合术（n=24）的患者的结果两组均未发现死亡率。发病率分别为24%和50%。虽然这没有达到统计学意义，但这可能是由于样本量小。前一组住院时间明显缩短（分别为14天和23.5天）[24]。

Taylor等人的[18]报告了14例憩室炎患者的回顾性病例(2级;十三级;2级IV)最初用LLD进行管理。11例患者在没有进一步干预的情况下出院。3例剩余患者(2例Hinchey IV;1 Hinchey III)需要再次手术。其中8例患者接受选择性乙状结肠切除术而不需要造口，其中7例采用腹腔镜[18]。尽管其他作者[34]报道了不完全性腹膜炎中LLD的成功结局，Taylor等人[18]报道了这些患者的不良结局。

表2：试验总结
¹LLD的成功定义为脓毒症得到控制，住院期间不需要进一步干预。
²回顾性研究
^3.前瞻性研究。只有案例系列，无比较与Hartmann程序
⁴腹腔镜哈特曼过程
⁵NA：数据无法使用或未回忆
在统计上显着的粗体结果

Gentile等人[36]进行了一项回顾性队列研究，包括30名年龄>60岁的II/III级憩室炎患者。14名患者接受LLD治疗，16名患者接受HP开放治疗。他们的分析支持LLD在以下方面的疗效：总手术时间、术后早期ICU恢复、肠功能恢复和住院时间住院时间（与HP相比）。两组术后发病率无差异。尽管LLD和HP的短期死亡率分别为7%和25%，12个月的死亡率分别为31%和7%，但未达到统计学意义。这可能是由于样本量小[33].只有62.5%的哈特曼手术[36]。

Myers等人前瞻性地回顾了92例因Hinchey II和III型憩室炎接受LLD治疗的病例。他们报告发病率为11%，死亡率为3%。在本报告中，Myers等人[37]排除了IV级憩室炎患者，对他们进行HP治疗。他们的研究提到了病人的管理途径,我们同意,第四级憩室炎将接受惠普最初,与品位II或III憩室炎与腹腔镜灌洗和排水管理在医院严格跟进并在他未能改善导致惠普。

Rossi等人回顾性分析了他们从前瞻性数据库中收集的数据，其中包括46例因Hinchey III型憩室炎接受LLD治疗的患者。在本研究中，46例被选择进行LLD的患者中44例实际上进行了LLD(2例转化)。44例接受LLD治疗的患者中有5例未能通过手术充分控制脓毒症，需要进一步[38]干预。

Cirocchi等人[39]进行了一项系统综述，他们认为前瞻性随机对照试验的结果对于确定LLD的作用是必要的。然而，他们认为LLD可以作为1)确定的手术或2)作为择期乙状结肠切除术的“桥”。LLD(他们定义为因复发性憩室炎或憩室疾病并发症未接受手术治疗的存活患者)的成功率为24.3%。他们报告术后30天的死亡率为4.8% (HP死亡率为19%)[39]。

这些研究的结果一般有利于治疗合并LLD的复杂性憩室炎患者，因为其发病率和死亡率低。然而，由于他们的研究设计，他们提供的证据等级并不支持基于证据的决定。在大多数关于这个主题的文章中存在一个重要的偏见，那就是没有揭示患者选择LLD或HP的过程。此外，它们的结果不可能在Meta分析中趋于一致，因为它们的方法过于异质，无法进行比较。

也就是说Feingold DL[40]在他的分析中包括多个较小的研究，并试图对8个回顾性和2个前瞻性病例系列进行累积分析。其中包括228名患者，85%的患者接受LLD治疗，累积死亡率为1%。尽管缺乏长期随访，但作者报告复发率较低。在该分析中，24%的患者接受LLD治疗ents有I级或II级憩室炎[40]。

各种持续的随机（女士们，Dilala，Scandiv和Lapland审判）希望更轻松地在这个问题上脱落。Dilala试验的初步结果（与Hinchey级憩室炎的开放HP比较LLD）未能证明发病率方面的统计学意义。它们的再次速率分别为13.2和17.1％（p = 0.634）。他们还发现30至90天的死亡率没有差异（7.7％对0％（p = 0.094），分别为7.7％vs.11.4％（p = 0.583））。作者确实在LLD患者中报告了经营时间（68与154分钟）的统计上显着降低（68 vs.154分钟）。由于持续的败血症，LLD不需要的重组治疗的患者。进行的分析基于短期跟进，以及造口逆转与LLD成功治疗的患者的发病率和死亡率的问题仍未解决[41]。

结论

大量关于LLD和LLD vs HP的回顾性研究报道，LLD似乎有利于II/III级憩室炎的治疗，可以减少手术时间，减少住院时间，在一些报道中还可以降低发病率。然而，由于这些试验的有限性，无法得出有效的结论。迄今为止报道的唯一一项前瞻性随机试验未能显示LLD和HP在发病率和死亡率方面的任何差异。此外，还有许多问题有待解决:LLD患者是否需要选择性手术干预或随访?结肠造口术和结肠造口逆转的并发症与LLD患者治疗的长期结果相比如何?随着越来越多的随机试验的开展，我们希望进一步了解哪种手术策略最有效。

参考文献

1. Alamili M，Gögenur I，Rosenberg J（2009）通过腹腔镜灌洗治疗急性复杂憩室炎。结肠直肠疾病52:1345-1349。[Ref。］
2. Tadlock MD, Karamanos E, Skiada D, Inaba K, Talving P, et al.(2013)急性憩室炎的急诊手术:哪个手术?一项全国外科手术质量改善计划研究。创伤急性护理外科74:1385-1391。［Ref。］
3. Ho VP, Nash GM, Milsom JW, Lee SW(2015)高风险复发和不良预后憩室炎患者的识别。创伤急性护理外科78:112-119。［Ref。］
4. 画家NS，Burkitt DP（1975）《结肠憩室病，一个20世纪的问题》，临床胃肠病学4:3-21[Ref。］
5. Moore FA，Catena F，Moore EE，Leppaniemi A，Peitzmann AB（2013）立场文件：穿孔乙状结肠憩室炎的治疗。世界急诊外科杂志8:55[Ref。］
6. Painter NS（1982）结肠憩室病。第一种西方疾病表明是由于膳食纤维缺乏引起的。S Afr Med J 61:1016-1020[Ref。］
7. Unlu C，Daniels L，Vrouenraets BC，Boermester MA（2012）《憩室病中高纤维饮食疗法的系统评价》，国际结直肠杂志27:419-427[Ref。］
8. Tan KK，Liu JZ，Shen SF，Sim R（2011）亚洲人群结肠憩室炎的急诊手术。国际结直肠杂志26:1045-1050[Ref。］
9. Bridoux V, Antor M, Schwarz L, Cahais J, Khalil H，等(2014)急性复杂憩室炎术后择期手术:仍是强制性的吗?World J Gastroenterol 20: 8166-8172。［Ref。］
10. Li D, Baxter NN, McLeod RS, Moineddin R, Wilton AS, et al.(2014)急性结肠憩室炎治疗实践模式的演变:基于人群的分析。结肠直肠57:1397-1405。［Ref。］
11. Collins D，Winter DC（2014）《憩室疾病中的腹腔镜手术：争议》。胃肠病学最佳实践研究临床28:175-182[Ref。］
12. Parks TG(1969)结肠憩室疾病的自然史。回顾性分析521例。医学杂志12:85-109。［Ref。］
13. Cirocchi R，Trastulli S，Desiderio J，Listorti C，Boselli C等。（2013）Hinchey III-IV期憩室炎的治疗：系统回顾和荟萃分析。国际结直肠杂志28:447-457[Ref。］
14. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL(2015)憩室炎的外科治疗趋势。安肠胃炎28:25-30。［Ref。］
15. Letarte F，Hallet J，Drolet S，CharlesGrégoireR，Bouchard A等人。（2013）医疗失败的憩室病症的腹腔镜应急手术：一个有价值的选择？回顾性比较队列研究的结果。分解结肠直肠56：1395-1402。［Ref。］
16. Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AG, Nienhuijs SW, Lange JF，等(2013)腹腔镜灌洗治疗穿孔憩室炎的早期经验。Br J Surg 100: 704-710。［Ref。］
17. Liang S S, Russek K, Franklin ME Jr(2012)腹腔镜下灌洗引流与腹腔镜下Hartmann手术治疗穿孔憩室炎合并广发性腹膜炎的损伤控制策略。外科Endosc 26: 2835-2842。［Ref。］
18. Taylor CJ，Layani L，Ghunn MA，White SI（2006）通过腹腔镜灌洗治疗穿孔性憩室炎。澳新银行外科杂志76:962-965[Ref。］
19. 《结肠憩室炎的外科治疗》。安苏格132:94-109[Ref。］
20. Psarras K, Symeonidis NG, Pavlidis ET, Micha A, Baltatzis ME, ET al.(2011)憩室疾病并发症的治疗现状。coloprocto15: S9-S12。［Ref。］
21. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM(2014) 21世纪憩室炎手术:系统综述。JAMA Surg 149: 292-302。［Ref。］
22. Constantinides VA, Heriot A, Remzi F, Darzi A, Senapati A，等(2007)憩室性腹膜炎的手术策略，原发性切除吻合与Hartmann手术之间的决策分析。安医生245:94-103。［Ref。］
23. Afshar S, Kurer MA(2012)腹腔镜腹腔灌洗术治疗乙状结肠憩室炎。结直肠疾病14:135-142。［Ref。］
24. Karoui M，Champault A，Pautrat K，Valleur P，Cherqui D，等。（2009）腹腔镜腹膜灌洗或一期吻合治疗Hinchey 3型复杂憩室炎：一项比较研究的结果。结肠直肠疾病52:609-615[Ref。］
25. 托里·卢比，芭芭斯，盖茨基我，MIGALY J，等人。（2013）腹腔镜与憩室炎紧急治疗的腹腔镜与开放式Hartmann程序：一种抗议匹配分析。分解结肠直肠56：72-82。［Ref。］
26. Sallinen VJ，Mentula PJ，Leppäniemi AK（2014）在选定的患者中，采用腔内空气对穿孔性憩室炎进行非手术治疗是安全有效的。直肠疾病57:875-881[Ref。］
27. Thornell A, Angenete E, Gonzales E, Heath J, Jess P，等(2011)急性憩室炎腹腔镜灌洗vs切除(DILALA)治疗:一项随机对照试验的研究方案。试验12:186。［Ref。］
28. Aydin HN，Tekkis PP，Remzi FH，Constantinides V，Fazio VW（2006）非修复性切除治疗憩室疾病的风险评估：克利夫兰临床憩室疾病倾向评分。结肠直肠疾病49:629-639[Ref。］
29. Salem L，Flum Dr（2004）初级吻合术或Hartmann对憩室腹膜炎的患者的程序？系统审查。DIS结肠直肠47：1953-1964。［Ref。］
30. Constantinides VA，Tekkis PP，Athanasiou T，Aziz O，Purkayasha S，等。（2006）急性结肠憩室炎非选择性手术中的一期吻合术与Hartmann手术：一项系统性回顾。结肠直肠疾病49:966-981[Ref。］
31. Sauerland S，Agresta F，Bergamaschi R，Borzellino G，Budzynski A，et al.（2006）腹部急症腹腔镜检查：欧洲内镜外科协会基于evidece的指南。Surg Endosc 20:14-29。[德赢vwin首页网址Ref。］
32. Hupfeld L, Burcharth J, Pommergaard H-C, Rosenberg J(2014)急性结肠憩室炎合并化脓性腹膜炎的最佳治疗选择尚不确定。生物医学研究国际2014:380607。［Ref。］
33. O'Sullivan GC，Murphy D，O'Brien Mg，爱尔兰A（1996）腹腔镜管理由于穿孔结肠憩室引起的广义腹膜炎。AM J Surg 171：432-434。［Ref。］
34. Faranda C，Barrat C，Catheline JM，Champault GG（2000）乙状结肠憩室穿孔所致全身性腹膜炎的两阶段腹腔镜治疗：18例。外科腹腔镜经皮腔内技术10:135-138[Ref。］
35. Andersen JC, Bundgaard L, Elbrond H, Laurberg S, Walker LR，等(2012)丹麦国家憩室疾病治疗指南。德赢vwin首页网址Dan Med J 59: C4453。［Ref。］
36. Gentile V, Ferrarese A, Marola S, Surace A, Borello A et al.(2014)老年人穿孔憩室炎Hinchey II和III的围手术期和术后结果:Open Hartmann 's程序vs.腹腔镜灌洗引流。Int J Surg 12: S86-S89。［Ref。］
37. Myers E，Hurley M，O'Sullivan GC，Kavanagh D，Wilson I等。（2008）由于穿孔憩室炎，腹腔镜腹膜腹膜灌洗普遍腹膜炎。BR J Surg 95：97-101。［Ref。］
38. Rossi GL, Mentz R, Bertone S, Ojea Quintana G, Bilbao S, et al.(2014)腹腔镜腹腔灌洗术治疗Hinchey III型憩室炎是否有效?结肠直肠57:1384-1390。［Ref。］
39. cirrocchi R, Trastulli S, Vettoretto N, Milani D, Cavaliere D, et al.(2015)腹腔镜腹膜灌洗是憩室性腹膜炎的最终治疗还是选择性腹腔镜乙状结肠切除术的“桥梁”?:系统的回顾。医学(巴尔的摩)94:e334。［Ref。］
40. Feingold DL(2011)腹腔镜灌洗术治疗hinchey III级乙状结肠憩室炎。Semin结肠直肠外科22:173-179。［Ref。］
41. Angenete E，Thornell A，Burcharth J，Pommergaard HC，Skullman S等。（2014）腹腔镜灌洗治疗穿孔性憩室炎合并化脓性腹膜炎是可行和安全的：来自Dillaa的随机对照试验的第一个结果。Ann Surg[Ref。］

在此下载临时PDF

条信息

Aritcle类型:评论文章

引用：Carlos SHJ，Adrián MZ（2015）。腹腔镜灌洗和引流治疗复杂性憩室炎：文献回顾。胃疾病治疗杂志1（2）：doihttp://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.107

版权:©2015 Yacob M，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2015年9月9日

接受日期:2015年10月12日

发表日期:2015年10月16日