背景

卫生专业人员在应对性暴力幸存者方面发挥着关键作用。印度法律第164（A）节CrPC特别赋予卫生专业人员医疗法律责任，并为他们提供了系统实施的指南[1]。此外，与性暴力相关的最新法律，即“2012年保护儿童免受性犯罪”和“2013年强奸刑法修正案”规定了卫生专业人员的双重角色；针对性暴力幸存者的治疗和医疗法律[2-3]。这两项法律都强调，性暴力必须被视为一种医疗-法律紧急情况，必须向幸存者提供即时护理，无论医疗机构是政府德赢vwin首页网址机构还是私人机构。紧急医疗护理权存在于其他法规中，高等法院的命令也提到了这一点[4]。然而最近的法律变化使人们更加关注卫生系统，以实现这两个角色。法医法律角色包括法医检查、样本收集、历史记录以及向法医科学实验室发送证据。这一角色协助与起诉有关的调查机制。治疗作用包括提供医疗护理和心理社会支持。这一作用旨在减轻因性暴力和心理急救而造成的健康后果。尽管法医和治疗这两个角色都很重要，但印度卫生专业人员的反应仍然不理想[5]。

目前的Medico法律程序缺乏统一性，中世纪偏见对抗妇女，以及不科学的做法，作为幸存者对司法斗争的障碍[6]。医学学生使用的法医学科学教科书包括几个针对妇女的偏见，如“良好的女性不能被强奸”，“职业班女性不能被强奸，因为它们可以提供抵抗”而“大多数强奸病例是假”[7]。强奸法则的变化尚未纳入法医教科书。因此，法医学的教学继续强调，进行两种手指试验，以确定幸存者是否是性活性的性活性，记录为评估童贞的性能和测量的高度重量，以确定幸存者提供的抵抗程度防止攻击。还有关于存在伤害的重点。

来自医院的研究证据表明，对幸存者的法律医学检查是以机械方式进行的[8]。性暴力的历史往往不被重视;卫生专业人员不加思索地收集法医证据，例如，从所有幸存者身上例行收集肛门、口腔和阴道拭子，无论是否有任何这类暴力形式的历史。卫生专业人员不寻求有关性暴力情况的信息。没有认识到幸存者无法抗拒性暴力行为的原因:他们可能是害怕，可能是被下了药，或者可能只是处于一种恐惧的状态，以对强迫行为作出反应。除了性暴力的情况外，卫生专业人员也没有记录导致证据丢失的幸存者攻击后所进行的具体活动。如小便、漱口、洗澡、排便和月经等活动延误向医院报告会导致证据丢失。很明显，卫生专业人员没有能力理解医学证据[9]的局限性。在印度一家三级护理医院进行的一项研究发现，该医院配备了最先进的设施，但没有针对性暴力幸存者的治疗方案。卫生专业人员将后续护理和转介治疗事宜交由警方自行决定。 As a result, if the police perceived referral as important for their case they would take the survivor to the specified department, but if they did not find it important they would neglect the medical care. Therapeutic care did not figure in the first line of care for survivors of sexual violence even in this state of the art tertiary care hospital [10].

本论文介绍了为性暴力幸存者建立一个全面保健模式的相关经验。在此背景下，本文试图探讨系统性的医学法律回应是否在性暴力的法庭审判中发挥任何作用。这是通过对法院判决的分析来完成的。对法院判决的分析结果表明，警察、检察机关和司法机关继续赞同法医法律检查的不科学方面。本文从医学法律证据的角度分析了14项判决，并提出了定罪和无罪的因素。本文的结论是，如果必须为性暴力幸存者争取正义，所有系统都必须理解医学法律证据的范围和局限性。

建立应对性暴力的综合保健模式

如前所述，为了解决卫生部门在法医和治疗反应方面的差距，2008年，Anusandhan信托基金的一个研究中心与大孟买市政公司（MCGM）合作，建立了一个干预模式，以应对孟买3家市政医院的性暴力幸存者。该模式旨在将卫生专业人员的实践从纯粹的医学-法律证据视角转变为医学-法律护理视角。性暴力幸存者综合保健模式的要素是从科学、医学、伦理和法律的角度演变而来的。

该模型由以下几个方面组成。

• 对性暴力幸存者实施知情同意
• 对性暴力的历史进行系统的记录
• 在检查和收集相关法医证据时采用对性别问题敏感的协议
• 记录合理的医学意见
• 提供第一次联系心理支持和免费医疗支持
• 保持一个清晰的，万无一失的监管链

这种以医院为基础的模式是通过对卫生专业人员进行系统培训，培养与所有年龄和性别的幸存者交谈的沟通技能来实施的。在培训方案中作出了努力，将保健人员使用的临床术语改为谈论该事件的口语术语。培训还向他们提供了关于性暴力动态的信息，并使他们了解医学证据的范围和局限性。与保健专业人员的讨论使他们能够使用对性别问题敏感的科学检查方法来取代陈旧的医疗法律做法。它还使他们能够提出医疗意见，并解释对幸存者缺乏医疗证据的原因。向保健专业人员提供模拟会议，以便他们为出庭和为其临床观察进行辩护。该模式的一个重要组成部分是提供危机干预服务。这些措施包括提供社会心理支持，准备安全评估和安全计划，揭开和促进各种机构程序，以及为家庭成员提供咨询服务。

在2008年至2014年期间，在实施该模式的三家医院共对444名幸存者进行了回应。考虑对411名幸存者进行分析，因为其余幸存者报告了自愿性行为，不想继续治疗。这一数字增加了三倍与2008-12年相比，2012-14年期间的性暴力报告（2008-2012年为94起，2012-2014年为354起）。报告数量的突然增加可归因于2012年颁布了新的《保护儿童免受性犯罪法》（POCSCO），2012年新德里针对一名年轻女性的残暴身体暴力和性暴力开展的运动，提高了大众对报告性暴力和2013年强奸法刑法修正案的认识[2,3].通过媒体报道开展的反对性犯罪的运动和大声疾呼可能为幸存者及其家人提供了报道性暴力的勇气。

幸存者简介

报告性暴力的大多数幸存者年龄在18岁以下(65%)，而其余的人是成年人。在18岁以下的人中，42%的人年龄在12岁以下(表1)。在77%的案例中，幸存者认识施暴者。卫生专业人员的记录显示，袭击发生时，幸存者正在进行日常生活，如购买食品杂货、放学回家、亲戚拜访幸存者家人，以及在父母外出工作时由一位已知的成年人照顾。这些情况清楚地表明，虽然行凶者策划了这一行为，但对于幸存者来说，这是毫无戒心的情况。

年龄范围	频率	％
0-12岁	174	42.3
13 - 17年	95	23.1
18岁及以上	142	34.5
全部的	411	100

表1：报告性暴力的幸存者年龄

四分之一的幸存者自愿向医院报告（表2）。这些幸存者对自己的健康表示担忧，担心感染艾滋病毒/性传播感染、意外怀孕，并前往医院接受治疗。在发生儿童性虐待的情况下，看护人员将他们带到医院，担心对健康造成负面影响，并担心儿童能否正常生活。

通路	频率	百分比
第一医院圣联系	One hundred.	24.
警察1圣联系	300	73
没有消息	3.	1
来到医院咨询中心	8.	2
全部的	411	One hundred.

表2：对性暴力幸存者的途径

40%的幸存者报告的性暴力的性质是阴道外插入，另外17%报告通过阴茎插入肛门和嘴，14%报告使用手指插入阴道。36%的幸存者报告了一系列非渗透形式的性暴力，如抚摸性器官、亲吻和舔舐。这是一个重要的学习，因为“强奸”通常只与阴道外渗透有关。然而，当经过培训的卫生专业人员了解到性暴力的细节时，幸存者就能够报告一系列性暴力行为(表3)。

攻击性质*	频率	百分比
阴道渗透阴茎	164	40%
手指插入阴道	57	14%
阴茎插入肛门	37	8％
阴茎口腔渗透	39	9％
非渗透性性暴力（接吻、触摸、手淫）	148	36％

表3：幸存者报告的性暴力性质

20%的幸存者遭受生殖器伤害，22%遭受身体伤害。这与全球证据一致，发现只有33%的幸存者遭受任何伤害。11.other health consequences were found to be unwanted pregnancies, burning micturition, pain in abdomen, sleep disturbances, attempted suicide, and bedwetting (Table 4).

+

健康后果	频率	％
生殖器损伤	81	20%
身体伤害	91	２２％
燃烧的尿尿	19.	5%
阴部疼痛	18.	4%
直肠疼痛	11.	3％
身体其他部位疼痛	29.	7％
不必要的怀孕	39	9％
其他健康后果（自杀未遂、尿床、睡眠障碍）	27.	7％
无健康后果	138.	３３％

表4：性暴力幸存者面临的健康后果

分析法律结果

所有幸存者都得到了医疗护理和心理社会支持。在确保了全面的医疗保健之后，幸存者的法律正义问题仍然存在。为此，法院为14名幸存者争取到了判决。根据年龄、性暴力的性质、持续的健康后果和法医学结果，判决的内容被隔离在excel表格中。根据《保护儿童免受性侵犯》(2012年)和《强奸刑法修正案》(2013年)，2010-12年期间的幸存者无法受益于强奸的扩展定义。以前关于强奸的法律没有把嘴和阴道的插入、阴茎以外部位的插入和非插入形式的暴力视为强奸。

在14个案件判决中，只有6个被定罪，其余的被判无罪。在分析14个判决的结果时，考虑了幸存者的年龄、性暴力类型、健康后果的性质、法医调查结果和卫生专业人员的证词等因素。表（表5）介绍了在定罪和无罪判决中起作用的14项判决的具体组成部分。

年龄		他一直	13 - 17	18岁及以上
生还者人数		5.	2	7.
与犯罪人的关系	已知的	4.	2	5.
	未知	1	0.	2
	全部的	5.	2	7.
性暴力的类型	穿透	4.	1	7.
	非穿透	1	1	0.
	全部的	5.	2	7.
身体受伤		0.	0.	3.
存在生殖器损伤		5.	0.	2
醉人的面前	是的	0.	1	2
	没有	5.	1	5.
	全部的	5.	2	7.

年龄		他一直	13 - 17	18岁及以上
精液/血液	是的	1	0.	4.
	没有	4.	2	3.
	全部的	5.	2	7.
健康后果	身体的	3.	0.	3.
	心理	0.	1	3.
	全部的	3／5	1／2	6/7
判断	信念	2	2	2
	Acquital	3.	0.	5.
	全部的	5.	2	7.

表5：十四名幸存者的档案，在那里可以得到法庭判决

导致定罪的因素

确保Medico法律文件和卫生专业人员的可用性

医疗法律记录和卫生专业人员提供的详细文件似乎在审判过程中发挥了重要作用。法院认为，文件是细致入微的，包括各种形式的非阴茎插入和试图插入。2012年以前的法律只承认阴道外插入为强奸，但尽管法律规定有局限性，卫生专业人员对非阴茎内插入和非插入性暴力进行了全面的历史调查和记录。

没有受伤的合理解释

在这六起被定罪的案件中，必须注意的是，所有幸存者都没有受伤。卫生专业人员能够证实没有受伤的原因。例如，延迟一个多月向医院报告，被提供了一种含有致人昏迷物质的饮料，因此不含酒精抗击攻击的原因被认为是缺乏伤害的原因。卫生专业人员将健康后果的文件以尿痛、下腹痛和企图结束性命的形式作为性暴力后果。lth后果作为医疗法律证据。

在一个特别的例子中，保健专业人员注意到一名存活5年的儿童的生殖器区域有炎症。法院质疑了医学法律证据，要求卫生专业人员解释炎症是否可能是性传播感染的结果。卫生专业人员解释说，她的检查结果表明，炎症是受伤的结果。她还指出，5岁儿童患有性传播感染是性暴力的一种表现。

对负面法医报告的有效解释

在保障定罪的六个幸存者中，从五个中收集了法医证据。这是因为一个幸存者在一个月后向医院报告，因此没有证据可以从幸存者的身体找到。世卫组织德赢vwin首页网址指导方针澄清了Medico法律证据在七十两小时后不能位于身体上。对于在七十二小时之前报告的五个幸存者，以血样的形式，尿液样本，钉子切割，拭子的型拭子收集法医证据，用于检测精液/精子等。

法医科学实验室（FSL）分析的Medico法律证据在两个幸存者中进行了阳性，因为幸存者身体的精液污渍匹配肇事者。在法医报告为消极的情况下，卫生专业人员能够在法庭上解释。在一个案例中，尽管在性暴力事件发生后立即到达医院，所收集的棉签污染物的拭子并未测试阳性。健康专业解释说，由于幸存者在性暴力时期和考试时期的月经，有可能丢失了月经血液。法院录取了这样的解释。在另一个例子中，医生也能够解释，许多次幸存者无法记载是否有精液排放，如果未排出或射精发生射精，则在身体拭子外部不会测试阳性。法院给予了这样的解释。

装备精良的检控

对于所有六名幸存者，检方已做好充分准备，并与卫生专业人员一起审查了医疗法律文件。他们还确保将医生作为专家证人传唤。在六个案例中，医生可能会在四个案例中出庭作证。在两个医生不能在场的情况下，检察官适当地提供了医疗法律文件（PP）。在所有六项定罪中，PPs都意识到，即使是负面的医疗证据也需要提交给法庭，以确保法庭不会以负面的方式看待医疗法律证据的不披露状态。

导致无罪释放的因素

损伤作为证据的陈述不足

在宣告无罪的案件中，存在着以伤害为形式的法医证据。三名幸存者身体受伤，四名生殖器受伤。尽管医生在法庭上作证，控方仍无法将这些伤害与性暴力事件联系起来。当辩护律师提出诸如双方同意的性行为是否会造成伤害等问题时，检方无法作出解释。在幸存者没有受伤的情况下，PPs认为无需要求医疗专业人员出庭作证。当法院就无伤害提出问题时，起诉方无法作出充分答复，因为他们不知道医疗证据的局限性。如果他们传唤了医生，情况可能会有所不同，因为医生有可能向法庭澄清这一问题。

痕迹证据的不确定介绍

在八名幸存者中，有四名幸存者的精液和血液中含有酒精的痕迹被发现。法庭认为，4名幸存者中有3人是成年人，而且有恋爱关系，因此认为精液的证据有可能是双方自愿的伴侣的精液，并要求检察机关进行解释。检方也可以根据生还者的陈述来反驳。幸存者明确表示，肇事者是一个已知的人，但他们与肇事者没有关系。本可以从法院寻求进一步的指示，以评估双方同意的伴侣的精液证据是否与行凶者的相符。然而，控方未能将这些方面通知法院。DNA检查和匹配本可以用来评估精液痕迹是否属于双方同意的伴侣，但即使没有这样做，也让幸存者处于不利地位。

即使在幸存者身上没有发现痕迹证据的情况下，医疗法律记录也为其提供了澄清。由于缺乏微量证据，记录了卫生专业人员的医学意见。这种意见指出，行凶者没有向幸存者的身体发射精液，幸存者推迟一周后向医院报告，幸存者受到手指插入的攻击;因此无法找到精液。尽管有这样明确的医学解释，控方未能在法院提出这些结论。

幸存者证词和医疗法律文件不一致

检察官的一项重要职责是在幸存者出庭前做好准备。PP提出的每一个潜在证据都必须经过审查和核实。如果不这样做，出现了矛盾，那么就会破坏成功起诉的机会。在一个案例中，保健专业人员在法庭上提出的医学证据与幸存者对医学法律文件提出的问题之间存在矛盾。幸存者说，在暴力事件后，她有生殖器损伤，HP没有记录。HP坚持在检查时生殖器上没有发现损伤。PP未能挽救这种情况，造成了一个问题，表明幸存者和卫生专业人员的陈述不一致。法院坚持认为卫生专业人员是公正的一方，因此没有理由记录虚假报告。法院表示，如果这名幸存者在遭受性侵犯后遭受生殖器损伤，她可能会去看另一个HP，医疗记录可能会被带到法院。控方没有要求这样的记录。 Unfortunately such inconsistencies were used by the defense counsel to discredit survivor’s narrative. Hence proactive prosecution is needed to bring medical evidence to clarify any suspicion observed by the Court in relation to acceptance of any evidence and testimony.

过度检察机关

控方的热情也影响了定罪的机会。在一次案件中，警方准备了轮奸的指控书，尽管幸存者声称只有一个罪犯。起诉的重点变成了证明轮奸罪行，但发现缺乏所需的证据。在另一起案件中，幸存者报告说，行凶者用手指插入阴道进行了攻击，但警方指控他犯有强奸罪。

直到2012年，有关强奸的法律要求尝试通过阴茎插入，并没有起诉使用物体、手指等。当非渗透性攻击指控根据强奸条款被提起时，它使辩方在压倒控方的案件上占了上风。如果将手指插入阴道的罪行适用于印度刑法，那么定罪的几率肯定会增加。即使是为了严惩犯罪者而提出的指控(加重处罚)，也因为检察机关未能证明自己的主张，导致被告人被判无罪，受害者也因自己没有过错而被剥夺了正义。

害怕被社会指控

在宣布禁用者的八个幸存者中，三名幸存者在审判期间从法庭出场退出，因为他们不想再追求法律战斗。幸存者及其家人引用了希望继续前进的原因，而不是想要幸存者被标记为害怕幸存者婚姻的未来前景。在退出审判期的幸存者中，从1.5年到3年。

讨论

通过对14项判决的分析，努力了解法院如何解释医疗法律调查结果，以及这些调查结果是否在定罪和无罪释放中发挥任何作用。我们获得的一个重要见解是，法院在理解医疗法律证据方面存在差距。医疗法律证据在很大程度上以伤害的形式被理解。如调查结果所示，生殖器和身体受伤是定罪过程中的一个重要因素。但在青少年幸存者的案例中，在接受伤害作为证据时发现了不一致之处。法院就伤害是否与双方同意的性活动有关提出了问题。当医疗专业人员被要求提供双指测试的结果时，法庭诉讼中反映出了进一步的偏见——这种测试过去曾被医疗专业人员用来确定幸存者过去的性行为，但最近被最高法院命令禁止[12]。然而，这些问题都是在法庭上提出的。

法院对性暴力的健康后果缺乏了解，如烧灼排尿、腹部疼痛和儿童性传播感染的可能性。尽管医疗记录显示这些幸存者接受止痛剂治疗的性质，治疗性传播感染的抗生素和提供紧急避孕措施以避免意外怀孕————起诉未能将健康后果与性暴力联系起来。来自不同国家的证据证实了性暴力对身心健康的影响[13]。然而，印度的法院并没有意识到这一点。

另一个值得关注的问题是对生物证据的解释不一致（精液污渍、血液中酒精的存在）-在这些判决中无法确定阳性生物证据是否在定罪或无罪释放中发挥作用。评估法医证据对法律结果影响的其他研究也发现了类似证据[14]。这些研究事实上讨论了法庭运作方式的影响因素，包括检控人员的甄别及罪行可定罪的机会等，而非生物证据。因此，这些研究显示，生物证据的存在并不是确保定罪的必要条件。因此，生物证据及其作用对法律结果的影响尚不清楚[15]。

法院判决还反映了对性暴力幸存者存在的陈规定型观念和偏见。如果幸存者认识肇事者，法院推断不能排除该行为是双方同意的行为的可能性。这种推断证明对幸存者和法庭审判结果都有损当犯罪者是已知的人或伴侣时，这类案件被视为不值得为抵抗性暴力并努力抵抗袭击的幸存者伸张正义[16]。

除了漫长的法庭审判过程外，幸存者的一个重要因素也是社会和社区如何看待他们。邻居的不良态度、对犯罪者再次袭击的恐惧、对幸存者未来的担忧以及对法律程序对家人和朋友的影响的担忧导致幸存者退出法庭审判，这在对判决的分析中得到了证明。英格兰和威尔士内政部15日发表的一份报告也有类似的发现。他们的研究显示了类似的发现，幸存者表示他们希望通过退出试验过程继续生活。为了使性暴力的幸存者能够继续进行法律程序，迫切需要多方利益相关者相互协调，也为了幸存者的最佳利益。补偿、咨询和治疗服务等方面，以及引导刑事司法系统的强大支持机制，以及保护和支持幸存者的承诺，对于防止人员流失至关重要[16]。

结论

医学法律证据被认为是起诉犯罪，特别是与性暴力有关的犯罪的一个重要组成部分。法院在很大程度上依赖它。然而，重要的是要理解法医学本身是一门新兴学科。没有任何法医方法能够严格地证明特定的个人和样本/来源之间的明确联系。需要更多的研究才能得出全球法医科学研究[17]所述的明确结论。

在印度背景下，医疗法律实践充满中世纪实践，缺乏科学方法。本文介绍了通过科学、以幸存者为中心的性别敏感方法，为改变医院古老的医疗法律实践所做的努力。通过该模型，努力超越法医学领域医疗专业人员的作用，并为幸存者提供治疗护理。在为幸存者提供治疗和法医护理并协助他们提供康复服务的同时，也有一段时间在这样做，也有兴趣了解医疗专业人员的法医实践是否能协助法院解释医疗法律证据。卫生专业人员的医疗意见记录了性暴力的情况，并强调了在未找到医疗证据的情况下丢失医疗证据的原因。这些发现有望帮助法院解释医疗法律证据。但本文对案例判决进行了分析警方、检方和法院在理解医疗法律证据方面存在严重差距。尽管最高法院的几项判决仅将医疗证据作为佐证证据，但法院仍然认为，医疗法律检查和证据收集将告知他们是否发生强奸。必须努力确认承认卫生系统具有治疗作用[18]。

本文强调，培训卫生专业人员进行系统和科学的法医学检查和护理，必须辅之以警察、检察机关和司法机关的培训，以解释医疗证据的范围和局限性。这些利益相关者之间的接口是相关的，以便使幸存者能够在我追求正义。

致谢

本文基于我们对性暴力实施全面医疗保健对策的经验。我们要感谢Rashi Vidyasagar女士和Sanjida Arora女士对法庭记录分析的帮助。我们也感谢Chitra Joshi女士，她在为性暴力幸存者提供危机干预服务方面作出了宝贵贡献。

参考文献

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条信息

物品类型：研究文章

引用：Rege S, Deosthali P, Reddy JN(2017)性暴力的医学法律方面:对法院判决的影响。法医学文献1(1):dx.doi.org/10.16966/2577-7262.103

版权:©2017 Rege S等。这是一篇根据知识共享署名许可证条款分发的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、分发和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版历史记录：

收到日期:2017年9月13日,

接受日期：2017年11月23日,

发表日期:2017年11月29日,