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研究文章
MSM中预备战略的经济评价

云忠Xiaoni钟＊本彭燕张

重庆医科大学公共卫生与管理学院，重庆

*通讯作者：萧忠，重庆医科大学公共卫生与管理流行病学与健康统计系教授，中国重庆，中国，电子邮件:1932352920 @qq.com


抽象的

摘要目的:艾滋病预防预防（准备）是一种生物医学预防策略。本研究旨在通过分析其成本效益和成本实用性对预备战略进行经济评估。

方法：基于以前的研究的结果和文献检索的数据,本研究采用马尔可夫模型计算质量调整生命年(QALY)得到二甲基砜(与男性发生性关系的男性)以及成本和经济有或没有预科的疾病负担,并进一步分析了预科的成本效益和成本效用。

结果:（1）如果促进准备达到1000万MSM一年，可以防止340,000名新的HIV感染（次优药物申请）或507,000名新的HIV感染（最佳药物粘附）。（2）随着次优药物遵守，30岁30岁的34万人的总成本为527.4亿元，而无需准备，疾病的经济负担达到954.9亿元人民币。使用准备的成本预防一个艾滋病毒感染是155,100元人民币，可节省15,700元人民币。（3）具有最佳的药物遵守，其需要619.7亿元人民币30岁，可在30年内提供507,000人，而14239亿元人民币承担疾病的经济负担无需准备。预防一个感染的成本为122,200元人民币，它每次QALY节省19,800元人民币。

结论:对PrEP的成本效益和成本效用的分析表明，该策略具有较高的成本效益，可在中国的男同性恋人群中推广。

关键字

MSM;艾滋病;准备;经济评估;马尔可夫模型


介绍

当前，全球艾滋病疫情形势严峻，已开始从高危人群向普通人群蔓延。此外，中国庞大的人口是艾滋病的滋生地。它一旦蔓延到普通人群中，就会给社会经济带来极大的危害。到目前为止，世界上对艾滋病的预防与控制进行了许多研究，其中暴露前预防(PrEP)作为一种生物医学预防策略，已成为一个研究热点。PrEP是指hiv阴性的高感染风险个体在潜在暴露前或暴露期间定期服用抗逆转录病毒药物，以降低感染几率的一种方法[2-3]。国外的许多研究证明，PrEP具有有效性、安全性和经济价值，因此，世界卫生组织(WHO)近年来将PrEP战略作为艾滋病防治综合措施的一部分进行了推广。

在中国，重庆医科大学研究小组领导的一项为期10年的研究也证明了PrEP既有效又安全。然而，我国预防艾滋病战略缺乏针对性的经济评价。本研究旨在通过马尔可夫模型预测PrEP的成本效益和成本效用，为进一步开展PrEP研究和我国卫生部门决策提供参考。

材料和方法
材料来源

数据来源于前人的研究(2012ZX10001007-007)和文献检索。

根据以往的研究，只有在性行为之前和之后服用的时候，药物适用于MSM（与男性发生性发生性发生性关系），并且整体药物率达到至少80％。当使用PREP有次优依从项的MSM（80％）时，入射密度可以减少3.4 / 100人。当它们具有最佳粘附（94％）[4]时，达到5.07 / 100人。其他数据的来源如表1所示。

参数 价值 参考
艾滋病毒发生率密度防止了次优依从性 3.4 / 100人年 4
HIV入射密度可预防最佳粘附 5.07/100 person-year 4
初始率 艾滋病病毒 1
艾滋病 0
艾滋病毒与艺术 0
艾滋病艺术 0
死亡 0 -
艾滋病毒感染者的死亡率 0.026 6
艾滋病毒感染者的艾滋病发病率 0.057 7 - 8
艾滋病毒感染者抗逆转录病毒疗法的治愈率 0.459 10－15
艾滋病毒感染者的保留率 0.458 -
艾滋病患者的死亡率 0.37 6
艾滋病患者抗逆转录病毒治疗的有效率 0.504 10－15
艾滋病患者的保留率 0.126 -
艾滋病毒与艺术的死亡率 0．01 6
HIV伴ART的艾滋病发病率 0.037 16日至18日
艾滋病毒与艺术的保留率 0.953 -
接受ART治疗的艾滋病死亡率 0.09 5
艺术艾滋病保留率 0.91 -
每个州的回族 艾滋病病毒 0.8
艾滋病毒与艺术 0.87
艾滋病 0.68
艾滋病艺术 0．82 月19日至20日
疾病经济负担 艾滋病病毒 10098.5人民币/年
艾滋病毒与艺术 16248元/年
艾滋病 33,817元/年
艾滋病艺术 36,795元/年 21
中国的MSM数量 千万 22
TDF 85元/ 30片 -
性行为的频率 每周一次 4
折现率 3％ -

表格1：计算参数列表。

研究方法

建立马尔可夫模型:将避免感染PrEP的MSM作为一个整体，利用马尔可夫模型来模拟他们的疾病进展。根据HIV感染的自然过程和中国的现状，将HIV感染者或艾滋病患者分为五个状态:HIV、艾滋病、接受抗逆转录病毒治疗(ART)的HIV、接受ART治疗的艾滋病和死亡，其中死亡为吸收状态。这些状态之间的转换如图1所示。应用Treeage Pro 2011建立了艾滋病的马尔可夫模型。以一年为一个周期，模拟30年。

图1:马尔可夫艾滋病模型

马尔可夫模型的假设:为简化模型分析，对仿真做如下假设:

  1. 每年，一定比例的研究受试者接受艺术，所有这些都会定期服用剂量。
  2. 这一模型作为一个周期需要一年，假设疾病的经济负担以及过渡概率，在一年内保持不变。
  3. 对初始状态和最终状态执行半周期修正，假设状态之间的转换或死亡发生在每个周期的中点，即每年的第六个月[5]。
设置模型参数
  1. 每个州的初始概率是：HIV（1），艾滋病（0），艾滋病毒，艺术（0），有艺术（0）的艾滋病，死亡（0）。
  2. HIV感染者、HIV伴ART患者、艾滋病患者的死亡率:根据研究[6]，HIV感染者的死亡率=0.005 × 4/10+0.02 × 3/10+0.06 × 3/10=0.026;感染ART的HIV患者死亡率=0.005 × 4/10+0.01 × 3/10+0.0154 × 3/10=0.010;艾滋病患者的死亡率为0.37。
  3. HIV感染者艾滋病发病率:据研究[7-8]，当HIV潜伏期为11.5年时，从HIV发展为艾滋病的瞬时概率:P1= -[ln(1-0.5)]/11.5=0.0603, 1年后的概率:P2=1-exp(-P1 × t)=0.059[9]。因此，HIV到AIDS的概率= (1- 0.026)× 0.059=0.057。
  4. 艾滋病感染者和艾滋病患者治疗的艺术:根据研究[10 - 15],假设艺术艾滋病毒和艾滋病患者的覆盖率分别为50%和80%,艺术治疗的感染艾滋病毒的人=(1 - 0.026 - 0.057)= 0.459×0.5,和艺术治疗的艾滋病患者率=(1 - 0.37)= 0.504×0.8。
  5. hiv感染者保留率=1-0.026-0.057-0.459=0.458。艾滋病患者保留率=1-0.37-0.504=0.126。
  6. 艾滋病毒的艾滋病发病率为艺术：根据该研究[16-18]，艾滋病毒的感染进度中位数为18岁，因此瞬时概率P1 = - [LN（1-0.5）] / 18 =0.0385，概率在一年中P2 = 1-EXP（-P1×T）= 0.0378。因此，艾滋病毒的概率与艺术发展成艾滋病术士=（1-0.01）×0.0378 = 0.037。
  7. HIV保留率与ART = 1-0.01-0.037=0.953。
  8. 接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病死亡率为0.09[5]。
  9. ART = 1-0.09的AIDS保留率=0.91。
  10. 各州健康效用指数(Health Utilities Index, HUI):研究[19-20]，hiv感染者的HUI为0.8;HIV伴ART的HUI为0.87;艾滋病患者的HUI值为0.68;艾滋病伴ART患者的HUI值为0.82。
  11. 疾病经济负担:通过计算张[21]提供的数据，HIV无ART、HIV有ART、AIDS无ART、AIDS有ART的经济负担分别为10098.5元/年、16248元/年、33817元/年和36795元/年
  12. 准备指数：根据中国公共卫生部进行的调查2004年，中国有5至1000万MSM [22]。我们假设本研究中的MSM数量为1000万。制备药物是替诺福韦解毒富马酸核（TDF），每30元85元人民币。根据研究[4]，MSM之间的渗透性每周发生一次。
  13. 折扣：我们假设折扣率为3％。
评价指标

避免了新的HIV感染的数量= MSM×的数量×降低了HIV入射密度，最佳/次优预备粘附×1年。成本效益比（CER）=促进准备的成本/避免新的HIV感染的数量。成本实用率（CUR）=促进采用准备人民获得的准备/质量调整的终身生活年（QALY）的成本。增量成本效益比（ICER）/增量成本实用比（ICUR）=（推出计划的成本 - 未开发的计划的成本）/（发动计划的有效性 - 未开发的程序的有效性）=△C/△e（△c表示增量成本，△2表示增量效率）。

结果
马尔可夫模型模拟的QALY结果

通过对马尔可夫模型的模拟计算，表2显示了各状态和不同阶段QALY的转移概率。研究发现，随着循环的进行，各州新感染者的分布发生变化，死亡率逐渐上升。

每个州的过渡概率 QALY (person-year)
艾滋病病毒 艾滋病毒与艺术 艾滋病 艾滋病
与艺术		 死亡 提升下
感染		 感染下累积QALY 年累计QALY
健康状态
0 1.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.4000 0.4000 0.5000
1 0.4580 0.4590 0.0570. 0.0000 0.0260 0.7811 1.1811 1.4709
2 0.2098 0.6476 0.0333 0.0457 0.0636 0.7460. 1.9270 2.4135
3. 0.0961 0.7135 0.0162 0.0823 0.0919 0.7102 2.6373 3.3286
4 0.0440. 0.7241 0.0075 0.1095 0.1150. 0.6752 3.3125 4.2171
5 0.0202 0.7102 0.0035 0.1302 0.1360 0.6410 3.9535. 5.0797
6 0.0092 0.6861 0.0016 0.1465 0.1566 0.6076 4.5611 5.9172
7 0.0042 0.6581 0.0007 0.1595 0.1775 0.5750. 5.1361 6.7303
8 0.0019 0.6291 0.0003 0.1699 0.1988 0.5434 5.6795 7.5197
9 0.0009 0.6004 0.0002 0.1780 0.2205 0.5128 6.1923 8.2861
10. 0.0004 0.5726 0.0001 0.1843 0.2426 0.4834 6.6757 9.0302
11. 0.0002 0.5459 0.0000 0.1889 0.265 0.4551 7.1309 9.7526
12. 0.0001 0.5203 0.0000 0.1921 0.2875 0.4280 7.5589 10.454
13. 0.0000 0.4959 0.0000 0.1941 0.3100 0.4022 7.9611 11.135
14. 0.0000 0.4726 0.0000 0.1950 0.3324 0.3775 8.3386 11.7961
15. 0.0000 0.4504 0.0000 0.1949 0.3547 0.3541 8.6927 12.4379
16. 0.0000 0.4292 0.0000 0.1940 0.3767 0.3319. 9.0246 13.0611
17. 0.0000 0.4091 0.0000 0.1925 0.3985 0.3108 9.3354 13.6661
18. 0.0000 0.3898 0.0000 0.1903 0.4199 0.2909 9.6262 14.2535
19. 0.0000 0.3715 0.0000 0.1876 0.4409 0.2720 9.8983 14.8238
20. 0.0000 0.3541 0.0000 0.1844 0.4615 0.2543 10.1526 15.3775
21 0.0000 0.3374 0.0000 0.1809. 0.4817 0.2376. 10.3901 15.9150
22 0.0000 0.3216 0.0000 0.1771 0.5013 0.2218 10.6119 16.4369
23 0.0000 0.3064 0.0000 0.1731 0.5205 0.2070 10.8189 16.9436
24 0.0000 0.2920 0.0000 0.1689 0.5391 0.1931 11.0120 17.4355
25 0.0000 0.2783 0.0000 0.1645 0.5572 0.1801. 11.1921 17.9131
26 0.0000 0.2652 0.0000 0.1600 0.5748 0.1678 11.3599 18.3768
27 0.0000 0.2528 0.0000 0.1554 0.5919 0.1564 11.5163 18.8270
28 0.0000 0.2409 0.0000 0.1507 0.6084 0.1456. 11.6619. 19.2641
29 0.0000 0.2296 0.0000 0.1461 0.6243 0.1356 11.7975 19.6885
30. 0.0000 0.2188 0.0000 0.1414 0.6398 0.0631 11.8606 19.8944

表2：各状态的转移概率和不同状态下的QALY。

避免在一年内每年患有艾滋病毒的人口，并继续准备30年。如果这个人口在阐述前常规剂量，从预防开始到实施准备的结束并且没有在研究生命周期中感染艾滋病毒，他们每个人都会获得19.89 Qaly。

如果这一人群成为新的艾滋病毒感染者，通过30年的随访、管理、抗病毒治疗和其他措施，每个患者可以获得11.86 QALY。

用马尔可夫模型计算疾病的成本和经济负担

如果将PrEP推广到1000万男男性男性，持续一年，在药物依从性不佳(80%)的情况下，可预防34万例新的艾滋病毒感染，在药物依从性最佳(94%)的情况下，可避免507,000例。

当新的艾滋病毒感染者参与抗病毒治疗管理30年时，一个HIVINFETECT人员的平均成本为280,840元。

如果对该人群进行预防接种30年，在依从性不佳的情况下，34万人的总成本为527.4亿元;而在最佳的依从性下，507000人的总成本为619.7亿元。详情见表3。

阶段(一年) 成本（人民币/人） 感染下的累积成本
(元/人)		 未达到最佳依从性的PrEP累计总成本(亿) 具有最佳依从性的PrEP累计总成本(亿)
0 5049.25 5049.25 1．33 1.56
1 13602.44 18651.69 3.90 4.58
2 14562.11 33213.80 6.40. 7.52
3. 14769.25 47983.05 8.82 10.37
4 14651.67 62634.71 11.18 13.14
5 14362.71 76997.42 13.47 15.82
6 13973.02 90970.44 15.69 18.43
7 13520.24 104490.68 17.84 20.97
8 13026.79 117517.47 19.94 23.42
9 12507.48 130024.95 21.97 ２５．８１
10. 11972.95. 141997.90 23.94 28.13
11. 11431.22 153429.12 25.85 ３０．３８
12. 10888.61. 164317.73 27.71 32.56
13. 10350.12 174667.86 29.52 34.69
14. 9819.75 184487.61 31.27 36.75
15. 9300.65 193788.26 32.97 38.74
16. 8795.30. 202583.56 34.63 40.69
17. 8305.60 210889.16 36.23 42.57
18. 7832.95 218722.12 37.79 44.40
19. 7378.37 226100.49 39.30 46.18
20. 6942.51 233042.99 40.77 47.90
21 6525.74 239568.74 42.19 49.58
22 6128.23 245696.96. 43.57 51.20.
23 5749.90 251446.86 44.92 52.78
24 5390.56 256837.43. 46.22 54.31
25 5049.87 261887.30 47.49 55.80.
26 4727.39 266614.69 48.72 57.24
27 4422.61 271037.30. 49.91. 58.65
28 4134.95 275172.25. 51.07 60.01
29 3863.78 279036.03 52.19 61.33
30. 1804.23 280840.27 52.74 61.97

表3:马尔可夫模型的每个周期中疾病的经济负担和准备成本。

预备战略的经济评价

随着次优依从性，实施准备30年的总成本为527.4亿元人民币，而未实施准备造成的疾病的经济负担率为954.9亿元。通过促进准备，可以节省273万QALY，预防一个HIV感染的成本为155,100元，可以节省125,700元人民币。通过准备干预拯救QALY的成本是7799元人民币，可以节省15,700元人民币。

在保持最佳依从性的情况下，预防接种30年的总成本为619.7亿元人民币。如不进行预防，该病造成的经济损失达1423.9亿元人民币。通过推广PrEP，共可获得407万QALY，预防1例HIV感染的费用为12.22万元，可节约15.86万元。通过PrEP干预节省一个QALY的成本为6145元，每增加一个QALY可节省1.98万元。结果如表4所示。

指数 次优遵守 最佳遵守
预防新的HIV感染数量 340000人 507,000人
疾病的经济负担总计 95.49亿元人民币 1423.9亿元
PrEP的总成本 527.4亿元 619.7亿元
非艾滋病毒感染者或非艾滋病患者获得的QALY 19.89年
艾滋病毒感染或艾滋病患者获得QALY 11.86年
由PrEP获得的QALY 273万 4, 0700万
准备的增量成本 -42.75亿人民币 -80.42亿元人民币
CER的准备 155100元/人 122200元/人
冷藏工人的准备 -125700元/人 -158,600元/人
准备好的 7799元人民币/ QALY 6145人民币/ QALY
ICUR的准备 -15,700人民币/ QALY -19800元人民币/ QALY

表4:预防艾滋病策略在男青年中的经济评价。

讨论

艾滋病毒/艾滋病在社会上造成了多重问题，孤儿和老人得不到赡养，贫富差距扩大，导致社会歧视和社会恐慌，社会形象受损。对家庭的直接影响包括家庭结构的改变和收入的减少。它还通过影响社会结构来影响经济。根据李静雯[23]，2006 - 2010年中国因艾滋病疫情造成的人力资本损失总额为3540.7亿元人民币，导致GDP损失总额为192.5亿元人民币。

尽管国内外开展了大量与艾滋病相关的卫生保健经济评价，但现有的评价标准既没有得到国际认可，也不够可靠。然而，Kahn、Pinkerton等人的研究[24-25]表明，如果预防一种艾滋病毒感染的成本低于治疗的经济负担，则该项目被认为是具有成本效益的。本研究显示，预防一次HIV感染的费用比治疗费用低125,700元(次优依从性)或158,600元(最佳依从性)。在CUR评价方面，在WHO-CHOICE提倡的方法下，每获得QALY的干预措施的成本低于人均GDP的三倍被认为是具有成本效益的，而成本低于人均GDP的干预措施被认为具有很高的成本效益[26]。本研究发现，每增加一次QALY，促进PrEP可节省1.57万人民币(依从性不佳)或1.98万人民币(依从性最佳)。综上所述，当MSM的药物依从性不低于80%时，PrEP具有很高的成本效益，值得在MSM中推广。

结果发现，依从性越高，男男性行为者的HIV预防效果越好。此外，预防艾滋病毒感染和节省QALY的成本降低，节省了更多的资金。因此，为了获得更好的经济效益，进一步的研究需要探讨如何提高MSM的用药依从性，以及针对具有哪些特点的MSM促进PrEP的问题。

致谢

本研究由国家科技部传染病防治重点项目(批准号:2012ZX10001007-007)资助。作者感谢所有参与者和调查者的帮助。所有的分析、解释和结论都完全来自作者。


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文章信息

文章类型：研究文章

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出版的历史:

  • 收到日期:2019年4月01

  • 接受日期:2019年5月03

  • 发布日期：2019年5月10日,