摘要

隐孢子虫病是一种由球虫属原生动物引起的胃肠道感染隐孢子虫.有几种隐孢子虫被描述为感染鸟类，哺乳动物，两栖动物，爬行动物和鱼类。但只有微小C. parvum, C. hominis和黑色素瘤能够感染人类在秘鲁、印度、巴西和孟加拉国进行的研究表明c . hominis是儿童腹泻的主要原因，尤其是，“黑色素瘤是鸟类独有的物种，也是这些动物中唯一具有人畜共患病潜力的物种。在一些国家是人类感染发生的重要组成部分，类似或优于由c以及．讨论基于Cochrane、Lilacs、Pubmed、Scielo和Scielo巴西数据库。

关键字

隐孢子虫病；原生动物感染；公共卫生

介绍

隐孢子虫病是一种由球虫属原生动物引起的胃肠道感染隐孢子虫[1]。

1907年，它首次被描述为一种寄生在[2]小鼠胃粘膜上的寄生虫。1976年，人们发现它能引起人类[3]的感染。到1985年，只有7例记录在案，但在1982年至1983年之间，病例[2]突然增加。随后,隐孢子虫已被发现是一种病原体，经常引起免疫能力强的个体的自限性腹泻，也导致儿童和免疫功能低下的个体，特别是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者的持续性腹泻。

该寄生虫隶属于隐孢子虫科艾美球虫亚目真西氏目顶端复形门。意义Cryptospporidium为“隐孢子囊”，因为其卵囊中没有[1]孢子囊。

”隐孢子虫被分类为球虫亚纲，球虫纲。最近被重新分类为隐gregreia亚类和Gregarinomorphea类。这种变化是基于基因组、生化、微观和分子信息，这些信息表明了gregarines和the之间的相似性隐孢子虫．隐孢子虫是这个纲和亚纲的唯一代表，包括脊椎动物的细胞外寄生虫，它们有一个食性细胞器，但没有顶端质体[5,6]。”

有几种隐孢子虫描述了感染鸟类、哺乳动物、两栖动物、爬行动物和鱼类的病毒[5]。但只是c以及和c . hominis能够感染人类在秘鲁、印度、巴西和孟加拉国进行的研究表明c . hominis是儿童腹泻的主要原因[3]。

它是一种肠道病原体，具有更大的传染能力。这主要是由于两个因素:耐氯和引起感染所需的卵囊剂量低，因此从临床和流行病学的角度来看，它很重要。

病因

形态方面

如前所述，人类感染的主要形式是Cryptosporidum以及然而，人类感染c . hominis物种已经有很好的记录。

感染是通过饮水或受污染的食物摄取微小的卵囊(3至6微米)而发生的。这些卵囊在胃和小肠近端被激活，产生丝氨酸和半胱氨酸-蛋白酶和氨基肽-使其孢子化，释放四个孢子子[4]。这些子孢子在其顶膜中有允许肠上皮细胞[4]入侵的物质。当寄生虫侵入细胞时，在上皮膜下形成液泡，这样寄生虫是胞内而胞质外的[1]。这个过程大约需要12个小时。

在这些液泡中，单细胞滋养体发生分化，在48至72小时内细胞孵化释放分裂殖子。这个过程是通过雌雄同体，即无性繁殖来进行的。移动的分殖子结合并感染肠上皮的其他细胞，产生大配子(雌性有性阶段)和小配子(雄性有性阶段)，这些细胞受精并形成受精卵，受精卵产生卵囊，卵囊在粪便中释放。

通过能够在宿主体内以一个完整的循环复制自己(一氧环)，隐孢子虫使它的感染持续下去。值得一提的是隐孢子虫产生不同的卵囊，其中一个厚壁可抵抗氯、碘、酸和低于65°C的温度，使其在环境中具有极强的抵抗力。另一个由薄壁组成，其目的是在肠腔中孵化以传播感染[3]。

免疫学和病理学

众所周知，体液免疫和细胞免疫对隐孢子虫病的控制非常重要。先天反应的无数变化可能导致严重的感染隐孢子虫.甘露糖结合凝集素，是一种血浆蛋白，可激活补体凝集素途径，并在不产生抗体的情况下消除致病微生物。在具有甘露糖结合凝集素多态性的成人和儿童中，隐孢子虫感染更为严重和复发[3]。

toll样表面受体会触发防御素的产生，防止病原性入侵。体外和体内研究表明，TLR / MyD88基因缺陷导致防御素产生降低，最终增加寄生虫负担[3]。

干扰素γ (INF - γ)是获得性免疫应答的主要介质隐孢子虫．INF - γ失活导致更多感染，与CD4细胞耗竭无关。在大鼠和牛中，肠细胞中表达的INF- γ可控制卵囊的峰值表达。此外，INF-γ的强刺激因子IL-12的消耗也与严重感染和慢性腹泻[4]有关。

高免疫球蛋白M综合征(IgG, IgE, IgA缺乏)导致CD40配体(CD40LG)缺陷，导致发病频率和严重程度增加隐孢子虫感染。此外，该综合征与IL-12和TNF-α缺乏有关，两者都刺激INF-γ[3]的产生。

体液免疫对该病的控制和预防也很重要。高浓度的特异性抗体隐孢子虫与持续时间短、卵囊消除少的隐孢子虫病有关，母乳抗体与婴儿保护[3]有关。然而，这些抗体的重要性和有效性在文献中存在争议。

除上述免疫因素外，控制的关键在于隐孢子虫感染是CD4 T细胞，因为它们也位于肠道固有层[7]。在艾滋病毒患者中，CD4剂量与疾病表现相关。在那些令人满意的水平，(≥180细胞/毫升)疾病倾向于自限性。而在CD4耗竭的个体中，疾病是慢性的，而暴发的[4]CD8 T细胞与CD4耗竭的相关性较小隐孢子虫尽管它们对INF- γ的产生很重要。

感染发生在小肠；在免疫功能正常的个体中，它最初发生在回肠末端和近端结肠，而在免疫功能不正常的个体中，病原体沿着肠道和肠外被发现，如：胆道树和支气管树[4]。

病理改变为非特异性[1]。在患有持续性疾病的儿童中隐孢子虫绒毛萎缩，基底层淋巴细胞轻微增多。在严重和慢性病例中，除了淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞和巨噬细胞浸润固有层外，还伴有隐窝增生、绒毛萎缩、融合和缺失。这一过程导致该病的临床表现，其特征是腹泻和[1]吸收不良。

最初，人们认为腹泻的原因是基于毒素介导的分泌机制，例如霍乱，然而，目前的研究证实了以下观点：导致隐孢子虫腹泻的机制是由炎症反应介导的[7]。

肠道细胞感染激活具有促炎作用和抑制凋亡的核因子κB。促炎作用由肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-8和乳铁蛋白介导[4].一项针对海地儿童的研究表明，在感染后的六个月内，粪便中TNF-α的水平仍然很高，这表明存在持续的全身炎症，这可能是隐孢子虫病患儿营养不良和侏儒症的原因[7]。

此外，所引用的细胞因子和趋化因子增加了2型环氧合酶(COX 2)的表达，从而增加了前列腺素的表达。前列腺素的增加有一个可疑的作用:它增加粘蛋白的产生，而粘蛋白破坏了子孢子对细胞的侵袭，另一方面，改变了氯化物的分泌[7]。在猪和牛，它增加钠分泌[4]。

炎症细胞产生的一种神经肽——P物质的产生也增加了。研究表明这与腹泻的严重程度有关。除了使炎症反应持续，氯离子的分泌也使[7]增加。

简而言之，引起腹泻的炎症过程隐孢子虫导致钠吸收不良，氯离子分泌增多，肠道通透性增加，葡萄糖吸收减少，乳糖酶降低。这样就会产生大量的腹泻[1,4]。

临床方面

人类疾病

自然历史:该病的潜伏期从1天到30天不等，这种变化取决于患者接触卵囊的剂量和机体对感染的反应隐孢子虫是可变的，取决于感染者的免疫状态。在健康个体中，感染可能是无症状的，并可能导致自限性、大范围腹泻(每天3至10次排便，每天损失1至3升水)，平均持续3至14天。此外，还可能伴有腹痛、厌食、恶心、胀气、发烧和头痛。因此，进食[4]会加重腹痛和腹泻。

在上述框架之外的儿童中，可能存在体重和生长迟缓问题，这些问题在疾病消除后可能无法克服，并可能导致营养不良。众所周知，在巴西，两岁以下的儿童隐孢子虫四岁后出现认知功能和体质障碍[7]。此外，该儿童易患其他导致腹泻的肠道感染。这是由于肠道屏障功能丧失[2]。

对于那些免疫功能受损的人，如艾滋病患者，隐孢子虫与慢性有明显的区别。然而，值得强调的是，临床表现与CD4水平有密切关系。在细胞数大于180个/毫升的个体中，情况往往是自我限制的;在CD4水平较低的人群中，除了慢性腹泻(≥4周)[4]，这种疾病可导致更严重的腹泻，水分流失高达15升/天(霍乱样)。

在某些情况下，免疫缺陷患者可出现肠外表现。胆道疾病与肠炎同时发生。寄生虫在胆囊和胆道中的发生方式尚不清楚;然而，据说这种感染会导致疾病的慢性和根除寄生虫的困难。(Dirce, 2015)。临床上可表现为无结石性胆囊炎、硬化性胆管炎、胆管狭窄。

肺部隐孢子虫表现为慢性咳嗽、发热、呼吸困难，并可有肺间质浸润。该束的播散通过管腔途径发生。值得注意的是，在研究人员之间存在分歧，对真正的可能性肺部感染隐孢子虫导致呼吸系统问题。zihl Neelsen痰液染色试验[2]可确诊。

鉴别诊断

隐孢子虫， belli等孢霉和cayetanensis是本研究中包括的主要寄生虫[9]。此外，巨细胞病毒、轮状病毒、沙门氏菌、痢疾杆菌、弯曲杆菌、组织杆菌和禽分枝杆菌感染也应被认为是引起腹泻流行的原因，特别是在不发达国家[10]。

犬类疾病(猫、野生动物等)

虽然隐孢子虫有几种(C. baileyi, C. muris, C. serpentis, C. wrairi, C. parvum, C. felis, C. meleagridis, C. saurophilum)感染鸟类、哺乳动物、爬行动物和两栖动物的病毒不会在人和动物之间传播。此外，在大多数动物中，感染是无症状[4]。

的发生c以及和c·缪里斯在巴西东南部的三个荒野地区进行了评估，分别是Itatiaia国家公园、Serra da Bocaina和Serra da Fartura;在捕获的野生动物样本中，确认存在c以及5.1%的样本中有卵囊，5.1%的样本中有卵囊。这些结果表明野生动物可以作为该病的宿主。

实验室诊断

临床上，该疾病与腹泻的其他原因无法区分。因此，对于患有急性腹泻病的免疫功能正常的患者，无需进行实验室检查。另一方面，对于患有慢性腹泻的免疫功能低下患者，病因调查很重要，因为它允许进行充分的治疗[3]。

通过粪便样本中卵囊的鉴定进行实验室诊断是最便宜的检查，是一种广泛传播和可用的技术。然而，根据[3]染色技术的不同，其灵敏度为70% ~ 80%。理想情况下，应该通过收集多个样本来完成。石炭酸品红叶的颜色与寄生虫在红色背景上的一个光囊肿，这是在光学显微镜下可见的。ZiehlNeelsen和亚甲基蓝技术也被采用[2,12]。

免疫学诊断使用直接免疫荧光技术:抗体用荧光标记，并在粪便样本中识别卵囊。它是一种快速、简便的阅读方法，具有较好的准确性。它的应用仅限于流行病学研究，以确定无症状感染[12]，然而，这种诊断方法不允许确定物种，只允许确定疾病的存在。

聚合酶链反应(PCR)技术是一种很好的筛选方法隐孢子虫并被用于实验室。它的缺点是成本高，需要训练有素的专业人员进行[3]。他们能够将寄生虫的DNA增加几倍，能够检测出浓度在103微米/克粪便[13]以下的卵囊。

在粪便检查不具启发性的情况下，使用经苏木精-伊红染色的材料，通过高级消化内镜对末端回肠进行活检。该试验的敏感性和特异性非常好[13]。

互补法评价(放射学、心电等)

影像学检查在慢性腹泻病例中用处不大，因为影像学检查呈现非特异性改变，不允许出现特异性病因。x线表现为黏液褶皱突出，肠壁[14]增厚。

治疗

在急性腹泻免疫条件下，该方法是基于传统的水合、营养和电解质支持的方法。当使用药物时，目的是促进症状的舒适度，而不影响疾病的持续时间。即促进免疫系统底物停止疾病[3,4,14]。

在免疫缺陷患者中，诊断和治疗方法更为全面，除上述措施外，还包括抗寄生虫药物的使用。此外，抗逆转录病毒疗法是艾滋病患者的主要治疗手段，以重建CD4水平，使免疫系统能够中断[3]的情况。

用在隐孢子虫疗效较低，多年来使用了几种方案。研究表明，吡雷霉素、阿奇霉素和免疫球蛋白无效。帕龙霉素对症状学影响不大，消除卵囊的效率较低。硝唑沙尼是一种在研究中显示出最佳效果的药物，已被批准用于治疗癌症隐孢子虫[3]。

生长抑素类似物用于腹泻控制(奥曲肽)和止泻药(洛哌丁胺)也可以使用。

根据Dirce（2015）的规定，巴西采用的方案为：

• 帕罗霉素500mg，口服，每日3次，连续14 ~ 28天。
• 帕罗霉素1g，口服，每日两次，联合阿奇霉素500mg，口服4周，然后仅帕罗霉素口服8周。
• 罗红霉素300mg /天，时间不定。
• 硝唑胺500mg，每日2次(免疫有效)
• 硝唑胺1g，口服，每日两次，连续14天至8周。

针对隐孢子虫的新药开发已经进行了一些研究(Alejandro Castellanos-Gonzalez et al.， 2013)。钙依赖蛋白激酶抑制剂是很有前途的药物。此外，还提出了其他途径，如阻断微管的形成隐孢子虫己糖激酶和乳酸脱氢酶[3]的抑制剂。

隐孢子虫病人的护理

护士必须执行系统化的护理护理(SAE)，结束护理诊断和可能的干预。根据NANDA-North American nursing Diagnosis Assay[15]分类学，主要护理诊断为:“与感染过程相关的腹泻”，主要干预措施为:观察和记录粪便的数量和外观，按处方提供和指导饮食，观察和记录意识状态;“一日三次以上与液体大便脱水有关的腹泻”，作为护理干预措施:除了水的控制、观察、记录和平衡每24小时给药、摄入和消除的液体外，口服或肠外补液的安装和维持[16]"与胃肠道感染相关的恶心，由皮肤苍白证明"，主要护理干预措施如下:报告恶心和呕吐反应;记录呕吐物的特征;保持床头板180°;“右疑病急性疼痛伴黄疸”可能提示胆道疾病，特别是免疫功能低下者[17]，主要护理干预:观察并注意意识状态[16]。注意疼痛的特征;告诉医生疼痛的迹象; Observe and note state of consciousness; “Altered Nutrition: Ingestion Minor Than Body Needs”. Nursing interventions will be: avoid foods that increase diarrhea, such as those rich in fiber, milk derivatives, and gas builders. “Nursing care also includes verification of vital signs, especially axillary temperature and blood pressure - by the possibility of hypotension secondary to volume reduction.

生态学和流行病学

隐孢子虫是一种全球分布的寄生虫，除了在南极洲，在潮湿的月份更常见。最近的研究表明15%到25%的腹泻儿童隐孢子虫PCR技术鉴定。这一信息表明，该寄生虫在具有免疫能力的儿童中出现的频率[3]被低估了。

隐孢子虫被认为是一种寄生虫分布的病原体，然而，它在热带和亚热带地区更普遍，除了湿度，卫生条件有助于它的永久存在。巴西HIV感染者中隐孢子虫的流行率从6.4%到9.1%[18]不等。

主要形式隐孢子虫传染病是指受污染的水、受污染的食物和口腔粪便传播。因此，巴西卫生部2004年3月25日第518号部长令设立了传染病调查机构，以调查肠道病毒、贾第鞭毛虫囊肿和其他病原体隐孢子虫提供给人群的水中的spp卵囊。然而，由于方法、财务和缺乏训练有素的人力资源，这种监测不会在水处理站常规进行[19]。

预防和控制

由于隐孢子虫传播的主要形式是水和受污染的食物——除了人与人之间的传播——饮用水的净化至关重要。自隐孢子虫卵囊抗氯，水处理的主要形式必须是过滤和絮凝[4,19]。

游泳池的水也是隐孢子虫暴发的一个常见来源。当对池进行水处理时，应采取积极的措施，关闭池，直到卵囊灭绝[4,9]。

个人或家庭的措施包括洗手，尤其是饭前洗手，适当的粪便处理，环境和卫生教育，将水过滤到1微米或更少的过滤器中，并煮沸[20-22]。

在医院环境中，对受污染病人使用的材料进行消毒是必不可少的。此外，对受污染人员的识别和处理对减少环境中卵囊的处置也很重要[8,23]。

工具书类

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文章类型:评论文章

引用：de Lucas HMG, Silveira NS, dos Santos RVLQ, Cordeiro LEB, Barreto FX, et al.(2018)隐孢子虫病:临床与公共卫生。中华流行病学杂志。org/10.16966/2471 - 8211.160

版权：©2018 de Lucas HMG，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:09年1月,2018年

接受日期：2018年1月30日

出版日期：2018年2月6日