图1:四组抗甲状腺药物给药前游离甲状腺素和抗tsh受体抗体的比较
A图显示四组患者的游离甲状腺素水平。B图显示四组抗tsh受体抗体水平。抗人型甲状腺受体抗体被命名为hTRAb。
全文
山本俊彦＊
日本大阪，尧德介综合医院*对应的作者:日本大阪府若草町1-17号山本敏英医学博士，581-0011电话:8172-93-8500;电邮：东芝。yamamoto@tokushukai.jp
目的：目的探讨抗甲状腺药物(ATD)治疗过程中抗tsh受体自身抗体(TRAb)的时间程(TCs)与Graves病(GD)转归之间的关系。
方法:在一年内，有61例GD患者接受ATD滴定方案治疗。他们的TRAb水平由2nd生成检测(指定为hTRAb)。选取49例患者，记录ATD治疗前的牙科检查结果和内分泌资料。根据植入金属冠的牙齿数量将他们分为四组;A组无甲状腺肿大，B组无1颗或2颗，C组有3颗或4颗，D组有5颗以上。
结果：甲状腺大小随牙齿数目增加而增大。hTRAb水平ATD之前的病人有≤2牙齿wMC (A和B组)低于的病人有更多的牙齿比≥5 wMC (D组)。大多数TCs组A和B都位于较低的地区,成为察觉或灰色地带在18个月内TCs组C和D分散在较高的地区和拒绝缓慢。
结论:无根管治疗的牙wMC在一些患者中可能会并发根脓肿，这似乎与持续的TRAb产生有关。
甲状腺机能亢进;抗甲状腺药物;牙周病;Anti-TSH受体抗体
抗甲状腺药物(ATDs)已广泛应用于Graves病(GD)的治疗。然而，通过ATD治疗的GD缓解仍然不令人满意，例如。在最近的两项meta分析中，ATD停药后的缓解率分别为48.7%[1]和57%[2]。TSH受体特异性治疗仍处于研究阶段[3]。利用现有的ATD方法来提高缓解率是值得探索的。Graves病是一种由tsh受体刺激免疫球蛋白引起的自身免疫性疾病[4,5]。如果共病影响促tsh受体免疫球蛋白抗体的产生，则治疗或消除共病可改善药物治疗GD的预后。
GD患者给予ATD治疗，定期检测血清抗tsh受体自身抗体(TRAb)水平。绘制TRAb的时间过程(TC)，研究TC模式与GD预后的关系。研究发现GD的缓解与两种模式有关，一种是平稳下降模式，另一种是平稳下降模式，在甲亢发作期间TRAb水平出现一到两个峰值。因此，提出了一种可能性，即峰值可能被用作研究GD[6]发作相关共病的线索。
当检查两个GD患者在诊所多年来一直用ATD治疗因为TRAb水平居高不下,他们观察到有许多牙用金属冠位置(从今以后,缩写为金属皇冠)以及一些残碎牙齿的根(从今以后,缩写为残根)。在炎症性疾病、季节性变应性鼻炎[7]和幽门螺杆菌感染[8]。认为慢性牙根炎可能影响GD的免疫失调。
本研究对1 ~ 5颗及以上牙、无龋(无牙)的GD患者进行金属冠处理，评估金属冠放置牙与治疗前TRAb水平的关系以及ATD治疗过程中TRAb水平的变化。
2019年7月至2020年6月1年期间，61例GD患者在姚德洲总医院内分泌门诊接受ATD治疗。作者对所有患者进行了评估和治疗。50例患者在此之前已开始ATD治疗，11例患者在此期间开始治疗。在61例患者中，有12例因以下原因被排除;医疗记录中没有牙齿状况的描述(3名患者)，在TRAb治疗前由于ATD在其他地方开始而缺乏内分泌数据(8名患者)，拒绝发表数据的书面知情同意(1名患者)。
GD的诊断依据是临床表现、血清甲状腺和促甲状腺激素以及TRAb。用双手从病人身后触摸甲状腺。甲状腺大小分为:I级，作者食指和中指下摸到的甲状腺(约4cm)或以下;II级，摸到的甲状腺大于两指宽度;III级，可见，颈部未过伸。患者接受噻嗪唑或丙基硫氧嘧啶滴定方案治疗。49例知情同意患者分为4组:A组(15例):无龋组、少量金属嵌体组和无牙组;B组11例，1 ~ 2颗金属冠;C组(12例)，3 ~ 4颗牙，金属冠;D组(11例)5颗以上牙行金属冠治疗。C、D组也有少量患者残留根。表1总结了ATD治疗开始时的人口统计学数据和甲状腺肿大。
| 性别 | 数 | 年龄,距离,值 | 甲状腺肿大小* | |||
| 我 | 2 | 3 | ||||
| A组（无金属冠或无牙列） | 女性 | 14 | 10-65, 44.5 | 8 | 5 | 2 |
| 男人 | 1 | 22 | ||||
| B组(金属冠，一颗或两颗牙) | 女性 | 7 | 29-53, 45 | 2 | 8 | 1 |
| 男人 | 4 | 30 53, 39.5 | ||||
| C组(金属冠，三牙或四牙) | 女性 | 10 | 25 - 66, 44.5 | 3. | 6 | 3. |
| 男人 | 2 | 38, 45 | ||||
| D组（金属冠，五颗或更多牙齿） | 女性 | 8 | 37 - 62, 49.5 | 3. | 2 | 6 |
| 男人 | 3. | 45、61、64 | ||||
表1:人口统计和临床数据。
*一、 食指和中指下方可见，II，大于两指宽，III，可见，无颈部过度伸展。在抗甲状腺药物给药开始时，甲状腺肿的大小随着放置金属冠的牙齿数量的增加而增加（p<0.05，3×4列联表）。
采用第二代竞争结合试验(DYNO试验)测定血清TRAb水平商标humankit[9](柏林BRAHMS AG公司生产)。该分析由生物医学实验室(BML, Matoba, Saitama)进行。故用DYNO试验测量的TRAb简称为hTRAb。hTRAb <1.0 IU/L为阴性(GD否认)，1.0 ~ 1.5 IU/L为灰色区[9]。使用竞争性结合试剂盒(FT4 Abbott TM, Abbott Japan, Ciba, Japan)测定游离甲状腺素(T4)水平。
在滴度下降的患者中，每3或4个月检测一次hTRAb水平，在hTRAb水平升高或缓慢下降的患者中检测频率较低。在两种情况下抑制ATD:第一，持续ATD直到TRAb水平连续两次检测不到，间隔3个月或更长时间;第二，甲状腺功能测试在参考范围内，hTRAb水平保持在灰色区(1.0 ~ 1.5 IU/L)，同时维持最小剂量(每两天一片)ATD 6个月或更长时间。如果ATD的剂量可以减少到最小剂量，即使hTRAb水平持续保持在灰色地带，ATD仍可继续。36例患者有4个或4个以上的hTRAb水平序列数据，足以绘制hTRAb的时间程，以时间(月)为横坐标，以hTRAb水平(对数标度)为纵坐标绘制hTRAb的时间程。
49例患者的人口统计学数据和甲状腺大小汇总于表1。甲状腺大小随金属冠牙数增加而增大，即(p<0.05, 3 × 4列联表)。
ATD开始时游离甲状腺素和hTRAb水平如图1所示。两组间游离T4水平无显著性差异(Mann-Whitney U检验，P>0.05)(图1,A组)力D组，P <0.01力D组，p <0.05 (Mann-Whitney U检验)(图1,B组)。其他两组间hTRAb水平无差异。
36例患者的TCs在图2中分为四个图(A组TCs在图A中，以此类推)。其他13例患者的TC没有被提取，因为他们的连续hTRAb水平测量的时间不够长，不足以评估TC模式。TCs组的分配组A和B, C和D都是不同的,也就是说,大多数TCs组A和B都或多或少地密切位于较低的区域(图2中,A和B板),TCs组C和D是分散在较高的地区(图2中,A组8例患者的hTRAb水平在6个月内连续2次进行性下降至检测不到的水平(4例)或在12个月内趋近于灰色区(4例);6例B组患者血药浓度下降较A组慢，18个月内均集中于灰色区。减少hTRAb水平在C和D组慢得多,也就是说,灰色地带聚集水平在两组患者在18个月内C和D组的一个病人的水平hTRAb仍在灰色地带经过六个月的ATD政府在六个A和b组患者在他们三个,最小剂量ATD服用6个月或更长时间后停用。
图2:抗甲状腺药物治疗期间抗TSH受体抗体的时间进程。
hTRAb数据经过对数转换。面板A显示了无龋齿患者（用粗体圆圈标记）和无牙患者（用X标记）的时间历程（TC）。面板B显示了一颗或两颗牙齿中放置金属冠的患者的TCs。面板C显示了三颗或四颗牙齿中放置金属冠的患者的TCs。面板D显示了五颗或更多牙齿中放置金属冠的患者的TCs。hTRAb的灰色区域（1.0-1.5 IU/L）由虚线包围的矩形带显示（A组、B组、C组和D组）。在A组和B组中，因hTRAb残留在灰色区域而停止ATD的三名患者的TCs在TCs右端用星号显示。
少数C组和D组的患者在接受ATD治疗时需要偶尔进行牙科治疗。A组3例，B组1例，ATD停药后1年内无复发，达到缓解。
在目前的观察中，ATD的给药是根据hTRAb水平进行的，就像hTRAb水平是免疫失调的替代生物标志物。对于这种假设有几点需要注意:所采用的分析是2nd生成无法区分刺激抗体和阻断抗体的竞争性结合试验;据报道，尽管hTRAb[10]阴性，但一些GD患者在停用ATD后出现甲状腺功能亢进。由于A、B两组大部分患者的hTRAb水平与其临床病程相关性较好，故认为其hTRAb水平主要由TSH受体刺激抗体组成。甲状腺功能主要不能通过灰度区hTRAb水平来判断，即A组和B组中有3例患者在接受最小剂量ATD治疗时，由于hTRAb水平仍在灰度区，因此停用了ATD。其他3例患者不能停用ATD，尽管hTRAb水平仍处于灰色地带，无法将ATD降低到最小剂量。
目前的研究结果总结如下:高发的三级甲状腺肿在D组患者中,预处理hTRAb水平较高的D组患者,TC山坡缓慢下降的患者组B和C和D组的TC斜坡下降较慢,这些发现表明牙用金属皇冠是持续生产TRAb有因果联系。非牙科内分泌科医师无法准确评估金属盖牙的牙槽。然而，有金属冠的牙齿被识别和计数。
在日本，几乎所有患者都在国家健康保险下接受牙科护理。由于国家保险不包括牙髓治疗的费用，大多数患者选择不进行牙髓治疗的牙髓切开术*。不进行牙髓治疗的牙髓切开术常会导致慢性根尖脓肿[11].由于牙髓切开术后放置了金属牙冠，可能在一些有金属牙冠的牙齿中存在慢性牙根脓肿。无症状牙根脓肿的长期系统有害影响在医学界尚不清楚。
非牙科内分泌科医师无法准确评估金属盖牙的牙槽。在本研究中，我们统计了金属冠放置的牙齿数量，这是易于识别和计数的。虽然本研究中并未对所有患者的金属冠牙槽进行x线检查，但在B、C、C组患者的部分金属冠牙槽中认为存在根脓肿。D. 3颗以上金属冠的患者，部分牙髓切除后的牙周组织可能存在慢性炎症。尽管这些患者的牙齿状况并不影响咀嚼，除了偶尔出现牙痛外，没有症状，但牙髓切除后牙根周围的慢性炎症可能影响GD的免疫失调。目前的发现还有待于更多的患者的证实，以提高GD的缓解率，精心管理牙周炎症。
大多数患者，无论是无龋还是无牙，在ATD治疗18个月后GD得到缓解，而有3个或3个以上牙采用金属冠和残根治疗的患者TRAb水平持续较高，需要延长ATD治疗时间。部分牙髓切除后可能并发慢性根状脓肿，影响GD自身免疫功能。
*不做牙髓治疗的牙髓切开术的国民保险费用约为每根6000元(几乎相当于57.00美元)。病人必须根据他们的应纳税收入支付该费用的10%到30%。除保险外，根管治疗的费用约为每根10万日元(约943美元)，很少有患者喜欢根管治疗。
作者感谢Haruhiko Kanoh D.D.S.的建议。作者在没有任何实验干预的情况下，在医疗保险下治疗了Graves病患者。这项观察研究的发表于2020年9月获得了姚德洙凯总医院医学伦理委员会的批准（主席，石原医学博士，文件#2020-03）。
作者没有需要声明的利益冲突。
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文章类型:病例报告
引用:Yamamoto T（2021）牙科治疗对抗甲状腺药物治疗Graves病疗效的影响。国际内分泌代谢杂志第7（1）：dx.doi.org/10.16966/2380-548X.173页
版权:©2021 Yamamoto T。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。
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