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甲状腺癌死亡:一系列病例2003年1月- 2017年12月

旧金山Medrano1 *罗杰Matus G2卡门Quezada3.吉列尔莫·卡莫纳4

1 尼加拉瓜马那瓜Salud综合医院肿瘤项目头颈外科医生
 2 放射科医生，尼加拉瓜马那瓜X光医疗中心
 3. 尼加拉瓜马那瓜Salud综合医院病理学家
 4 尼加拉瓜马那瓜Salud综合医院外科医生

*通讯作者：Francisco Medrano，尼加拉瓜马那瓜Salud综合医院肿瘤项目头颈外科医生，电话:505-8880-5968;电子邮件:fmedranos@hotmail.com


摘要

甲状腺癌是最懒的死亡原因，预后良好，一般是例外的规则，然而，由这种疾病的死亡尚未改变。10- 15%的甲状腺癌患者肿瘤具有侵袭性行为，发展为局部和局部晚期疾病，或转移性疾病。几项研究报告了少数致命病例，因此避免了制定治疗患者的指南或方案。本研究的目的是了解甲状腺癌患者的死亡原因。

方法:描述性研究，为期14年(2003年1月- 2017年12月)的一系列案例。本文回顾了250例甲状腺癌患者的临床资料，采用WHO (World Health Organization)组织学亚型和AGES分型来确定死亡的危险因素。单变量评估以频率和百分比来实现。总体生存率采用Kaplan-Meier法计算。

结果:10例死亡患者，占4%男7例(70%)，女3例(30%)，年龄54-65岁，平均59.2岁。甲状腺乳头状癌9例，3例(30%)典型，5例(50%)滤泡变异型，1例(10%)不明，1例(未分化)。每一个都被归类为高风险。局部晚期症状占50%，转移性疾病占60%。肺转移5例(50%)，脑转移2例(20%)，其他器官1例(10%)。1例患者(10%)在随访期间出现第二原发肿瘤:肺腺癌。气管切开术是最常用的手术方法，7例(70%)，其次是甲状腺全切除术3例(30%)，根治性改良颈清扫术(RMND)加外放疗1例(10%);喉气管剃须1例(10%)，I-131 2例(20%);姑息治疗1例(10%)，索拉非尼1例(10%)。 Progressive failure respiratory was the principal cause of death, 7 cases (70%) 2 cases (20%) asphyxia for progressive laryngotracheal obstruction and 1 cases for multi organ failure for multiple organ metastasis. The relation to overall survival 6 patients (60%) dead before the six months, 3 cases (30%) dead between 12-18 months and only 1(10%) patient lived more of 60 months.

结论:这个小系列显示，在50岁男性中，滤泡变异型甲状腺乳头状癌的死亡属于高危人群，是由于继发于肺转移的进行性呼吸衰竭，大多数发生在6个月前。

关键字

死亡甲状腺;甲状腺癌转移


介绍

在过去十年中，甲状腺癌的发病率因早期诊断而增加[1]。然而，长期以来因甲状腺癌死亡的情况尚未改变[2]。

甲状腺癌的生物学行为是最惰性的死亡原因[3]，但有研究报道不同组织学亚型如岛状、高细胞瘤和间变瘤是最具生物学侵略性的[4]。另一边,典型乳头状甲状腺癌,分化良好,长时间,可以改变他的行为,而失去了小太少分化并最终改变未分化,与所有积极的光谱和改变病人的预后良好的预后差的预后[5]。Nikiforov等人的[6]报道了甲状腺细胞中panel基因突变的影响，它可以作为术前分子标记物在细胞学测试中预测生物学。多基因突变患者一般年龄大于50岁，肿瘤大于4cm。最常见的表现是甲状腺外扩散，侵犯局部和区域结构，与显著较高的死亡率相关。另一方面，局部晚期或转移性疾病的死亡是主要原因，选择最佳[7]治疗方法是一个重要的挑战。

客观的

本研究的目的是提出甲状腺癌患者的死亡原因。

方法

描述性研究，一系列病例——我们回顾了研究期间甲状腺癌诊断患者的档案记录。我们选择了死亡的患者，确定每个病例的死亡原因，了解患者的临床特点，组织亚型甲状腺癌作为世界卫生组织(WHO)[4]危险因素分级使用AGES分期系统[8]和治疗方法。单变量评估以频率和百分比来实现。总体生存率采用Kaplan-Meier法计算。

结果

我们回顾了250例甲状腺癌患者的档案记录，其中10例死亡，占4%。男性7例(70%)，女性3例(30%)(图1)。甲状腺乳头状癌有9例(90%)，3例(30%)典型，5例(50%)滤泡变异型，1例(10%)未明确，只有1例(10%)未分化(图2)。中颈室临床表现为疾病阳性(图1A-C)。病例(10%)伴咽旁间隙肿瘤(图2A-B)。局部进展5例(50%)(图3)。转移性疾病6例(60%)，肺转移5例(50%)，脑2例(20%)是最常见的受累器官，其他器官1例(10%)(图4)(图3)。1例(10%)在随访中出现第二原发肿瘤:肺腺癌(图5)。

图1:甲状腺癌患者死亡

图2:甲状腺癌的组织学亚型。

图3:甲状腺癌的器官转移。

图1:女性甲状腺乳头状癌局部进展。
1:高危险分层
1 b:甲状腺全切除加喉气管刮除术
1 c:左侧改良根治性颈部清扫+重建+放疗。

照片2:咽旁间隙肿瘤1例(10%)。
2:男性，咽旁间隙有甲状腺乳头状癌和脑转移。
2 b:CT扫描局部进展表现5例(50%)

图3:女性甲状腺乳头状癌局部进展。高危险分层。年龄
A: 56岁
G:女性
E:中央腔室和软组织阳性
S:肿瘤大小，直径10厘米

图4:女性甲状腺乳头状癌伴多处肺转移。

图5:男性甲状腺乳头状癌并发第二原发肿瘤:肺腺癌。

1例甲状腺乳头状癌局部复发。几例手术治疗加放射性碘消融术，均无反应。出现多发性转移(图6A-C)。1例间变性肿瘤患者因严重肿瘤的中央区和左侧腔室导致喉气管阻塞而窒息入院(图7)。

几种治疗方法使用7（70%）气管造口术，甲状腺全切除术3（30%）加根治性改良颈淋巴结清扫术（RMND）加外照射1；喉和气管刮除术1例，I-131:2例，姑息治疗1例，索拉非尼1例（图4）。

图6 a - c:1例甲状腺乳头状癌局部复发。几例手术治疗加放射性碘消融术，无反应。发生多发转移。

图7:女性间变性肿瘤，死于急诊室。

图4:几种治疗方法。

6例(60%)在6个月前死亡，3例(30%)在12-18个月死亡，只有1例(10%)存活超过60个月。

死亡原因为进展性呼吸衰竭7例（70%），进展性喉气管阻塞窒息2例（20%），多器官转移多器官衰竭1例（10%）。

讨论

甲状腺癌在年轻女性中最常见，通常在早期诊断，但局部晚期或转移性疾病，经常是老年男性的临床表现，就像我们的结果一样。在本组中，肿瘤生物学具有较强的侵袭性，与多种预后较差的危险因素有关，与肿瘤和患者有关，因此我们的研究[11]。肿瘤大小>4 cm，甲状腺外延伸，血管、淋巴及包膜浸润[12-14]。风险分层是甲状腺癌个体化治疗的基石。根据美国甲状腺相关(ATA)，这可以估计复发风险或风险特异性疾病死亡率，然而，其他风险估计也可以显著影响监测和治疗决策[9,15]。实际上，我们知道甲状腺乳头状癌有很高的淋巴结转移风险，但是，对患者的总体生存没有重要的临床影响;因此，没有使用TNM分类。目前已有多个阶段系统用于预测甲状腺癌的死亡风险:例如，AGES, AMES, mace，使用相似或不同的变量，其预测的死亡风险并不优于其他。我们的研究结果显示，大多数甲状腺癌死亡发生在高危人群中[16-19]。

甲状腺乳头状癌是最常见的组织学亚型，滤泡变异型是男性的典型表现，血管侵犯，这解释了转移疾病的高风险。Yang, et al.[20]报道血管侵犯与滤泡性癌之间无统计学差异，Hagag, et al.[21]报道滤泡性甲状腺乳头状癌中血管和荚膜侵犯的主要发生率，这可以解释我们的研究[22]中局部进展和转移性疾病的数量。

虽然经典的甲状腺乳头状癌确实是最不活跃的生物学行为，但我们的研究结果显示，只有不到10%的患者死于该疾病[23,24]。目前关于肿瘤异质性的认识是由于肿瘤微环境的影响而在肿瘤细胞中发生某些遗传或表观遗传变化。单个肿瘤的遗传多样性被认为是由多个事件导致的，这些事件是恶性肿瘤启动所需的驱动突变的出现[25,26]。除致癌基因突变外，甲状腺细胞中BRAF V600E和RET是在惰性行为甲状腺癌中最常见的。这些作为术前分子标记[6]，但有一组高分化甲状腺癌(WDTC)患者侵袭性更强，原因是NRAS、HRAS和KRAS等多基因突变[27,28]。

有时，由于基因组不稳定性的诱导，有些患者出现单基因突变，但与表观遗传改变相关，增加了侵袭性行为，无论如何，在获得进一步的[5]改变后，从WDTC可能发展为差分化甲状腺癌或未分化甲状腺癌。

这方面的每一个方面都有一个临床表现，使我们能够理解：为什么早期复发？为什么多发性复发？为什么区域性侵袭行为？多发性转移疾病，最后是甲状腺癌死亡患者的治疗无效。

所有这些生物标志物在甲状腺癌患者的评估中都是非常重要的工具，然而，[29]的开发非常昂贵，需要一个专业团队。我们知道这对我们的患者来说非常重要，但高经济成本对不发达国家来说是不可能的。

间变性是所有甲状腺癌亚型中异质性最大的。是典型的广泛侵袭性肿瘤，其范围可延伸至甲状腺实质和周围的组织或颈部结构[26]。这显示了一组异质性的遗传改变，TP53基因突变是间变性甲状腺癌的特征，发病率为70%。这种突变是甲状腺癌变[30]的晚期分子事件。形态学上可模拟纤维肉瘤、未分化多形性肉瘤、血管肉瘤或横纹肌肉瘤[4]。由于我们的结果，它的频率较低，但经常在局部晚期诊断，通常以肉眼肿瘤侵犯喉气管结构，并以梗阻窒息为临床表现。急诊气管切开术应由经验丰富的外科医生进行[31,32]。

甲状腺癌最常见的临床表现是甲状腺结节，但是，一些研究报告了不同的表现形式，如咽旁间隙肿瘤伴肺、脑和肝转移，这是我们的晚期甲状腺癌患者的典型表现，进展至死亡[33-36]。肺转移性疾病导致呼吸衰竭，导致死亡，这与我们的研究系列[37]中所表达的相同。

我们的一名患者发展为肺腺癌，尽管甲状腺癌在全甲状腺切除术加中央颈清扫术加碘消融术后随访两年，无活动性疾病进展。5-10%的头颈癌患者可在短时间内发展为第二原发肿瘤，导致死亡[38]。

对于局部进展或转移性疾病的患者来说，最佳治疗方式的选择总是一个挑战。当甲状腺癌侵犯喉气管结构，但对[39]患者的生活质量有高影响时，已描述了最佳的手术入路。但在许多情况下，气管切开术是最好的手术。有一组患者在出现溃疡性病变[41]时，倾向于姑息治疗或体外放射治疗并有止血意图。实际上，抗体单克隆疗法是治疗转移性疾病的一种选择，索拉非尼的使用已经表明可以阻止疾病的进展，并提高生活质量。

结论

这个小系列显示，在50岁男性中，滤泡变异型甲状腺乳头状癌的死亡归类为高危，是由于继发于肺转移的进行性呼吸衰竭，大多数发生在6个月前。


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条信息

文章类型:案例系列

引用:Medrano F, Matus GR, Quezada C, Carmona G(2018)甲状腺癌死亡:系列病例。2003年1月- 2017年12月。Int J Endocrinol Metab Disord 4(2): dx.doi.org/10.16966/2380-548X.149

版权:©2018 Medrano F等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

  • 收到日期:2018年7月11日

  • 接受日期:2018年8月25日

  • 发表日期:2018年8月31日