摘要

长期维生素D过量会导致软组织(尤其是肾脏和心脏)的钙沉积，中枢神经系统的变化，严重的情况下会导致死亡。患者和临床医生考虑补充高于目前推荐水平的维生素D，应了解维生素D治疗的可能毒性，并应确定基线钙、甲状旁腺激素和维生素D水平。我们在此报告8例这样的病例，均表现为恶心、呕吐、多尿、多渴、虚弱，并有服用维生素D治疗背痛、骨关节炎、骨质疏松症、腿抽筋或全身无力的共同病史。实验室检查显示所有病例都出现了高钙血症和维生素D过多症。由于对25-羟基维生素D在多种疾病发病机制中的作用的了解，维生素D摄入增加导致的维生素D中毒近年来可能变得频繁。该病例系列对过度治疗和使用高剂量维生素D进行不必要治疗的警告的重要性再怎么强调也不为过，尤其是在一个儿童佝偻病存在维生素D缺乏风险的国家，这是一项公共卫生措施。

关键字

维生素D过多症;维生素D,维生素d3;毒性;甲状旁腺;血钙过多

介绍

维生素D被认为不仅在钙/磷酸盐稳态中有作用，而且在预防癌症、自身免疫疾病、心血管疾病、感染和许多其他疾病方面也有作用。维生素D受体的普遍存在，大量CYP27B1的表达组织负责全身或局部产生活性激素，以及大量基因(约占小鼠和人类基因组的3%)受1,25 (OH)的控制。₂维生素D都指向维生素D内分泌系统在钙和骨代谢调节之外的更广泛的作用。然而，最佳骨骼和全球健康需要多少维生素D这个基本问题仍然没有解决。

案例系列

在我们遇到的8例高钙血症和维生素D过多的病例中，并不是所有的维生素D中毒症状都存在。所有病例均有恶心、呕吐、多尿、多渴、虚弱等症状和共同服用维生素D史。

所有患者均无既往高钙血症、既往肾结石病史、已知对维生素D过敏、严重肾功能或肝功能障碍、妊娠或哺乳。没有病人在超声上有肾钙化的证据。采用肌酐/尿素和丙氨酸转氨酶[ALT]、天冬氨酸转氨酶[AST]和碱性磷酸酶[ALP]检测肾功能和肝功能。2例尿素和肌酐偏高。在8例患者中，2例甲状腺功能低下，7例贫血，3例糖尿病。所有病例的甲状旁腺水平均在参考值范围内。

所有的患者有维生素d摄入三个月以上的历史中多次注射或注射维生素d像腰痛，骨关节炎，骨质疏松症，腿抽筋或全身无力种种迹象每周口服香囊的形式。然而有一个缺乏治疗的整个过程期间监测钙，甲状旁腺激素或维生素d的。

该患者接受高剂量的维生素d和高钙血症的无其他原因被认定。六是妇女和较高年龄组为主，而这两宗案件三十多岁。

血清25-羟基维生素D水平(两者D₂和D_3.）和甲状旁腺激素（完整的）（表1）是由化学发光免疫测定法（CLIA）上西门子ADVIA半人马XP免疫分析仪测定的。常规生化试验，西门子维度展开执行。

常用的维生素D3制剂为片剂1000单位，每天服用3-4个月;维生素D注射液60万IU，每双月或每月注射一次，每次IM约3个月;维生素D小袋，每周60000 IU，每次IM约3个月。还有一点值得注意的是，这些处方来自当地的医疗保健提供者或非处方药。因此，处方的强度超过了推荐的指南，用药时间也超过了推荐的时间。德赢vwin首页网址

我们估计平均每日维生素D摄入量为总摄入剂量除以服药时间，发现服用维生素D的患者每日平均剂量为8000至80000国际单位/天_3.一个人。两名平均维生素D摄入量分别为1000和8000 IU/ D的患者在几乎相同的时间内也在服用钙补充剂，如表1所示。

讨论

根据IOM委员会[3]的结论，北美维生素D不足的患病率被高估了，迫切的研究和临床重点被确定，包括重新评估25羟维生素D的实验室范围，以避免治疗不足和过度治疗的问题。他们的膳食参考摄入量更新过程确定了与维生素D和钙密切相关的指标，确定了估计的平均需求量(EAR;，计算出满足至少97.5%人口需求的摄入量水平[定义为推荐膳食量(RDA)，对应于中位数需求以上2 SD]。DRI过程还规定了可容忍的上限摄入量(UL;这是可能不会造成任何风险的营养物质的最高日摄入量)。当证据基础不足以制定EAR/RDA时，可以估计适当的摄入量(AI)水平。为北美人口中正常健康的人开发的dri分别为若干年龄和性别生命阶段组提供。在ULs的情况下，必须首先检查有关不良影响的现有数据，以确定基准摄入量(BI)的证据。或者，考虑未观察到不良反应水平(NOAEL)或最低观察到不良反应水平(LOAEL)。

表1:患者生化结果

根据美国国际医学研究所的建议，1岁以下婴儿的维生素D推荐摄入量为每天400 IU, 1岁以上儿童的维生素D推荐摄入量为每天600 IU。1-70岁的RDA为600iu /d，对应于血清25-羟维生素d (25OHD)水平至少为50nmol /l (20ng /ml)， 70岁以上的为800iu /d。

上限(UL)被设定为4000 IU / d对于成年人来说,对应于平均血清25 ohd级别的125 nmol / l (50 ng / ml)[5]维生素d过多症的临床特征是厌食、恶心、呕吐、多尿、烦渴、便秘,虚弱,和精神状态的变化及人体内25 -羟维生素d高血清水平的生化反应,高钙血症和/或高钙尿。

维生素D过量通常是由于过量摄入维生素。由于C-1羟基化受到严格调控，它更常被视为羟基化药品意外治疗过量的结果，而不是维生素补充非羟基化前激素的结果;当然，除非前激素被大量服用(>50 000 U/d)。在结节病、结核病和其他肉芽肿性疾病的患者中，约10%的患者也会出现这种情况，这是由于25-羟基维生素D通过肉芽肿在肾外转化为活性1,25-二羟基维生素D，这一过程不受甲状旁腺激素的调节。这种高钙血症对大剂量的免疫抑制剂糖皮质激素类类固醇如强的松龙有反应。女性、儿童和老年人最容易患维生素D过量症，原因包括服用处方维生素D补充剂、阳光敏感性、癌症史和食用维生素D强化牛奶[6]。维生素D过多与年龄的关系可能与肾脏功能的年龄相关性下降和消除多余钙的能力下降有关。非洲裔美国人尤其容易缺乏维生素D，因为他们的皮肤颜色较深，限制了紫外线的穿透量，从而减少了皮肤中维生素D[8]的合成。

维生素D毒性是指维生素D代谢物浓度增加，到达靶细胞核中的维生素D受体，并导致基因表达[9]的夸大。三种假说解释了维生素D代谢物如何增加:

• 维生素D摄入可提高血浆1 α -25(OH)₂D浓度增加细胞1- α 25(OH)₂D浓度。
• 维生素D的摄入将血浆25(OH)D的浓度提高到超过维生素D结合蛋白的浓度，结合能力和“游离25(OH)D”进入细胞，在那里它直接影响基因表达。
• 维生素d摄入引起大量的维生素d代谢物的浓度，特别是维生素d本身和25（OH）d。这些浓度超过DBP结合能力和的原因释放“免费” 1-α25（OH）₂D，进入目标细胞。

在维生素D中毒的患者中，[10]常表现为高钙血症、血清磷正常或高水平、碱性磷酸酶(ALP)正常或低水平、血清25OHD高水平、血清甲状旁腺素(PTH)低水平、尿钙/肌酐高水平。

对于维生素D的最佳水平和使个体患者达到给定水平的剂量缺乏共识。研究结果的异质性是由于使用未经测定的维生素D补充剂，以及方法学上的局限性，如测量循环25(OH)D浓度的不同分析方法缺乏标准化，导致分析间和实验室间的差异，以及标准参比制剂和校准材料的缺乏，使维生素D状态评估困难[11]。

内分泌学会指引一直诟病的来源不是同时需要预防和维生素d缺乏[12,13]修正拔高维生素d缺乏的问题，并提倡摄入量较高。凯南等。[14] described the two reports on vitamin D intake requirements, published in 2011: Institute of Medicine (IOM) report (on behalf of the USA and Canadian governments) and Endocrine Society’s Clinical Practice Guideline (CPG) as conflicting and suggested that the CPG rate constant should be doubled to 5.0 nmol/l (2.0 ng/ml) per 100 IU per day, adopting a more risk-averse position. Rosen et al. [15] argue that high levels of intake for a wide range of conditions (like pregnant women, lactating women, obese, older people with history of non traumatic fractures) does not reflect an evidence-based approach and is therefore unwarranted. For virtually all population groups the authors stipulate the need to achieve serum levels of 30 ng/ml.

从我们的研究中我们发现，大多数被诊断为维生素D缺乏的患者，尽管缺乏典型的维生素D缺乏指标，如低骨密度、骨质疏松症状和骨折风险增加，但仍常规治疗维生素D缺乏。这是有风险的，因为过多的维生素D会提高血液中的钙含量，最终导致心律失常、血管损伤和肾结石。随着维生素D制剂的非处方销售和“维生素D缺乏症”的概念越来越普遍，人们对维生素D的担忧也越来越多。如果我们现在不提高警惕，停止不小心服用维生素D补充剂，那么在不久的将来看到越来越多的维生素D中毒病例就不足为奇了，许多病例都没有得到诊断和报告。预防医源性维生素D毒性;医疗保健提供者应提高对高剂量维生素D的潜在毒性的认识，包括高钙血症、高钙尿、肾钙质沉着，甚至肾脏损害。

如果具有特别是在正常的甲状旁腺激素的存在持续性的呕吐和高钙血症的患者出现，那么过量维生素d诊断，应怀疑，因为它的修正，不仅缓解症状，还可以预防急性肾损伤。大社区为基础的研究将有助于我们了解如何常用的维生素d在大型维生素剂量导致D.过多症更多的研究经验规定，还需要检查增量剂量的维生素d的从维生素d和钙强化食品和补充的作用代谢婴儿，孕妇和育龄妇女。

参考文献

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条信息

文章类型:病例报告

引用:Lodh男，Mukhopadhyay R，Jajodia N，森d，罗伊A（2015）成人过多症d-A套系列。诠释J Endocr代谢Disord 1（3）：DOI HTTP：// dx.doi.org/10.16966/2380-548X.111

版权:©2015 Lodh M等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版物历史：

收到日期:2015年7月10

接受日期:2015年9月14日

发表日期:2015年9月18日