摘要

病态肥胖是饮食管理不善、缺乏锻炼和教育的结果。外周和内脏脂肪堆积过多，是导致多年残疾、发病率和死亡率增加的主要危险因素。除非民众和医学协会采取专业程序以获得理想的问题解决方案，否则将产生许多公认的严重公共卫生问题。了解病态肥胖的病理生理学基础是解决这一问题的基石。本文的目的是回顾和讨论目前应用的管理工具控制病态肥胖的基础通过评估不同的试验在过去十年。

关键字

病态肥胖;减重;减肥手术

介绍

强迫患病率增加肥胖，特别是病态肥胖（MO）已成为一个主要的全球健康挑战。肥胖个体获得体重指数（BMI）超过30千克/米²基于体重和身高的不同生理变化。2013年，超重患病率(BMI: 25 Kg/m²- 30 kg / m²)、肥胖和MO (BMI >40 Kg/ m²)在发展中国家的儿童和青少年中，男孩从8.1%增加到12.9%，女孩从8.4%增加到13.4%。到目前为止，报告的国家成功案例很少，需要采取迫切的全球行动。

毫无疑问，MO会增加罹患多种疾病的风险。它与2型糖尿病、心血管疾病、高血压、血脂异常、胆囊疾病、骨关节炎、睡眠呼吸暂停、抑郁症和某些癌症(如卵巢癌、乳腺癌和结肠癌)有关[2-4]。

创新的良好控制方案需要仔细了解不同年龄组肥胖和相关共病的患病率和生化基础。一些研究报道，内科和外科治疗方案偶尔被用于治疗病态肥胖患者，手术似乎是成功且持续减肥时间最长的[5,6]。

肥胖的病理生理学假设

通常，当能量摄入超过能量消耗时，就会出现肥胖。过量的体脂肪或游离脂肪酸储存在皮下脂肪组织、内脏脂肪组织和非脂肪组织(如肝脏、骨骼肌和心脏)中，导致脂肪变性并发症[7,8]。一些药物，如抗惊厥药和抗抑郁药，增加了过量脂肪储存在体内的因素。

肥胖的发生和维持可能涉及多种病理生理机制。在20年前发现瘦素之前，这一领域的研究几乎从未成功。瘦素是一种饱腹感因子。它在调节能量摄入和能量消耗方面起着关键作用，包括食欲和新陈代谢。自从瘦素被发现以来，胃饥饿素、胆囊收缩素、脂联素、胰岛素、增食欲素以及许多其他介质被广泛研究。脂肪因子是脂肪组织产生的介质;他们的行为被认为可以改善许多与肥胖相关的疾病。它们具有胰岛素致敏、抗动脉粥样硬化和抗炎作用[3,8]。

瘦素和胃饥饿素对食欲的影响是一致的。胃饥饿素由胃产生，调节短期食欲控制(即在胃空时进食，在胃绷紧时停止)。瘦素是由脂肪组织产生的，它向人体发出脂肪储存信号，并调节长期的食欲控制(即，当脂肪储存较低时吃得更多，当脂肪储存较高时吃得更少)。虽然瘦素和胃饥饿素是由外周产生的，但它们和其他食欲相关激素在调节食物摄入和能量消耗方面起着中枢作用[10,11]。

病态肥胖的负担

脂肪组织产生抗炎和促炎生物活性分子，负担肥胖相关疾病[12]。皮下脂肪与心血管疾病、糖尿病等慢性疾病的发生关系不大。它以一种保护性的方式起作用“代谢汇”。一方面，内脏脂肪会产生非酯化脂肪酸，而非酯化脂肪酸又会促进肝脏中甘油三酯的生物合成。空腹甘油三酯增加导致内脏脂肪积累，随后腰围[13]增加。因此，中央型(内脏型)肥胖比外周型肥胖具有更大的健康风险[3,14]。

大多数趋势估计表明，MO发病率在成人和儿童中继续快速上升，并具有更大的患病风险[15-17]。脂肪组织巨噬细胞数量增加。反过来，巨噬细胞增加所有脂肪组织TNF-α、IL-6和其他急性期反应标志物和炎症介质[19]。炎症标志物可能在引起胰岛素抵抗和其他代谢异常中发挥作用。此外，MO降低了成功怀孕的机会。它诱导排卵，增加肥胖妇女[20]的流产率，并通过降低总睾酮和游离睾酮水平降低男性生育能力。另一方面，没有足够的数据证实肥胖对精液参数[21]的影响。

控制病态肥胖

大多数传统的管理方案采用饮食、体育锻炼、行为治疗和/或药物[22]的组合。尽管医学方法是治疗的第一线，但它对严重肥胖的短期疗效有限，长期疗效非常差。减肥手术(WLS)通常比传统治疗更能减轻体重，并改善生活质量和肥胖共病[23]。

药物治疗

治疗肥胖症的首要方法是节食，辅以体育锻炼。认知行为疗法可以通过改变食欲或卡路里的吸收来支持这一观点。热量限制策略是最常见的饮食计划之一。低卡饮食是指膳食热量摄入总量为800 ~ 1500[22]的饮食。Fock KM等人[22]的meta分析记录，通过热量限制和运动，干预6个月后观察到体重下降5-8.5 kg。48个月后，平均维持3-6公斤。

在美国，对于长期使用，目前只有一种抗肥胖药物奥利司他被FDA批准。它通过抑制胰脂肪酶[24]来减少肠道脂肪吸收。西布曲明在大脑中起到抑制神经递质失活的作用，从而降低食欲。由于其心血管风险，它被撤出美国[25]。利莫那班通过一种特殊的内源性大麻素系统的阻滞作用。出于安全考虑，它尚未在美国获得批准，但已在欧洲被批准用于治疗肥胖[26]。

由于潜在的副作用，抗肥胖药物只有在治疗反应的利润弥补其风险的情况下才会被开给肥胖患者。食欲是促进生存的一个非常重要的本能。可能，任何能消除食欲的药物都有很高的死亡风险，可能不适合临床使用。因为人体使用各种介质来保护其储存的脂肪，对于超重的人来说，抗肥胖药物不是一个现实的长期解决方案。

减肥手术(减肥手术)

随着病态肥胖对常规管理的良差较差，减肥手术被认为是唯一的治疗方法。它包括对肥胖个体进行的各种措施。通过减少胃的尺寸，胃膨胀，胃带或通过去除一部分胃（与十二指肠开关或套管胃切除术）或通过切断和重新排出小肠来实现减肥来实现减肥小胃袋（胃旁路手术）[28]。

美国医师学会建议BMI至少为40的肥胖者和BMI为35且同时存在严重疾病如糖尿病[8]的人进行减肥手术。最近的指南建议任何BM德赢vwin首页网址I超过30且伴有并发症的患者都可以接受减肥手术[29]。

长期研究证实，这些措施可显著减轻体重，从糖尿病中恢复，改善心血管风险，并将死亡率从40%降低23%。与饮食和运动疗法[30]相比，腹腔镜胃手术治疗病态肥胖可显著延长生存期和改善急性预后。然而，Arterburn等人的[31]研究发现，与常规治疗相比，老年严重肥胖患者的减肥手术至少7年没有生存益处。

术前准备

减肥手术的表现涉及到不同的问题:结合技术、手术和麻醉问题的合并症，腹部内脂肪过多降低了技术安全性。内脏脂肪是炎症介质的来源，与增加脂肪组织血管化和灌注[13]有关。因此，WLS必须将术前减重作为减少共病、最大限度地减少技术障碍和风险的重要步骤。

许多研究人员批准术前患者至少减重10%。结果是:改善心血管风险和共病，缩短减肥手术时间，限制潜在的困难和手术和麻醉并发症，减少失血，缩短住院时间，降低外科手术的发病率和死亡率。此外，降低内脏脂肪，特别是肝脂肪变性和肝体积[30]。

一些方案规定MO患者在减肥手术前20天接受平衡能量配方饮食治疗。基于每6小时200千卡连续12天，手术前最后8天只喝透明液体[32]。

另一个方案确定了非常低的卡路里饮食，包括少于800千卡，以减少肝脏体积。它以低碳水化合物、脂肪和/或高蛋白饮食为基础，快速减肥。总的来说，所有的饮食制度都需要在常量营养素、矿物质和维生素方面保持平衡。

2014年，Norén和Forssel[33]评估了含果糖的极低卡路里饮食(每天约680千卡)的四周治疗。它大大减轻了体重，显著降低了胆固醇和甘油三酯水平以及收缩压。

外科手术方法

腹腔镜胃带(LAGB):它是一个可充气的硅胶装置，包裹在胃的顶部，将胃分成一个小的上袋和一个大的下袋。松紧的程度影响着一个人能吃多少食物和食物离开胃所需的时间。尽管它被认为是一种更安全、微创、完全可逆和可调节的手术，但它被认为不如其他减肥手术有效。

Roux-en-Y胃旁路(RYGB):它的基础是创造一个小胃袋，并将一小段小肠直接连接到袋上。这使得食物绕过了小肠的一部分，从而减少了被吸收的热量(以营养的形式)。许多研究表明，胃旁路手术可能有连锁反应，[35]追随者术后体重下降有相当大的变化。

腹腔镜胃套管切除术(LSG):袖状胃切除术已证明其益处与其他减肥法相当，且不显著影响正常消化和吸收。它是用一种订书机做成的一种垂直的薄胃套。袖子大约有香蕉那么大。胃的其余部分(约75%)被切除，只留下一根狭窄的胃管或“一根香蕉大小的胃套管”。它用腹腔镜在腹部制造五六个小切口。持续时间为(1-2)小时完成[36]。

腹腔镜尼森胃底折叠术(LNFGP)腹腔镜Nissen Goodplication被认为是治疗严重胃食管反流疾病的标准外科手术方法。然而，在病态肥胖患者中对回流的外科治疗没有共识[37]。

胃膨胀:在胃镜的引导和观察下，在镇静的情况下，一个充气气球被放置在胃里。在大多数患者中，体重减轻发生在最初的几个月，然后减缓。患者在第一周通常感到非常不舒服，由于对[29]装置不耐受，可能需要早期摘除。

如今，肥胖症外科议定书的选择主要是患者条件，外科医生偏好在世界地区之间有重大变化。所有气球都是暂时的，需要在一段时间后删除。胃内球囊装置不被认为是持久的减肥过程。它主要用于在明确的手术前在严重的MO中提供初始体重减轻，以使其更安全或可用于不符合最终手术的患者。LAGB主要是美国，欧洲和澳大利亚的常见程序。但是，RYGB程序分布式较少;尽管大多数可用数据探索RYGB与代谢综合征患者的重量损失更大。在几种适应症下接受并批准治疗病态肥胖，并实现了相当大的减肥。几项研究表明，病态肥胖症和相关的Co病理也被LSG成功管理，即使在5岁和6岁的儿童中，即使在5岁和6岁的儿童中也是如此[38-42]。

减肥手术的风险

胃球囊的长期存在可能引起严重的并发症，如胃穿孔。腹疝是胃旁路手术最常见的并发症。其他罕见的并发症包括:针钉或缝合线漏、胃或小肠溃疡、胃囊或食道拉伸、持续呕吐、腹痛和胆囊炎症。另一方面，束带和/或切口的滑移是胃束带最严重的副作用。进一步的副作用包括恶心、呕吐、胃灼热和腹痛。据报道，Roux-en-Y胃旁路手术后，由于钙吸收减少，表现为骨质减少和继发性甲状旁腺功能亢进，骨折风险增加的代谢性骨病。对于腰椎管移植，术后早期并发症需要紧急确定，包括出血、钉线泄漏和脓肿的发展。迟发性并发症包括狭窄、营养不良和胃食管反流疾病[29,34-37]。

手术后的管理

手术后，进行钡剂x光检查以检查胃囊的大小，并排除胃缝合边缘的渗漏。质子泵抑制剂可用于减少胃酸产生和防止胃灼热。手术后，病人将开始喝清液，需要慢慢地小口啜饮。长期来看，近三分之一的患者可能会出现胆结石、贫血、骨质疏松和代谢性骨病等营养不良。如果保持维生素和矿物质的摄入，这些不足是可以避免的。在手术后的前6个月，可以通过补充胆盐来预防胆结石[23,41]。

讨论

严重肥胖是一个主要的公共健康问题，它大大增加了发病率和死亡率，并导致社会经济残疾。有可能永远把病态肥胖作为一个医学和社会问题吗?如果超重及其控制的生物医学和基因基础是明确的，梦想就有可能实现。脂肪组织合成和分泌许多肽，这些肽参与调节能量稳态，胰岛素作用和脂质代谢。虽然内脏脂肪组织可以通过分泌引起胰岛素抵抗的炎性脂肪因子引起代谢异常，但它可能通过产生脂联素产生有益的代谢作用。

大致上，大多数经过审查的减肥计划记录的节食和体育锻炼是肥胖管理的主要路线。这两种方法都能在短期内减轻体重，但保持这种体重往往是困难的。因此经常需要运动和低能量饮食成为一个人生活方式的永久组成部分。所有类型的低碳水化合物和低脂肪饮食似乎都是有益的。另一方面，减肥手术已被证明是实现持续减肥和改善并发症的另一种有效方法。

迄今为止，LSG被赞赏为帮助病态肥胖者减肥。此外，根据Freeman等人[43]的研究，在多学科方法和显著降低血压的背景下，LSG是一种安全有效的解决肾移植候选患者肥胖的方法。

目前，几乎所有的研究者都认为LSG在不久的将来是一种持久的、有效的治疗病态肥胖的药物。它比其他WLS有更多的优势。这是因为手术时间短，对于共病患者来说是一个迫切的优势，减少胃的大小以限制饮食，没有小肠对营养物质的吸收失衡。此外，胃底是产生胃饥饿素的主要部位，去除胃底可以通过减少食欲来促进减肥。同样，从我们过去5年在沙特阿拉伯卡西姆的ALRass总医院治疗病态肥胖的经验中收集的未发表的初步数据也与这些事实一致。此外，我们记录了一个令人惊讶的令人鼓舞的数据，在MO合并疾病的LSG的结果。5年随访的最终结果将在之后公布。

因此，2012年，美国腹腔镜Rouxen-Y胃分流术(LRYGB, 56%)和腹腔镜可调胃束带术(LAGB, 4%)的使用急剧增加，而LSG的使用急剧增加(36%)[39-41]。

相反，根据Paulus Gf等人。[44] META分析，LSG是不可逆转的，可能不是想要减肥的每个人的正确程序。并发症发生在约17％的病例中，7％的病例需要重新进食。在运营后3 - 5年内，没有关于减肥，并发症或重量的数据没有数据。术后LSG患者的药物仍然不清楚，特别是在手术后立即术后时期

这就是为什么;需要进一步的研究来了解生活方式的不同生理生化指标的长期益处和风险。此外，随访对于监测患有低血糖症的年轻病例的生长和发展至关重要。由于其成本和可能的风险，研究人员被要求寻找其他有效但侵入性较小的方法。

将基因型数据应用于肥胖管理的现有早期和初步结果是有前途的。病态肥胖症潜在的易感性基因的识别和分类将更加了解病理生理学。这将有助于制定更好的策略和更少的风险干预措施。即将到来的情况是令人振奋的，使这成为真实。

结论

医疗计划可能会在短期内减轻体重，但保持这种体重往往是困难的。它通常需要让锻炼和低能量饮食成为一个人生活方式的永久组成部分。此外，由于人体使用各种介质来保护其储存的脂肪，对于超重的人来说，抗肥胖药物不是一个现实的长期解决方案。减肥手术增加了在不同风险下获得最佳生活方式的潜在好处。尽管有一些缺点，但LSG被认为是最好的，比其他WLS有更多的优点。在基因治疗的新领域进行进一步的研究，寻找风险更小的干预手段是必要的。

承认

作者感谢埃及苏伊士运河大学临床流行病学组前主席Adel Morshedy教授，他在修改手稿时提供了宝贵的指导和巨大的帮助。

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文章信息

文章类型:评论文章

引文：Sliem HA, Alruthea MS, Ellethy AT, Alhazmi AA, Hamadan AH, et al.(2015)病态肥胖的体重减轻:医学和外科进展。Int J Endocr Metab Disord 1 (1): doi http://dx.doi。org/10.16966/2380 - 548 x.102

版权：©2015 Sliem HA等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源

出版的历史:

收到日期:2015年3月16日

接受日期：2015年5月07

发布日期：2015年5月14日,