摘要

我们前瞻性地审计了150例采用目标控制输注(TCI)异丙酚和瑞芬太尼进行牙科手术的患者，以评估患者的安全性、不良反应、术后出院时间和患者反馈。这种麻醉技术提供了手术后的早期恢复，并允许92%的“快速”出院率在20分钟(分钟)的手术完成。该技术被证明是安全的，14例患者(9.3%)共经历了14次不良事件，没有一个是严重的，所有这些都很容易处理。不良事件为低氧血症8例(5.3%)，反常焦虑/焦虑3例(2.0%)，恶心2例(0.01%)，均不需要治疗，全身瘙痒1例，同样不需要治疗。病人的反馈一致是积极的。我们将使用TCI异丙酚和TCI瑞芬太尼的不良事件发生率与我们之前发表的350例使用阿芬太尼和TCI异丙酚的患者进行了比较。此外，我们比较了两组间异丙酚输注所需的效果目标(Cet)水平。我们推荐瑞芬太尼与异丙酚联合使用，特别是对于病程较长的病例，以及那些有发生或术中出现反常躁动反应风险的患者。

关键字

牙科镇静；睡眠牙科；异丙酚；瑞芬太尼

介绍

在最近的一篇文章中，我们描述了我们使用短效药物异丙酚和阿芬太尼用于350名接受牙科手术[1]的患者静脉有意识镇静的经验。通过仅使用较短效药物，故意不使用苯二氮卓类药物并添加辅助氧，我们能够实现不良事件的低发生率，并能够在95%的患者中实现快速出院。我们将快速出院定义为在麻醉后护理单元(PACU)度过20分钟或更少时间。

到目前为止，我们已经使用丙泊酚TCI给药系统对900多名牙科患者进行了静脉镇静。镇痛最初是通过静脉注射阿芬太尼提供的，但为了使我们的技术具有更大的灵活性，我们越来越多地采用TCI丙泊酚与TCI瑞芬太尼的联合输注。

这两种药物的联合给药保持了较高的患者满意度、我们期望的快速出院时间和较低的临床非显著、易于管理的不良事件发生率。能够控制这两种不同药物的输注率的能力使我们能够更有效地治疗UNCOS但异丙酚引起的焦虑或激动反应和罕见的肌阵挛的发生会带来麻烦的副作用。总的来说，这些事件可以被描述为矛盾反应。此外，联合用药技术允许平稳的镇静过程应该更长（超过1小时）手术时间是需要的，如果有时需要额外的止痛，则持续给药是有帮助的。

本次审计描述了我们的结果和我们在维多利亚州口腔和面部外科（VOFS）对150名患者安全实施异丙酚和瑞芬太尼联合TCI技术所采用的技术该审计结果与我们之前公布的350名接受阿芬太尼和TCI异丙酚静脉注射的患者的数据进行了比较。

材料和方法

所有计划在2020年11月1日之后在VOFS接受静脉(IV)镇静(或所谓的“睡眠牙科”)下进行选择性牙科手术的患者都纳入了审计，前提是他们预期的镇静技术是异丙酚和瑞芬太尼。在2021年5月底实现了150名患者的目标。所有病例均由同一医生(DW)麻醉，由VOFS外科医生(SV、BW或JS)手术。最初的外科会诊，由DW进行的术前电话评估，以及在手术前24小时以上完成的术前镇静问卷，都符合维多利亚卫生与人类服务部(DHHS)的要求。所有患者均获得麻醉和手术的书面同意;所有数据都以不可识别的方式制成表格。术前进行标准的心肺/呼吸系统检查。所有有反应性气道疾病史的患者术前立即接受标准的β 2支气管扩张剂治疗，所有有症状性反流史的患者，无论多么罕见，术前接受为期3天的质子泵抑制剂治疗。

麻醉和手术的监测与我们之前发表的[1]完全一致。所有患者在需要时都接受了血压袖带、SPO2、鼻二氧化碳描记仪和心电图的监测，最重要的是，通过口头接触，积极反馈的握手过程，患者经常被要求“如果他们想要更多的睡眠”，挤压麻醉师的手两次。给予鼻内氧(3 L/min)通过双鼻部氧气输送/二氧化碳测量系统(帕克医疗公司)。

美国麻醉学学会（ASA）认为1或2名患者适合镇静。如果仅打算进行简单的手术，如单次拔除，则认为ASA稳定的患者为3名。排除的患者包括巴雷特食管，BMI高于35 Kg/m的患者^2.或体重在115kg以上。12岁以下儿童除外。

镇静技术旨在使患者感到舒适和放松，但仍能有目的地对口头命令作出反应，相当于改良的Ramsay镇静3级，不超过4级（表1）。在手术期间和术后PACU有一名经过麻醉培训的注册护士在场。

改良拉姆齐镇静量表
1.	清醒且警觉，认知损伤最小或无损伤
2.	清醒但平静，有目的的回应口头命令在会话水平
3.	在对话层面上，对口头命令做出有目的的反应
4.	看起来像是睡着了，对口头命令有目的性的反应，但比对话的声音更大，需要轻敲眉间，或两者兼有
5.	睡着了，只对大声的口头命令，强烈的眉间敲击，或两者都有，反应迟钝，有目的
6.	只对疼痛刺激反应迟钝
7.	睡眠，仅对疼痛刺激的反射性退缩
8.	对包括疼痛在内的外部刺激没有反应

表1:改良拉姆齐镇静量表。

患者特征见表2:150瑞芬太尼患者人数、性别、ASA状态、年龄范围、平均年龄、身高、体重、BMI与350个治疗组。

病人的特点	瑞芬太尼	阿芬太尼
病人人数	150	350
性别,女	102	235
性别——男性	48	115
ASA状态1或2	147	346
ASA状态3	3.	4.
年龄(年)	15 - 71	11-77
身高(厘米)	169.32±9.60	168±9.9
体重(公斤)	72.52±15.28	70.1 ± 15.2
BMI(公斤/米2.)	25.23±4.57	24.6 ± 4.5

表2:患者特征。

表3列出了150例瑞芬太尼患者的手术程序与350例患者使用阿芬太尼。

程序*	瑞芬太尼	阿芬太尼
第三磨牙切除术	126名患者	306
其他的抽取	18例	55
其他程序:植入物 窦提升间隙 Alv。脊扩张	24名患者 13名患者 7个病人 1名患者 5例	3. 2. 1. 0 0
*注:许多患者接受了不止一次手术

表3:列出了150例瑞芬太尼患者的手术步骤与350例患者使用阿芬太尼。

镇静技术

我们的TCI镇静技术使用Alaris PK输液泵(Alaris Medical, Alaris PK Carefusion System)设置为Effect Target (Cet)模式通过异丙酚的施耐德模型和瑞芬太尼的Minto模型。Paedfusor异丙酚方案的加入使我们能够有效地给12岁的儿童使用异丙酚，因为施耐德异丙酚模型不能在16岁以下进行编程。Minto模型可以被编程为最小12岁。

如前所述[1]，我们开始用低剂量异丙酚输注来缓解焦虑和止吐。然后给予瑞芬太尼丸，剂量主要取决于患者的年龄-典型的范围是2.5-5.0毫微克/毫升(ng/ml)。初始预先确定的瑞芬太尼丸剂量在0.5-1.0微克/公斤(ug/kg)之间。外科医生在病人意识到麻醉欣快的时候，结合麻醉的脑电图波形，给病人注射局部麻醉剂。在这一点上，如果需要，病人可以很容易地响应命令呼吸。局部麻醉注射后，异丙酚TCI腹腔注射逐渐增加，同时瑞芬太尼TCI腹腔注射剂量减少。我们发现一个令人满意的端点的注入remifentanil是大约10 - 14的呼吸速率每分钟呼吸(bpm)与异丙酚用量需求取决于病人的需要,结合镇静麻醉学者准备交付。使用这种结合技术，它是可能的，与经验，以量身定制的镇静经验，具体到病人的需要。一些患者喜欢更大程度的镇静，而另一些患者喜欢意识到他们的周围环境，但需要最大程度的镇痛。

后果

表4描述了使用TCI瑞芬太尼和异丙酚的相关镇静数据和不良事件，以及使用阿芬太尼丸和TCI异丙酚的比较率。共有14例患者(9.3%)发生了14次不良事件，所有不良事件均得到及时纠正，未发现严重不良事件。相比之下，阿芬太尼和异丙酚丸TCI的不良事件发生率为8.3%(27例患者中29例)。

镇静的数据	瑞芬太尼	阿芬太尼
时间单位或（分钟）	30.36 ± 18.87	24.7 ± 8.4
PACU内时间(min)	15.57±5.77	14.6±5.5
在/低于20分钟的百分比放电	92%	95％
最大Cet异丙酚(mcg/ml)	1 .72 ± 0.46	2.0 ± 0.49
Cet异丙酚范围（微克/毫升）	0.9 - -2.7	0.5 - -3.3
瑞芬太尼静脉推注（ng/ml）	4.4±0.80
Cet瑞芬太尼输注水平（ng/ml）	1.86 ± 0.70
不良事件	14 (9.3%)	29(8.3%)
低氧血症（SPO2<90%）	8例(5.3%)	10例 (2.9%)
心动过缓	0例（0%）	7例 (2.0%)
矛盾的搅拌/焦虑	3例（2.0%）	12例 (3.4%)
恶心	2例（.013%）	0％
刚性	0例	0％
全身瘙痒	1例（.006%）	0％

表4:相关镇静数据。

虽然两种镇静方法的不良事件总发生率相似，但不良事件的类型不同。阿芬太尼丸最常见的并发症是焦虑/躁动型的反常反应(3.4%)，而联合输注技术低氧血症最常见(5.3%)。

低氧血:8例，均为暂时性，SPO2在74%-89%之间。所有病例均发生在瑞芬太尼推注给药后。所有病例均采取简单措施，如指导呼吸或增加氧气流速。无需气囊和面罩通气。有明确的“学习曲线”随着该技术的引入，更多的低氧血症病例在早期发生，与后来在审计中。

心动过缓：零例。我们确实为诱导前脉搏频率低于50 bpm的患者服用抗胆碱药。

矛盾的搅拌/焦虑:3例女性患者，2例既往有焦虑，另1例有严重的娱乐性药物滥用。所有患者对Cet丙泊酚减少和相应的Cet瑞芬太尼增加反应良好，通常Cet瑞芬太尼水平约为3 ng/ml或更多。

恶心：2例。手术开始时焦虑的女性患者中有1例。她的止吐异丙酚TCI水平升高，瑞芬太尼输注开始延迟，直到症状减轻。坚持离开中心的患者中有1例通过优步——她的请求被拒绝了。大约20分钟后，在等待一位亲戚来陪她回家的时候，她有一次非常小的呕吐。无需治疗，并且认为该事件发生的原因可能是继发性增益。

刚性：零例。

全身瘙痒：1例，不需治疗而滞留在PACU。在达到满意的镇静水平之前，阿芬太尼和瑞芬太尼都会使鼻子发痒。

与静脉注射阿芬太尼/异丙酚技术一样，患者普遍接受联合输注技术，其“镇静体验”在线性模拟量表上的“良好”评级从“差”到“一般”再到“良好”证明了这一点。

讨论

由于我们尚不清楚的原因，我们在2020年下半年观察到镇静患者术中矛盾反应发生率增加。在一段短暂的时间内发生了5个矛盾反应(3个焦虑/激动反应，加上2个出现暂时性下肢肌阵挛性抽搐的患者)，这促使我们修改了我们的麻醉技术，希望能减少此类不良事件的发生。我们之前对350例口服阿芬太尼/ TCI异丙酚的患者的审计发现，术中焦虑/躁动率为3.4%[1]。我们怀疑这些矛盾的反应发生的增加在2020年后期部分的表现相关的巨大社会压力普遍存在的焦虑,同时几乎111天(8月- 10月)维多利亚州的封锁措施实施控制快速上升冠状病毒病例数。我们认为，提供低剂量异丙酚的镇静技术可能会减少这些问题事件的发生率，这种技术也应该允许镇静继续，如果发生任何矛盾反应，也应该得到有效的治疗。

因此，我们修改了我们的镇静技术的基础，从最初的大剂量阿芬太尼到持续的TCI瑞芬太尼输注，并伴随TCI异丙酚输注。

这两种麻醉剂都可以被认为是短效的，但瑞芬太尼，由于其独特的代谢，下文将讨论，可能提供更多的灵活性。最初，当患者出现术中矛盾反应时，我们添加瑞芬太尼TCI输注。随后，我们对所有术前焦虑的患者开始了异丙酚和瑞芬太尼联合输注的镇静过程，最终在几乎所有患者中采用了联合技术作为主要的镇静技术。我们从高Cet瑞芬太尼水平开始，以实现大剂量镇痛给药，然后随着异丙酚Cet逐渐增加，降低Cet水平，以降低维持输注量。

异丙酚和瑞芬太尼的联合应用以前曾被描述用于牙科镇静[2-4]，但这些论文中的许多都描述了固定剂量方案，尤其是麻醉基础。Coskun等人，[5]描述了TCI异丙酚和瑞芬太尼用于卵巢卵母细胞提取的联合应用，但在手术开始时使用的瑞芬太尼靶浓度低于我们使用的靶浓度，预计手术的刺激性远低于牙科手术。

很明显，TCI异丙酚联合TCI瑞芬太尼的技术在新西兰已经使用多年了[6]，也很明显，新西兰正在进行的研究，与加拿大研究人员的联合，正在进行[7]。然而，迄今公布的数据似乎并没有描述我们如何使用初始的高目标水平(Cet)瑞芬太尼，然后显著降低基线输注Cet，我们努力达到10-14次/分钟的呼吸频率。也没有对异丙酚和瑞芬太尼TCI设置进行量化，而是对该技术及其理想的组合特性进行了描述性讨论。我们承认，有许多人主张联合使用这两种输注剂以及定性描述它们一起用于牙科镇静所提供的协同特性。

异丙酚在许多方面都是一种理想的静脉麻醉剂。异丙酚起效快，无论输注时间长短都能迅速苏醒，无恶心和呕吐，并且具有剂量依赖性镇静作用。环境敏感半衰期，即其浓度下降一半的时间，几乎不起作用在亚催眠剂量下，异丙酚通过其作用于中枢Gaba氨基丁酸（Gaba）受体，提供有效的抗焦虑和健忘症作用[8-11]。

瑞芬太尼是一种超短效麻醉剂，由非特异性血浆酯酶代谢。其作用持续时间与肝或肾功能不全无关。瑞芬太尼作用于mu阿片受体，提供镇痛、镇静和欣快效果。它不会产生健忘症。瑞芬太尼的上下文敏感半时间为尽管老年人的变异性较大[12,13]，但受年龄或输注时间的影响较小[12,13]。瑞芬太尼的上下文敏感半衰期与输注时间无关，这一事实与其他麻醉剂形成鲜明对比，使其非常适合输注[14,15]。然而，有一个与年龄相关的剂量变化，80岁的患者需要大约一半的剂量才能达到与20岁患者相同的脑电图效果，达到峰值的时间增加了一倍。根据年龄调整剂量远比调整体重重要。输注率需要在80岁的老人中保持恒定的脑电图效应约为20岁老人所需的三分之一[13]。适当使用瑞芬太尼可用于老年人的镇静[16]。

异丙酚与瑞芬太尼合用可调节，起到镇静、焦虑、健忘症和镇痛作用。异丙酚水平越高，失忆症越严重，而瑞芬太尼水平越高，止痛效果越强。众所周知，这两种药物在一起作用时，其效果具有很强的协同作用。

接受镇静治疗的病人接受药物治疗，以提供舒适，减少压力、恐惧和焦虑。许多病人宁愿遗忘。为了满足这些要求，使用了无数的药物组合和药物组合。所使用药物的复杂性应该而且确实必须反映所涉及的镇静从业人员的培训和专业知识。

在我们之前的文章[1]中，我们提到了关于那些提供异丙酚TCI镇静的沉积者的资质要求的分歧和争议(美国麻醉学协会和美国胃肠病学协会在异丙酚的使用上存在显著的意见分歧)[17,18]。我们的观点是，异丙酚TCI镇静，联合阿芬太尼，可能最好保留给那些对全静脉麻醉(TIVA)有一些熟悉的从业人员。

对于异丙酚和瑞芬太尼的联合输注，我们强烈建议只有麻醉医师，并且只有对TCI TIVA有丰富经验的麻醉医师才能使用这项技术。与现代医学的许多方面一样，在开始使用这种技术时，有一个“学习曲线”，特别是低氧血症，这是最可能的不良事件。随着实践和熟悉程度的增加，这种复杂性变得不太可能。在我们的病例中，学习曲线代表了大约50个病例，在此之后，能够增加或减少一种成分相对于另一种成分的好处只是使镇静的过程对患者更有利，对医生也非常满意。

长时间的病例特别适合使用这种技术。一旦建立了一个平稳的基础，维持“现状”就相对简单了。Alaris PK TCI系统提供恒定的药物水平，产生相应恒定的镇静深度。瑞芬太尼配合异丙酚镇静的另一个优点是抑制咽反射[2]。

术中矛盾反应的发展，可能被认为包括各种兴奋类型的反应，如自愿或非自愿的运动，躁动，震颤和不合作一直是我们关注的问题，也是一些接受异丙酚镇静的病人的问题。矛盾反应并没有确切的定义。根据我们的经验，这些运动可以是细微的震颤性运动，特别是下肢的震颤性运动，也可以是更粗的、肌阵挛式的抽搐，这种抽搐可能涉及下肢或四肢。在我们最初对350名患者的审计中，我们记录了接受高Cet异丙酚的患者出现矛盾反应的发生率增加，尤其是在已有焦虑、女性和有娱乐性药物滥用史或严重尼古丁依赖的患者中。

镇静的牙科患者的焦虑在年轻和女性患者中更常见[19]。Ellis发现第三磨牙患者在接受咪达唑仑[20]治疗后出现高度焦虑和术中运动。我们遇到过一些患者，他们有明显的、预先存在的焦虑水平，在要求逐步增加异丙酚剂量后出现了矛盾的焦虑反应。如前所述，我们发现娱乐性滥用非法药物，特别是大量使用大麻，易导致较高的术中焦虑和躁动率。

苯二氮卓镇静下的反常反应发生率为1.4-10.6%[21,22]。这些作者将男性和老年患者描述为独立的危险因素。Mancusco等人，[23]引用了1.0%的苯二氮卓类药物的发病率，并描述了其特征为健谈、情绪释放、兴奋和过度运动。Jeong等人，[24]描述了发病率随年龄的增长、病人的忧虑程度和慢性酒精滥用而增加。他们发现，当异丙酚滴定到较高的Cet水平时，死亡率最高，并对酗酒患者慎用异丙酚深度镇静。Jeong等人描述镇静下反常兴奋反应的发生率为未知，范围在1-70%之间。这种巨大的差异反映了对反常兴奋反应缺乏诊断标准，以及反应类型的巨大差异。Lee等人，[25]检查了421例接受大剂量异丙酚上消化道镜检查的患者，发现异常兴奋率为16.1%。这一发现与先前的焦虑和年轻有关。

我们的经验告诉我们，较高的Cet异丙酚水平伴随着矛盾反应的可能性增加。值得注意的是，阿芬太尼患者的Cet异丙酚平均水平为2.0±0.49 mcg/ml，与瑞芬太尼组为1.72±0.46mcg/ml。瑞芬太尼的持续使用减少了对异丙酚的需求。联合输注法的一大优点是能够快速调整丙泊酚Cet水平。焦虑症患者，如他们所说，总是希望“睡着”，可以用以异丙酚为主的镇静剂安全地镇静到遗忘水平。如果开始出现矛盾反应，可以开始切换到更基于瑞芬太尼的镇静。通过这种方式，患者和外科医生的安全、舒适和需求得到了最好的实现。通过降低Cet异丙酚和增加Cet瑞芬太尼，我们能够令人满意地改善所有三名出现此类问题的患者的矛盾反应，并继续镇静过程。（这些结果在审计小组之外得到了进一步复制）。这种灵活性大大增强了使用丙泊酚联合瑞芬太尼TCI技术用于镇静的潜在优势。在引入瑞芬太尼之前，矛盾反应仅通过减少Cet异丙酚来治疗，这通常使所有相关人员的镇静过程变得困难。

作为一项标准预防措施，我们现在通常不愿继续进行超过2.5 mcg/ml的异丙酚测试，发现当异丙酚水平较高时，震颤型反应更常见，特别是当所选Cet的异丙酚输注速率超过6mg /kg/hr时。那些坚持接受超过这个水平的镇静的病人，通过他们的呼吸频率滴定到更高水平的瑞芬太尼。如果我们遇到震颤活动，我们通常减少异丙酚的Cet，增加瑞芬太尼的Cet。也许异丙酚和瑞芬太尼的实际给药实际上可以被认为是一种“跷跷板”式的方法，其中一种药物的剂量的减少或增加可以通过另一种药物的相反变化来调节，提供潜在的“甜蜜点”，持续的镇静水平理想地为患者和外科医生提供最佳条件。

结论

在我们基于TCI的异丙酚镇静技术中加入TCI瑞芬太尼已被证明是安全的，并且在短时间内改善我们镇静过程基础的能力方面具有潜在的优势。它使我们能够更容易地根据个别病人的需要定制静脉镇静。我们已经将其作为我们目前镇静过程的常规部分，尤其发现它对持续时间较长的病例和那些术前焦虑或实际术中出现矛盾焦虑/躁动反应的患者更有帮助。

工具书类

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条信息

文章类型:短讯

引用：Wells DG，Verco S，Woods B，Savage J（2021）牙科镇静：异丙酚和瑞芬太尼的优势通过靶控输注，《国际牙科口腔健康杂志》7（5）：dx.doi.org/10.16966/2378-7090.368

版权:©2021 Wells DG等。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版的历史:

收到日期:01 2021年6月,

接受日期：2021年6月10日

发表日期:17 2021年6月,