摘要

背景:护理费用经常被报告为病人不寻求牙科治疗的主要原因;然而，这可能不是唯一的组成部分。

目的/目标:研究服务不足人群对牙科护理的重要性和他们寻求治疗时所面临的障碍的看法。还检查了礼品卡等遵守奖励措施的有效性。

方法:我们进行了一项调查研究，以了解服务不足人群对护理障碍的看法，并将报告的障碍与我们研究队列中错过预约的真实原因进行关联。在实施礼品卡奖励、任用提醒信和增加工作人员之前和之后，也审查了任用遵守情况。

结果:大多数病人觉得牙科护理对他们很重要。然而，在调查回答和错过约会的真实原因之间没有发现相关性。87%的患者报告有某种形式的经济困难，在实施经济补偿后，这一人群的依从性统计上有所改善(69%在礼品卡实施前完成了预约，而礼品卡实施后75%，p=0.01)。但在实施后没有额外的预约提醒和联系工作人员。

讨论:尽管大多数患者报告说牙科护理对他们来说很重要，但在完成调查的患者中，平均有31%的患者错过了预约，而且没有发现患者报告的信息与不遵医嘱的真实原因之间的相关性。有趣的是，尽管医疗是免费的，但据报道，大多数患者都有某种形式的经济困难，通过实施经济补偿，依从性略有改善。其他需要进一步研究的潜在障碍包括经济障碍、交通、保险利用和患者对牙科护理的焦虑。

结论:一项调查是一种资源，以确定为什么病人放弃寻求治疗，但可能不是最好的原因，因为报告的原因与预约失败的真正原因不相关。经济补偿被证明能提高对任命的依从性。进一步的信息收集是必要的，以了解在服务不足的人群中牙科护理的真正障碍。

试验注册号码:NCT01330719。支持。NIH / NIDCR。R01DE019456

关键字

调查;牙科保健交付;牙科护理的障碍;任命合规

背景

美国人去做预防性牙科护理的时候，通常是在他们有钱或者有牙科保险的时候。年龄、种族、性别和社会经济地位在牙科护理使用中发挥作用。西班牙裔和非西班牙裔黑人比其他种族更少使用牙科服务。此外，那些有私人牙科保险的人比有公共或没有牙科保险的人看牙医的次数更多。必须进一步了解如何通过评估患者对需求和障碍的看法来改善和有效提供护理。

在一项关于未得到满足的保健服务的研究中，牙科保健是比其他类型的保健服务更常见的未得到满足的保健需求[2]。需要学习更多的新方法，并实施改变，以更好地提高儿童，特别是一些少数民族的牙齿保健利用。例如，非洲裔美国儿童的健康状况和牙齿状况低于标准的可能性是白人儿童的两倍。这些作者还指出，与其他种族和民族群体相比，非裔美国儿童较少接受预防性牙科预约的牙科护理。因此，重要的是也认识到流行的口腔疾病在这个民族的群体。局部侵袭性牙周炎(LAP)是一种侵袭性但不常见的牙龈疾病，影响年轻人。非裔美国人患侵袭性牙周炎的比例比其他种族的人高。LAP影响口腔中的特定牙齿，第一磨牙和门牙，伴有严重和迅速的骨质流失，患者通常被发现是系统健康的[5]。因此，常规的牙科护理是诊断这种疾病的第一步。如果不去看牙医，则可能会错过初步诊断，疾病可能会迅速发展，导致患牙在年轻时脱落。

经济困难是牙科治疗的主要障碍。根据Vujicic M等人的说法，无论年龄、收入多少和保险来源，与其他形式的医疗服务相比，更多的人描述了牙科护理的经济障碍。受教育较少、收入较低、有较多孩子的非裔美国人描述了较差的口腔健康状况，并记录了使用牙科服务的减少[7]。其他潜在的障碍包括:经济障碍、交通、公共保险使用问题和焦虑。

在NIH资助的一项临床研究(临床试验注册:#NCT01330719 at clinicaltrials.gov)期间，有一个独特的机会来评估护理障碍，该研究评估被诊断为局限性侵袭性牙周炎(LAP)的儿童和牙周病健康患者。这个机会是为了进一步调查为什么有着相似种族背景和经济状况的病人会错过牙科预约，即使是在没有费用的情况下。

方法

纳入标准和人群

在我们的临床研究人群中，本研究的患者年龄在5-25岁，从患者接受治疗的批准诊所招募:在佛罗里达盖恩斯维尔的佛罗里达大学，以及佛罗里达的各个卫生部门，以及其他诊所所在地，包括里昂，杜瓦尔，杰克逊和科利尔县。本研究采用问卷调查的方式来评估可能阻碍患者寻求牙科护理的障碍，以确定和了解护理障碍，并帮助制定更好的策略来改善这一人群中的预约依从性。

为了符合调查的资格，研究患者被纳入临床研究或有一个或多个儿童纳入临床研究。患者还必须在研究的临床ICF(知情同意书)上表明他们希望为未来的研究联系。不符合这些纳入标准的人将被排除在本次调查研究之外。在他们自己或他们的孩子在研究诊所预约牙科时，研究人员接触符合条件的患者。然后，他们被问及是否有兴趣参与一项评估牙科护理障碍的研究。如果他们同意，研究人员就会描述研究的目的以及他们会被问到的问题，具体来说，这项研究需要回答一份简短的问卷调查可能存在的障碍，这些障碍可能会阻止患者在任何时候撤回他们的同意，而不会对他们自己或他们的孩子参与本研究或任何其他研究造成任何影响。在审查对调查表的答复后，研究工作人员可在需要时要求口头澄清和/或详细说明某些答复。如果读写能力是准确报告的障碍，研究人员还可以选择协助患者/家长完成问卷。

调查

该调查包括19个问题——多项选择题和开放式问题。提出的问题评估了患者来牙科预约所需要的努力量。因素考虑这是病人的感知对旅行的工作量,时间和距离的英里病人必须旅行的交通工具,他们怎么可能会错过预约由于运输方式的可靠性或运输相关的财务问题。患者还被问及他们对护理重要性的看法和他们对治疗结果的预期。还评估了其他可能阻碍患者预约的障碍，如缺乏育儿、上学和工作承诺，以及他们希望在调查中纳入的任何其他义务。患者还被要求提供关于如何减少牙科预约的压力，以及他们是否有关于牙科预约的任何额外建议的反馈。最后，患者被要求分享他们的财务状况。

与错过约会的相关性

为了确定临床试验中真正的预约依从性，从正在进行的临床试验中提取子集，我们的研究人群由此产生。我们评估了2006-2016年间10年的数据，其中包括LAP患者、健康患者和患病患者的兄弟姐妹。评估了预约符合率，以确定临床试验期间实施策略的有效性，如增加临床工作人员数量、预约函提醒和礼品卡奖励。根据错过的情况对预约符合性进行评估和分类与完成预约。总共评估了1578个预约，并将其归类为已完成或未完成。如果病人到达并坚持到预约结束，则认为预约已经完成。如果病人在取消预约时没有提前24小时通知，或者病人没有来赴约，就被认为错过了预约。一旦我们评估了错过与完成约会的总数，我们就会进一步调查这些在实施之前和之后错过约会的细节:提醒信、增加的员工和礼品卡。

催缴单

除了现有的通过电话提醒患者预约的方案外，我们还添加了提醒信，并在预约约两周前将这些信件邮寄给患者。

礼品卡

起初，这项研究并不包括礼品卡。在研究进行一段时间后，我们获得了批准，将这些作为一种改善预约依从性的方法，因为这是一个长期的研究，有几次随访。完成预约后，会收到礼品卡。根据研究长度选择和依从性，患者可以获得高达60美元的Visa礼品卡。在患者被认为合格、同意并完成基线方案后，在第一次(基线)预约结束时，直接向患者发放一张10美元的礼品卡。如果患者在研究方案标准和时间表内成功完成两次连续的维护预约，他们将获得额外的25美元礼品卡。在研究成功完成(24个月)后，患者将在最后一次预约时收到一张25美元的礼品卡。

为确保礼品卡的安全性和有效性，所有礼品卡均直接发放给患者并由患者激活。分发礼品卡的研究成员和患者都要记录签名和日期，以确认分发和收到礼品卡。通过记录分发和签名利用跟踪日志。追踪日志和礼品卡都锁在一个柜子里。

更多的工作人员

2014年8月1日，研究小组又增加了一名牙科保健师。增加工作人员的目的是增加预约期间的患者互动，增加预约前的沟通，以帮助研究方案和时间表的依从性。

Ambidirectional分析

为了确定任命符合性激励因素和激励措施的有效性，我们进行了一个am双向分析，在实施增加员工、任命信函提醒和礼品卡激励措施之前和之后的任命符合性。

报告的错过约会的原因也进行了比较。患者在与研究人员沟通时给出了他们错过预约的原因。如果无法联系到患者，研究人员会列出“无法联系”和“没有到场”来归类错过的预约。然后比较真实的原因与同一患者/家庭成员在调查中报告的可能障碍是什么?调查中包括了一个开放式的问题，让病人报告他们预期未来会错过约会的原因。仅对完成调查的患者/家庭进行评估，对调查中患者报告的潜在失约原因与研究人员记录的实际失约原因进行交叉比较。

统计方法

我们在激励前后使用卡方检验和Yates校正，使用Graph Pad Prism软件9.0版本(Graph Pad, San Diego, CA)。

结果

调查

牙科护理的重要性:图1A显示，82%的受访者认为牙科护理对他们非常重要，18%的受访者认为牙科护理很重要。百分之百的受访者表示牙科护理对他们非常重要或重要与其他的选择。

图1:牙科护理的重要性:100%的病人都说每一次牙科预约都很重要。

到牙科中心的距离和交通:关于交通和旅行，62%的患者报告说没有努力去看牙医，31%说“不太”努力，4%说“有点努力”，2%说“很多”努力(图1B)。大多数人(62%)住在离牙科诊所不到10英里的地方。去看牙医的时间在10分钟以下的患者占9%，10-19分钟的患者占31%，20-29分钟的患者占16%，30-30分钟的患者占24%，40-49分钟的患者占9%，超过50分钟的患者占9%，2%的患者没有报告时间。至于因驾车时间过长而错过预约的个案，报告如下:71%的人认为“不太可能”错过预约，27%认为“不太可能”，2%认为“很可能”。当被问及由于交通拥挤而错过牙医预约的可能性时，53%的人表示“非常不可能”，36%的人表示“不可能”，11%的人表示“可能”。就交通方式而言，78%的病人开自己的车去赴约，2%用别人的车，7%搭别人的车，7%乘公交车，2%步行，4%在大楼内工作。54%的受访者表示，他们“非常不可能”因为汽车故障而错过约会，42%的人表示“不太可能”，4%的人表示“很可能”。60%的受访者表示，他们“非常不可能”因为没人搭车而错过约会，33%的人说“不太可能”，7%的人说“很可能”。

图1 b:距离和旅行:62%的受访者提到去看牙医不需要费什么力气，而31%的人说不需要费什么力气。

其他障碍:工作、儿童保育、学校、医疗:关于交通之外的额外障碍，47%的受访者表示“非常不可能”因为工作职责而错过约会，42%表示“不太可能”，4%表示“很有可能”，7%表示“非常有可能”。53%的人认为“非常不可能”，36%认为“不可能”，7%认为“可能”，4%认为“非常可能”。76%的人表示，“非常不可能”因为没有保姆而错过约会，22%的人说“不可能”，2%的人说“非常有可能”。参与者还会被问到一些开放式问题，包括“你可能会错过牙医预约的其他原因吗?”76%的人说“没有”，2%的人说“家庭死亡”，4%的人说“紧急情况”，2%的人说“学校”，14%的人说“生病”，2%的人说“天气不好”(图2A)。

图2:错过牙医预约的其他原因:76%的患者表示，没有其他原因可能会让他们错过牙医预约。

财务问题:有关可能使病人不去看牙医的经济问题也进行了评估。评估显示，60%的病人表示“非常不可能”因为没钱加油而错过预约，33%的人说“不可能”，7%的人说“很可能”。同样，参与者还被问及因为没钱坐公交车而错过约会的可能性有多大。76%的人表示“非常不可能”，20%的人表示“不可能”，4%的人表示“可能”。然后，参与者被要求选择“哪一项陈述最能描述你目前的财务状况?”2%的人选择“钱不是问题。”我可以买我想买的任何东西”，27%的人选择“我有足够的钱再加上一些额外的”，63%的人选择“我设法通过”，8%的人选择“我不想回答这个问题”。最后，病人会被问到:“如果你意外地面临一笔500美元的医疗费用，而这并不在保险范围之内，你会如何描述你的情况?”9%的人说:“我付帐没有任何问题。”， 42%的受访者表示:“我有能力支付账单，但会很困难。”， 45%的人说:“我没有能力付账。”4%的人选择不回答这个问题(图2B)。

图2 b:意外医疗费用和支付能力:87%的患者表示，他们难以支付保险不涵盖的500美元意外医疗费用。

病人对牙科预约的看法:调查病人对预约的看法。在完成一系列牙科预约后，85%的调查参与者认为自己或孩子的口腔会“健康得多”，11%的人认为会“稍微健康一点”，4%的人表示不确定。82%的参与者认为每次看牙医都“非常重要”，18%的人认为这很“重要”(图1A)。然后，参与者会被问到一个开放式的问题:“我们如何帮助你减轻看牙医的压力?”78%的人说“什么都没有”，2%的人要求“汽油代金券”，2%的人要求“预约前更多信息”，4%的人要求“更多提醒”，12%的人要求“更多预约时间”，2%的人要求“不太舒服”(图3A)。

图3:我们怎样才能让牙科护理减轻压力:78%的患者表示，没有什么能让他们的牙科预约(appt)减轻压力。

不遵守预约的原因:然后评估受访者报告的错过约会的原因和这些受访者实际错过约会的时间。在79名受访者中，在他们参与临床研究的范围内(2010-2015年)和调查研究时共评估了483个预约。在483个预约中，有110个因平均23%的不遵守约定而被错过。失约的原因报告如下:20%是由于粗心，1%是由于家人去世，9%是由于疾病，6%是由于他们的日程安排冲突，3%是由于交通，4%是由于天气。总共有64%的原因没有报告，因为患者没有打电话或来预约，无法联系到(图3B)。没有发现报告的调查结果与患者错过预约的实际原因之间的相关性。

图3 b:不遵守错过预约的原因:64%的错过预约是由于未报告的原因。20%的病人错过预约被归类为粗心，“健忘”是最常见的原因。

提醒、增加员工和礼品卡实施:还完成了对其他预约因素的进一步评估，如提醒病人即将赴约的信件、增加的工作人员和礼品卡的实施。在实施催缴通知书之前，由2006年8月至2014年4月中共评估了1,536个聘用个案，其中有31%(476个)未能完成，69%(1060个)已完成。从2014年4月下旬到2014年10月，在信件提醒后评估了预约符合性，共有40%的预约未完成(293)和60%的预约完成(437)(图4A)。字母执行前后的符合率差异无统计学意义(χ 2检验，Yates’correction p=0.750)。

图4:通过Yates校正卡方检验，预约提醒信实施前后的预约完成率与预约失约率无差异(p=0.750)。

还增加了工作人员以增加与患者的互动。对2006年8月至2016年5月期间所有患者的预约情况进行了评估。2014年8月1日增加了一名牙科保健员。在增加工作人员之前，总共评价了1 545个任命。共有29%的预约被错过(457次)，71%的预约被完成(1101次)。在执行了额外工作人员之后，总共评估了567项任命。32%(179)的预约被遗漏，68%(388)被完成(图4B)，但没有发现统计学差异(卡方检验与Yates的校正p=0.172)。

图4 b:经Yates校正的ChiSquare测试，在实施额外人员之前和之后，完全任用率和缺席任用率没有差异(p=0.172)。

评估了礼品卡实施过程中预约符合性的有效性。所有任命都是在2011年1月至2016年10月期间评估的。礼品卡于2016年4月开始实施，根据患者的研究时间和依从性，患者可以收到高达60美元的Visa礼品卡。在礼品卡实施之前，总共评估了701个预约。31%(218)的患者错过了预约，69%(483)的患者完成了预约。礼品卡实施后，共评估了636个预约。25%(159)患者错过了预约，75%(477)患者完成了预约(图5)。激励措施实施前后，完成预约的患者差异显著(p=0.0158)。

图5:礼品卡实施后的漏约率低于实施前，经Yates校正后卡方检验p=0.0158。N(之前)=218个错过的预约和483个完成的预约(总共701个)。N(之后)=159个错过的预约和477个完成的预约(总共636个)。

讨论

在审查患者提供的反馈后，所有帮助患者减少预约压力的请求都被记录和处理。通过实施增加人员和增加预约提醒，没有显示在遵守任用方面的重大变化(图4A和4B)。然而，在礼品卡实施后，对任命的遵从性显著提高(图5)。其他可能影响任命合规的因素可能是不可量化的，如信心和个人联系或熟悉程度，增加工作人员和沟通可能会解决这些问题。然而，目前的研究只显示了礼品卡实施的影响，这与报道的这些服务不足的人口面临的财务困难是一致的。此外，不可量化的因素，如文化接受，焦虑，或自我治疗的实践也可以归因于失去预约，但没有在这里进行评估。例如，在美国东南部的非洲裔美国人中，对口腔健康需求和障碍的评估显示，焦虑和进入口腔是护理的最大障碍。

很多病人都说牙科护理对他们来说很重要，事实上，文献报道大多数美国人都能得到牙科护理，也会寻求定期的护理。然而，由于涉及[12]的许多因素，牙科护理的获得很难衡量。在目前的研究中，我们仍然报告了平均31%的患者错过预约。在患者报告的信息和报告的不遵守实际预约的真实原因之间没有发现相关性。有趣的是，尽管这项研究的护理是免费的，但大多数患者都表示有一定程度的经济困难，这可以解释在实施礼品卡经济补偿后，就诊依从性增加的原因。事实上，据报道，与处于或高于这些水平[11]的人口相比，贫困水平以下的人口在过去一年中去牙科诊所就诊的比例较低。另一项研究证实了我们的结果，在评估网络干预以降低少数族裔青少年肥胖风险的各种策略，包括礼品卡奖励。研究表明，提供给研究参与者的礼品卡可能导致更高的留存率[13]。这项研究还得出结论，在一项研究中，促进健康的活动，特别是那些旨在建立个人联系和协会的活动，对于拉美裔和非裔美国家庭的包容和保留是非常重要的。当研究人员与社区组织发展伙伴关系，当研究人员参加社区/学校活动并参与讨论时，信任和关系就建立起来了。 These may be important tools especially in more vulnerable populations, such as Hispanics and African-Americans, as these have been reported to have lower access to dental care [12]. Although we evaluated the implementation of an additional staff member and appointment reminders in the present study, those modifications did not result in a significant additional compliance rate.

目前的结果没有解释为什么调查参与者表达了牙齿护理的价值，但仍然不定期来赴约。这可能表明问卷调查可能不是评估真正护理障碍的理想工具。对研究方法的未来建议可能包括一个来自服务不足的患者群体的焦点小组，这将允许深入讨论和洞察仅通过问卷调查可能错过的潜在和真正的障碍。

考虑使用社区健康顾问可能是另一个策略，以增加保留和坚持未来的临床试验。社区健康顾问已被用于其他研究，以招募其社区成员参与临床和行为研究。社区健康顾问(CHA)是一名接受过研究培训的志愿者，作为研究伙伴服务。“在临床试验中，志愿者CHAs可以有效地改善少数族裔和低收入女性的保留和坚持。”这可以在未来针对这类缺医少药人群的研究中进一步评估。不管在增加牙科治疗的尝试中使用的方案是什么，重要的是要解决基本要素:护理需求、牙科工作人员、经济环境、以及地理障碍和文化差异。在制定这些计划时，我们还必须记住，与其他类型的卫生保健服务相比，牙科护理不幸地仍然是最高水平的财政障碍。

结论

所有接受调查的病人都报告说，去看牙医是很重要或非常重要的。然而，超过三分之一的患者错过了牙医预约，94%的患者报告说，去看牙医几乎不费什么力气。大多数患者报告有某种形式的经济困难，事实上，经济补偿的实施确实改善了本研究人群的预约依从性。但是，任用遵守与增加工作人员或任用提醒之间没有关系。此外,调查工具来识别可能的障碍护理可能不是一个可靠的真正来源原因患者放弃寻求牙科保健失踪的原因目前的结果表明,任命报道调查时没有与真正的原因患者报道失踪的任命。因此，需要更多的信息来了解在服务不足的人群中牙科护理的真正障碍。未来的研究需要对以前使用的方法进行修改，以便更深入地了解如何改善服务不足的人群获得牙科护理的机会。

确认

资助:本研究由国家卫生研究所/国家牙科和颅面研究所(NIH/ NIDCR R01DE019456)资助。作者还想感谢Leon的医生和工作人员。John Bidwell, Edward Zapert和Dan Cober)、Duval县卫生局(dr . philis Varnado和dr . Renata Sturtz)和那不勒斯牙科中心(dr . Governale和Magher)，感谢他们协助我们对他们诊所的访问、病人转诊和牙科护理。没有其他的致谢。

利益冲突陈述书

作者声明他们没有利益冲突的报告。

作者贡献的声明

所有列出的作者都对手稿有贡献。

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Treloar T, Bishop SS, Dodd V, Shaddox LM(2020)评估牙周病患者牙科护理的真正障碍。国际牙科口腔健康7(2):dx.doi.org/10.16966/2378-7090.347

版权:©2020 Treloar T，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2020年12月04

接受日期:2020年12月14日

发表日期:2020年12月18日