众所周知的是什么？

• 神经性贪食症是一种饮食失调，是青少年和青年中的一个严重健康问题。
• 除了精神和身体上的损害，它还会导致大量的蛀牙、口咽损伤和腐蚀。
• 与健康个体相比，Bulimia Nervosa患者有五倍的牙科侵蚀的几率。

这项研究又增加了什么?

• 这是第一个为神经性贪食症患者牙科修复数字工作流。
• 这种新的治疗方法是一种可拆卸的“样本义齿”，通过输入初步诊断的单个参数进行虚拟计划。
• 微创技术对牙科、生活方式、营养和心理方面产生了影响。

摘要

背景:确定一种新的恢复性数字工作流程对神经性贪食症患者是否可行。

方法:这种新的牙科技术是针对20年超过20年患病的32岁的贪食症患者而设计和实施。实际上通过从初步诊断中输入一种新的治疗方法来计划牙科治疗，这是一种可拆卸的“样品义齿”。数字工作流由虚拟铰接器和四个步骤技术支持。第1步：从第一次预约到恢复只需要一个印象和咬合登记。步骤2：通过头部测量分析和“软组织预测”技术支持新的足够垂直尺寸的确定。第3步：可拆卸样品假牙支持审美和功能变化的“渐进”非侵入性介绍。第4步：长期临时的非准备冠冕允许在只有一个预约中固定新的全口恢复。

结果：上颌前牙的长宽比协调，嘴唇支撑的稳定性改善，微笑线和咬合接触的协调，自然的牙齿解剖，牙齿颜色，牙龈微笑减少，美学微笑，改善发音和更好的声音形成。垂直化后的侧位远距成像分析显示，面部较低高度变化3.0°，颌间关系增加1.8°。治疗后咀嚼困难、牙痛及牙敏(热、冷、酸、甜)消失。患者停止呕吐、吸烟，并改变饮食、身体活动和社交行为。

结论:这是第一个针对神经性贪食症患者的牙科修复数字化工作流程。微创技术对牙科、生活方式、营养和心理方面产生了影响。牙科修复数字化工作流程有助于维护牙齿健康，并加强心理治疗对牙科心理治疗的依从性教育。

关键词

暴食症;心理教育;牙酸蚀病;牙齿;数字牙科;全口重建

介绍

在西方工业化国家，饮食失调在青少年和年轻人中是一个严重的公共卫生问题[1,2]。神经性贪食症等进食障碍是一种心身疾病，反过来又与严重的身体损伤有关，并伴有后遗症[3,4]。最近，特别关注的是长期影响，只有在疾病长期持续后才明显[5,6]。开始时，牙齿表面的牙釉质损失通常是无痛的[7]。进一步的进展通常会导致上釉层的大规模破坏，并暴露下牙本质[8,9]。因此，这可能导致对温度变化的敏感性增加，并可能导致食用甜食或酸性食物引起的疼痛[10]。此外，牙齿结构中可能会出现槽形缺陷，其进展到牙齿的神经区域开放，需要进行牙髓治疗[8,9]。神经性贪食症除了会导致精神和身体损伤外，还会导致大量蛀牙和口咽损伤[11,7]。特别是与酸有关的牙齿缺失，也称为“侵蚀”[12]。目前的数据显示，全世界34%的人（包括儿童和青少年）有牙齿腐蚀[13]。一项系统回顾和荟萃分析表明，与健康人相比，患有神经性贪食症等饮食障碍的患者牙齿侵蚀的几率是健康人的五倍[14]。

胃酸的作用和对口腔卫生方法的误解，如呕吐后立即强力刷牙，可能最终导致这些伤害。在大多数神经性贪食患者中，可能会发现不同程度的糜烂严重程度和持久的功能和美学损害[15,16]。

以修复形式进行的牙科治疗将根据物质损失的严重程度尽可能地进行微创调整。从疾病发作到诊断，通常需要几年时间，并且由于长期的疾病过程，大量的糜烂损害可能已经存在。在个别情况下，为了恢复美学和整体咬合面缺失，需要对所有牙齿进行全面重建计划。数字牙科是一个动态的发展过程，几乎每天都有新的机遇和重大的意义和新的挑战出现在牙科界。从印象到虚拟设计和CAD/ cam支持的生产的数字转换的应用，对牙科技术人员和牙科专业人员都是一个挑战。它提出了几个关于标志、限制和整体材料选择的问题，这些都是成功实施数字技术的先驱[17-22]。

本文将以一个特殊病例为基础，介绍复杂全口康复数字化工作流程的现状和发展。因此，我们正在寻找一种新的方法和微创策略，以治疗多年来患有贪食症患者的敏感牙齿。因此，我们设计并确定了一种新的恢复性数字工作流是否适用于神经性贪食症患者。

方法

设计

这种新的牙科技术是在奥地利维也纳医科大学的神经性贪食症牙科门诊进行的。贪食症门诊提供与社会心理治疗设施的跨学科合作，牙科联络点，以改善饮食失调患者的整体治疗方案。

这个恢复性工作流程代表了对一个神经性贪食病例报告的新数字工作流程的回顾性评估。它不涉及特定研究假设的形成，从而前瞻性地调查人类研究。因此，我们并没有征求当地伦理委员会的同意。然而，患者在牙科手术前签署了一份知情同意书。此外，还获得了一份从患者处拍摄照片的书面知情同意书。

其中包括一名体重50公斤、患有神经性贪食症23年的女性。在患者在贪食症门诊诊所的首次就诊时，对牙齿的当前状态进行详细的牙科诊断，特别强调病史，并以图片记录。病人接受了关于增加酸暴露对牙齿的影响的培训。此外，还对预防行为建议进行了培训。免费为病人提供适当的牙科护理产品(如牙膏、牙刷、漱口水)。有针对性的措施对再矿化和牙齿保护很重要。牙科重建治疗需要心理治疗师的支持。

学习患者

一名36岁女性患者因牙齿磨损前来神经性贪食症牙科门诊就诊，主诉牙齿短(图1-4)，近年来病情加重。

图1：Orthopantomogram。

图2：剖面视图。

图3:因贪食症导致牙齿严重磨损。

图4:失去美感和功能。

牙齿高度敏感，补牙不牢固，声音形成和发音有问题，并注意到患者因审美损失而产生的心理压力。对虚拟关节机进行了详细的牙科检查、x光片、临床功能分析和髁突摄影。牙周检查显示牙龈多处凹陷，探诊深度未超过3mm，探诊时无出血(BOP)，所有牙齿均有生理活动性。敏感性测试表明，所有牙齿对活力都有积极反应，根据世界牙科联合会(FDI)的牙齿术语，15、22和35颗牙齿除外。放射学诊断显示了普遍的侵蚀性牙齿硬度下降(图1)。微笑弧线分析显示了一个负的微笑线，一个逆的、向上凸的切缘程(图4)。在微笑中可以清楚地看到不和谐的牙龈过程(牙龈微笑)，并观察到牙齿的颜色不均匀(图3)。

之前的病史显示，在23年的时间里，暴食症患者每天呕吐10次，每周7天。患者接受了2.5年的心理治疗，已经将呕吐减少到每月2天，每天2次[23,24]。身高165cm，体重50kg，体重指数(BMI)为18.4 kg/m²。因此，患者体重不足，略低于世界卫生组织(WHO)的临界值[25]。

恢复牙科方法

新颖的治疗方法是可拆卸的“样品义齿”，实际上通过从初步诊断中输入单独的参数来计划。在咬合表面的广义损失中，通常需要侵入性修复方法。整体治疗计划是用新的所有牙齿的恢复和垂直尺寸的变化进行，使得患者能够恢复足够的美学和功能。

数字工作流

数字工作流由虚拟铰接器和四个步骤技术支持。

1 .只有一个印象:从第一次预约到修复，通过使用从印模到虚拟设计和计算机辅助设计(CAD)/计算机辅助制造(CAM)支持的生产的数字转移应用，只需要一个单一的印模和咬入配准(图5)。

图5:虚拟印象转移

这种单一印象技术可以极大地减少过度紧张的预约，尤其是对神经性贪食症等心理障碍患者。

步骤2-确定新的合适的垂直尺寸:头颅测量分析和“软组织预测”技术支持新的合适的垂直尺寸的确定。头影测量分析(图6,Cadias®，Gamma牙科软件)一方面提供了当前情况的数值，但另一方面允许虚拟预览由于低面部高度的修改所造成的变化[26,27]。

图6:人头测量法的分析。

在该患者中，垂直尺寸的提升达到一个合适的范围可以超过10毫米，这需要通过软组织控制来确定和调整，这是由末端的“软组织预测”定义的。这种“软组织预测”技术是基于增加垂直尺寸，通过添加不同厚度的全弓夹板(ceramill®splintec, Amann Girrbach)来找到功能和美学上正确的牙齿和骨骼位置(图7,8)。假设新的垂直尺寸增加10毫米切口笔。

图7:CAD/CAM制造的夹板。

图8:口腔内定位夹板增加垂直尺寸约5毫米，7毫米，10毫米和15毫米。

3 .活动样本义齿:可拆卸样本义齿支持对美学和功能变化的“渐进”无创介绍，这对患有像神经性贪食症这样的身体计划障碍的患者特别有帮助。CAD/ cam制造的覆盖义齿由五轴铣床(Ceramill Motion, Amann Girrbach)从聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)中铣削出来(图9,10)。在3个月的安定期后，患者每天佩戴样本义齿约7小时或更长时间，患者有时间接受样本义齿造成的身体变化(图11,12)。

图9:垂直尺寸的虚拟刺激。

图10:CAD / CAM-manufactured样本假牙。

图11:可摘样本义齿在咬合。

图12:软组织和硬组织预测。

4 .不用准备的王冠是长期的临时王冠:非预备牙冠作为长期的临时牙冠，只允许在一次预约中固定新的全口修复。此外，如果需要，恢复的逆转是可能的。CAD/ cam制造的单冠由VITA ENAMIC®、VITA Zahnfabrik混合材料研磨而成，并与RelyXTM、3M ESPE粘接在未准备的牙齿上(图13-17)。

图13:虚拟修改和CAD。

图14:CAM制造的VITA娱乐^®王冠。

图15:优化概要文件。

图16:单冠修复。

图17:面部谐波恢复。

生活方式，营养和心理评估

确定了营养和心理评估，以比较牙科干预前后的现状。对于营养评估，使用了24小时召回。这种有效的方法与营养食品计划（Ebispro，Germany）组合应用，以计算宏观和微量营养素的摄入量。此外，还评估了根据社会经济地位和生活方式的调查问卷。

结果

牙科变化

经过三个月的稳定阶段后，评估可拆卸的“样本咬伤”对物理变化的接受程度。需要一个单一的牙印来得到结果。从第一印象到完成完整的修复过程总共花了7个月。

新的治疗方法和数字工作流程的开发：通过先进的诊断和使用轨道的美学和功能，通过可拆卸的“测试咬合”，逐步接近审美和功能变化，以及可能的可逆性依照非准备程序恢复增加患者和牙医的成功预测。

CAD/CAM制造的单齿冠的铣削时间约为30分钟/处。因此，完全恢复需要14.5小时。通过切割技术，上颌前牙冠是个性化的。所有单牙冠在未预备牙齿上的粘接附着只进行一次。

上颌前牙的长宽比达到协调。稳定的嘴唇支持，和谐的微笑线以及咬合接触已得到优化。微笑弧线分析显示下唇前牙修复体的面切缘较好。通过恢复足够的红白关系可以观察到牙龈微笑的减少(图15-17)。

修复后，再次记录骨骼参数，并通过第二次远距摄影分析与初始值进行比较。随着垂直度的增强，我们在牙科干预前后指出了以下变化;前:钝鼻下角的平方通过上唇，狭窄的唇红和突出的下巴;后:尖锐的鼻下角，上唇支持，增加的唇红，突出的下巴由突出的骨骼角II类。随着可视化的治疗目标(=VTO)，这些变化已经可以预测并最终得到证实。垂直化后的侧向远距成像分析表明，面部较低高度的变化为3.0°(之前为44.2°)vs.后：47.2°）。颌间关系增加1.8°（前：4.8°vs．后:6.6°)，骨角II级加重。获得了自然的牙齿解剖和牙齿颜色(图16)。此外，进一步的牙齿状况已经变成了美观的微笑，没有不适，改善了发音和更好的声音形成。治疗后咀嚼困难、牙痛和牙齿敏感(热、冷、酸、甜)消失。此外，患者对牙齿的感知也发生了变化。

生活方式，营养和心理上的改变

两年半的心理治疗、牙科干预和病人改变生活的意愿对生活方式、营养和心理方面产生了巨大的影响。根据患者生活方式的变化与呕吐、吸烟和饮食等口腔因素的变化有关。在进行牙科干预之前，患者每天呕吐4次至10次。患者不再频繁地进食大量无法控制的高热量食物。停止了过度不受控制的饮食与严格的禁食和自我诱导呕吐的交替发作，导致每月节省大约50%的成本(以前:~500欧元/月vs．之后：〜250欧元/月）。饮食行为从巨大的粮食变为更好的品质，小部分进入更加有意识的饮食。关于社会生活和饮食行为，患者发生了变化（之前：独自吃/自隔离vs．之后：与朋友一起吃饭，高达3x /周）。此外，吸烟行为的变化（之前：15卷烟/ Dvs．之后:不吸烟)，身体活动(之前:没有/不规则运动vs．后:跑步或体操2h/周)和身体知觉(前:没有身体意识vs后:自身身体意识发展)。患者体重增加了2公斤，身体质量指数(BMI)从体重不足增加到正常体重(以前:18.4 kg/m²)vs．之后：19.1 kg /m²）。以下表总结了生活方式，营养和心理相关变化（表1）。

治疗前	后处理
体重不足和BMI过低(50 kg, BMI: 18.4 kg/m2）	正常体重和BMI优化(52 kg, BMI: 19.1 kg/m2）
呕吐(4-10x / d)	没有自我呕吐
过量进食(>7.000千卡/天)	推荐摄食量(约1.600千卡/天)
吸烟者(~ 15支/ d)	不吸烟的人
不喝酒	喜欢喝酒（2杯葡萄酒/1-2周）
惭愧地微笑	病人喜欢自己的笑容
唱歌:没有适当的声音制作	改善歌唱和发音
咀嚼时不适或疼痛，牙齿过敏	无不适，咀嚼时无疼痛，牙齿无过敏
没有体育活动	每周2小时跑步或体操
不要在同伴中进食	每周3次和别人一起吃饭
不关心友谊，自我孤立	关心朋友、友谊
没有意识到自己的身体	身体意识发展

表1:牙科治疗后的生活方式、营养和心理变化。

在牙科干预之前，宏量营养素的摄入量与推荐摄入量相比显著增加。治疗后，宏量营养素摄入量按推荐日摄入量计算。在干预前，碳水化合物摄入量是推荐摄入量的两倍(之前:526 g/dvs．治疗后:176 g/d)，能量摄入量增加4倍(治疗前:7077千卡/d)vs．后:1568千卡/ d)。蛋白质消耗量增加了6倍(以前:305 g/dvs．之后:62 g/d)，脂肪摄入量甚至比目前推荐量(之前:411 g/d)增加了8倍vs．后:59 g / d)。

下图显示了该患者在牙科干预前后的实际能量摄入量与推荐能量摄入量的对比(图18)。

图18:能量摄入:在牙科治疗前后推荐摄入量与实际摄入量的对比。

讨论

患者自12岁起就患有神经性贪食症。在大多数神经性贪食症患者中，均可发现不同程度严重的糜烂，并对功能和美观造成持久的后果性损害，本例患者亦有此症状。这种进食障碍导致咀嚼功能受损，关节受损，声音形成，肌肉功能障碍和下颌关节受压。

利用新型的数字化康复工作流程，可以对复杂的病例进行诊断、预测和康复治疗。其目的是依靠一种创新的标准化方法，在复杂患者病例中进行可预测性的恢复性治疗:对每个复杂神经性贪食患者的预测将由虚拟和面部衍生和临床方法的组合决定。

在本例确诊的牙齿磨损病例中，四步技术的数字化工作流程的应用和虚拟关节机的使用支持了从一个复杂的修复病例到一个简单的病例的转移[2,28,29]。由于垂直尺寸和咬合位置已经确定，单个陶瓷冠的最终修复可以作为一个简单的案例一步一步地实现。仿生是通过添加过程连续实现的[30,31]。

患者已经心理压力强调，因此牙科治疗应该尽可能少，耗时较少。涉及数字工作流程的新的治疗方法是优势在美学中的可预测性和通过先进的数字支持的诊断和使用CAD / CAM制造夹板的使用。CAD / Cammanufactured'样品假牙'的审美和功能变化的“逐步”的非侵入性介绍。通过施加非预洗涤方法（即CAD / CAM制造的单冠粘接在未准备牙齿上）的可能反转性。用数字支持的四步技术进行复杂案例将复杂案例的转换成明确恢复的简单情况。根据动态进行修正。必须重复校正maxilla和下颌骨的位置，因为无法考虑虚拟闭合器中的动态遮挡的jaws。因此，必须通过物理手段调整位移。必须自由形状自由形状，并且必须调整接触点，这是一个计时程序。咬合表面的虚拟重塑是必不可少的。

该患者选择的材料是由VITA ENAMIC®(VITA, Zahnfabrik)制成的CAD/ cam研磨单片牙冠，VITA ENAMIC®是一种具有陶瓷和丙烯酸酯聚合物双重网络结构的混合牙科陶瓷。根据ISO 6872，该材料无化学溶解性，边缘稳定至0.2 mm;它可以用复合材料在口腔内进行矫正，由于其蚀刻能力[32]，与粘接剂有很好的结合。

早期识别和有针对性的治疗措施可以支持和避免咀嚼系统牙齿结构的不可逆损伤，或者如果已经存在，可以防止进一步的进展。一个新颖的概念是牙科心理教育。这种创新疗法首次将牙科干预与心理教育相结合。牙医是精神障碍患者培训的一个组成部分。该方法检测了一名神经性贪食症患者的可拆卸样本义齿治疗对牙齿的影响。牙科修复治疗耐受性良好，无任何并发症。

宏量营养素的摄入量是推荐摄入量的两倍到八倍。此外，还必须考虑到10-20%的漏报偏差。因此，实际的每日营养摄入量要高得多。在最后一次就诊时，患者的能量摄入量略有下降，同时已经适应了推荐的每日摄入量。

通过假肢的康复和恢复，患者的笑容，有了无数的改善。以前，嘴是病人患病的现场;现在它已经变成了一个快乐区。

我们提出了一个独特的数字化工作流程，重点关注微创技术在神经性贪食症患者中的牙科效果。这是第一个应用于神经性贪食症患者的牙科修复技术研究。

这种技术的好处是，它是一种创新的、完全数字化的、侵入性更小、速度更快和成本效益更高的方法。

然而，我们正在努力接受这一概念将得到奥地利医疗保险的支持。需要与贪食症患者合作的所有专业团体建立更强大的网络，以提高患者护理质量，缩短治疗周期，并从长远来看降低成本。

结论

总之，牙科修复数字化工作流程有助于维护牙齿健康，并加强心理治疗的依从性。从一开始，心理社会和牙科护理之间的合作是有益和可取的。

在目前的试验中，我们调查了牙科修复治疗对神经性贪食症患者的影响。新的治疗方法包括数字化工作流程，通过几个中间步骤模拟预期结果，为复杂的修复体康复提供数字化支持，从而增加患者和牙医的成功预后。治疗的耐受性良好，并导致生活方式，营养和心理上的好处。

Ackowledgement

我们要感谢母语为英语的牙医Gary Price医生。BDS,打码。RCS (Eng.)校对手稿。

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Kotlarenko P, Vaskovich T, Skolka A, Moritz A, Kreissl A(2018)一种新型神经贪食症患者恢复性数字工作流的开发，1例报告。国际牙科口腔健康4(5):dx.doi.org/10.16966/2378-7090.274

版权:©2018 Kotlarenko P，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版历史记录：

收到日期：2018年9月18日,

接受日期:03年10月,2018年

发表日期:09年10月,2018年