摘要

神经根囊肿是头颈部最常见的囊肿。又称根尖囊肿、根尖周囊肿、根尖牙周囊肿。根囊肿的病因是一颗无生命的牙齿。根状囊肿是由Hertwig上皮根鞘衍生的Malassez细胞剩余刺激而形成的牙源性囊肿。与所有的牙源性囊肿相似，它是通过流体静力学理论和渗透压理论来扩展的。较小的根状囊肿在感染前没有症状。大的神经根囊肿引起骨吸收、牙齿移位，如果累及下牙槽神经，则会引起感觉异常。根治性囊肿的治疗方法是保守治疗或单纯有袋化或单纯摘除或先有袋化再摘除。如果囊肿所涉及的牙齿是可以挽救的，为了挽救所涉及的牙齿，可以进行根管治疗、根尖切除术和逆行充填。从囊性病变的范围以上选择合适的治疗方案是一个重要的因素。 Thus it is clear that the selected diagnostic imaging modality should provide adequate information regarding the bony and soft tissue extent. Here we report a case of large radicular cyst of mandible involving all the six lower anterior teeth of the jaw successfully managed by enucleation followed by apicoectomy and retrograde MTA restoration of the six lower anterior teeth along with comments on diagnostic imaging.

介绍

囊肿是指除脓液外充满液体、半固体或气体的病理空洞，被结缔组织所覆盖，结缔组织可能或可能没有上皮细胞[1]。根状囊肿是最常见的牙源性囊肿，发病率为60.3%，平均年龄37.5岁，男性，上颌优势[2]。神经根囊肿占头颈部囊肿的52 ~ 68%[3]。根状囊肿是一种起源于Hertwig上皮根鞘残余的炎性牙源性囊肿，称为Malassez[4]细胞剩余。牙根囊肿是由龋病或牙周炎引起的根尖牙周炎或由外伤引起的非活牙引起的后遗症。这些囊肿通常在牙尖周围发现，但也可以发生在侧面的副根管。

根囊肿在上颌骨引起颊部和腭部扩张，而在下颌骨只引起颊部扩张，很少引起舌部扩张。它还会引起牙齿移位和骨吸收，并延伸到软组织，很少引起牙齿吸收和神经感觉异常[6]。在下面的病例报告中，我们讨论了通过摘除、根尖切除术和MTA根端逆行充填成功治疗大根囊肿的方法。

病例报告

在过去的两周里，一名23岁的男性患者报告了颌骨下部前部的痛苦肿胀。痛苦是连续的，在咀嚼和休息和药物中缓解疼痛。病人注意到两个月后的肿胀，开始作为小肿胀，逐渐生长，以达到当前尺寸（3×4 CMS）。患者患有10年后的创伤和根管治疗牙齿与2年后肿胀的牙齿治疗。在额外的口腔检查上，肿胀的尺寸为3×4厘米，表面正常，具有坚固的一致性，无嘴巴打开限制与可触及的双侧颌下淋巴结。在内部检查患者中，在颌骨对称区域中的肿胀大小为3×4cm，其从33至43个区域延伸到唇肠前庭的局部区域。肿胀表面是正常的，没有任何疤痕和鼻窦。边缘定义很好。在口腔口腔触诊时，肿胀是嫩，坚定的一致性。来自囊肿的吸气透露秸秆色液，蛋白质估计约为10.2g / d1。 The teeth 31,32,33,41,42,43 were non vital.

矫形扫描图(图1)显示下颌骨犬齿间区域(从33延伸到43)边界清晰的单房透光性。由于OPG是二维成像方式，可见在下颌骨中央区域的脊柱干涉。因此，选择三维计算机断层扫描来了解下颌骨颊、舌皮质板的前后伸展和完整性。CT图像(图2-4)显示除了一些小的穿孔外，舌皮质完好无损，与前下颌骨相关的颊皮质完全缺失。囊肿全长5x4x3 cm，由骨至软组织。经全身检查及血常规检查，提出6颗累及牙在局麻下采用囊肿摘除+根尖切除+三氧化二矿骨料逆行充填的治疗方案。患者在手术前对所有6颗受损牙齿进行了根管治疗，分别为31、32、33、41、42、43颗。

图1:骨扫描显示下颌骨前侧有大的桡骨囊肿

图2:CT轴位显示囊肿累及牙尖、颊部皮质骨切除及软组织扩张

图3：CT中囊肿的冠状视图显示软组织累录和完整的下颌骨下边界

图4：CT矢状位显示囊肿完全缺失，下缘完整

在局部麻醉和无菌条件下，颊侧36 ~ 46处行沟切口，充分暴露。在不刺穿囊腔的情况下，钝性剥离粘膜骨膜瓣，将其从囊壁上剥离(图5)。用花生纱布将囊肿内衬从囊腔内抬高，以避免囊肿破裂(图6)。一旦囊肿边缘从骨性附着物上全部抬高，就从囊腔内切除囊肿内衬。在骨边缘角用703根针进行周围骨切除术，以确保囊肿完全切除，并暴露6颗前牙的尖，进行尖切除术和逆行充填。显露根尖后(图7)，切除根尖3mm，与经囊腔接近的牙齿成90度角(图8)。使用手器械进行根尖腔准备，完全止血后，矿化的三氧化二氮骨料填充在根尖区预备的腔内(图9)，手术部位主要是在骨腔上方修复皮瓣时关闭。术后患者情况良好，术后6个月OPG(图10)显示骨形成良好，未使用任何骨移植材料。

图5：囊肿后接触

图6：无核的标本

图7：囊性腔显示在根顶尖的牙齿古景

图8:发布apicoectomy.

图9:MTA逆行填充

图10：术后opg 6个月后

讨论

牙根囊肿的发病机制是由来自牙尖孔的微生物抗原、内毒素和细胞因子激活马拉色细胞剩余的增殖引起的。补体结合和抗原抗体复合物的形成是启动细胞休息增殖[7]的两种机制。随后，TGF-Beta、IL 1、IL6和IL8等生长因子在细胞休息的成纤维细胞增殖期起重要作用，形成根尖周肉芽肿[8]。囊肿形成有两种主要理论，一是上皮细胞在根尖周脓肿腔结缔组织表面增生形成囊肿，二是由根尖周肉芽肿[9]上皮细胞增生的中央变性形成囊肿。中央囊性变被认为是由于血管受损，但后来证实是一种免疫反应，导致细胞间液体形成的上皮间隙碰撞形成一个腔，导致囊肿[10]的形成。囊性内容物是由退化的红细胞形成的含有大量胆固醇晶体的稻草色液体。组织学上，囊肿由层状鳞状上皮排列，随着时间的延长，层状上皮的厚度增加。根状囊肿[11]中也存在由上皮内层变性而来的透明小体，又称Rushtom小体。文献中描述了两种类型的神经根囊肿，一种是上皮内衬与根尖孔连续，另一种是上皮内衬与根尖孔[12]明显分离。含量的渗透压为290±14.93 mol / l，大于血清的79±4.68 mol / l[13]。

根囊肿[14]是一种自我维持的病变，以前的文献认为仅通过根管治疗进行保守治疗就足够了。但这一理论适用于较小的囊肿，但不适用于较大的囊肿，较大的囊肿需要除根管治疗[15]外的手术治疗。因此，对于了解囊肿在骨及周围软组织的范围，影像学诊断起着重要的作用。根治性囊肿的治疗取决于囊壁的大小、完整性、与重要结构的接近程度和病灶[16]的位置。神经根囊肿的范围可以通过超声、整形扫描、计算机断层扫描和磁共振成像来研究。在这种情况下，选择成本有效的OPG来显示内侧和外侧的范围，但对于前后部的范围，需要计算机断层扫描来显示轴向、冠状和矢状面范围，比MRI成本有效。CT的其他优点是

• 较小的图像失真
• 组织的物理密度可以根据Hedstom单位来区分
• 没有叠加
• 没有放大
• 高分辨率[17]。

当根性囊肿与根尖周区域无关联且与牙齿无关联时，可以通过袋状突单独治疗，也称为第I部分手术[18]。在萎缩性下颌骨较大的囊肿中，根状囊肿通过囊化来减小囊肿的大小，随后摘除以防止病理性骨折和切除后巨大畸形也称为Partch II或Waldron 's procedure[19]。当囊肿不累及牙齿，并出现在无牙区残留囊肿时，应进行摘除。当囊肿累及牙齿根尖周且牙齿可以修复时，根尖囊肿可通过摘除和根尖周手术[20]来治疗。

恐慌手术的适应症是

• 与需要根管治疗的牙齿有关的持续感染或根尖周病变
• 在根管填充材料的延伸
• 不需要重新随机对照试验时持续感染
• 不能通过牙髓通路修复的穿孔。

根尖周手术或根端手术是一个术语，用于对涉及的牙齿进行根管治疗，并在囊肿摘除后，根尖部分切除[22]，根尖周预备(延伸至根管约3mm)后，使用超声尖头和专用器械[23]逆行入路填充生物相容性良好的封闭材料。与中间修复材料和银汞合金[24]相比，根尖切除术后用于根尖周修复的最佳材料是MTA -矿化三氧化二氮骨料。以下是MTA的优势。

• 高生物相容性
• 更高的成骨细胞的反应
• 完美的密封和较小的微泄漏
• 抗菌作用
• 抵抗位移
• 收音机不透明的[25]。

最近的一些进展，如在切除后的根上使用亚甲基蓝染色囊性内层的有机材料和主要的无机根部分不被溶液染色，提倡[26]。在牙科手术显微镜发明后，显微根管手术提供了各种优势，精确的皮瓣设计，较少的骨清除暴露，准确的根切除和根尖周修复，没有任何泄漏的无线电不透明填充物[27]。

结论

因此，我们目前的病例采用剜除后根尖切除术和MTA根管逆行充填治疗。这一成功的病例场景强调了计算机断层摄影术是一种不可替代的诊断颌面部病变的工具，具有成本效益、持续时间短、重现性和对患者友好以及比矫形扫描图更高的分辨率等优势。

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文章信息

文章类型：病例报告

引文：Kumar Nd，Sherubin Je，Jose M，Swaminathan C（2017）颌骨大的小囊肿的手术管理。int J Dent口头健康3（3）：DOI http://dx.doi.org/10.16966/2378-7090.236

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出版的历史:

收到日期:2017年5月16日

接受日期：2017年6月29日

发布日期：2017年7月5日