摘要

背景:记录标准化的牙科诊断条款代表了牙科如何实践的新兴变化。我们专注于中型牙科团体练习，因为它转移到在电子健康记录中使用标准化术语记录患者诊断的政策。

方法:Kotter的变革框架被转化为向一家中型牙科集团的高级领导提出的面试问题。此外，对标准化诊断文件实施前后的书面政策和表格进行定量内容分析，以评估这些政策和表格在多大程度上反映了这一转变。三位评审人员分别分析了数据，并在需要的地方达成了共识。

结果:Kotter的指导变更框架解释了电子健康记录和牙科诊断代码的97%利用率所采取的步骤。在表格和政策分析中包括的96份文件中，有31份正式更新，但只有两份增加了诊断内容。

结论:在商业文献中建立的改变策略对寻求以诊断为中心的护理的牙科实践具有效用。

实际影响：转变为诊断驱动的医疗理念的实践最好通过确保变更过程遵循与组织文化校准的领导框架来实现。

关键字

诊断;政策;形式;牙科的;视野;领导力;框架

介绍

牙科专业是在转型变革的尖端上：使用标准化术语记录牙科诊断。IHTSDO是国际健康术语标准开发组织，拥有SNOMED-CT [1]的许可，所有医疗和牙科术语的最完整的参考术语，已形成牙科特殊兴趣组（SIG），并在2015年工作中计划专门确定与“牙科SIG提供的牙科SIG，提供牙科内容的内容审查和差距分析”[2]。此外，IHTSDO指出，它正在与牙科SIG进行工作“作为美国牙科协会（ADA）”协议的一部分[2]。领导这一演变，代表四个机构的牙科和健康研究人员的专业研究组已经开发了一个综合牙科诊断界面术语，DDS术语（以前命名为EZCODE）[3]。这引发了重新关注使用标准化诊断术语和代码的开发，实施，传播和研究，特别是对于牙科群落最近的电子健康记录（EHR）[4-8]。

事实上，这种变化可以被看作是一种超越了简单的文档化的转变，从以治疗为中心的方法转变为以诊断为中心的方法。牙科历史上对治疗的关注得到了加强，因为它不是强制性地将诊断记录为计费过程的一部分:牙科计费是基于程序代码CDTs[9]。诊断应该是牙医的首要目标，因为正确的诊断是正确治疗的先决条件。最近在医疗领域的发现强调了这一点，其中对国家执业医师数据库的分析发现，诊断错误是医疗事故索赔最常见的基础，也是最危险的医疗错误[10]。

牙医行业如何才能最有效地应对这种变化?现实是，这种变化不会发生在学术层面:它将在实践中成功或失败。变化是职业发展中不可避免的一部分。对变革的抵制也是如此。在领导变革中，Kotter描述了在引导变革时确保成功的八个关键步骤(见表1第一列)[11]。

1.建立一种紧迫感 审视市场和竞争现实 识别危机、潜在危机或重大机遇

Practice Group (PG)的领导有着数十年的理念，提供类似于初级保健医疗模式的循证治疗。正如有人所说，“在初级(医疗)医学中，未经诊断就进行手术几乎会被视为犯罪。”虽然以前开发或修改软件程序的尝试是利用纸质记录和有限的诊断代码来监测服务提供，但都失败了，竞争对手被认为在采用电子病历方面走在了前面。全面的DDS编码与电子病历的成功实施相结合，可进行全面的使用率检讨(检讨所提供的服务、专科转诊及授权、高成本个案管理、而不是传统上受到不一致的诊断代码和纸质记录限制的小样本。

2.形成一个强有力的指导联盟 组建一支有足够力量的队伍来领导冲锋 让大家像团队一样一起工作

在实际实施前一年，首席执行官和首席运营官共同向高级临床和运营经理解释采用诊断代码和全面实施电子病历的好处。在高级管理层的一致支持下，一个核心实施团队被战略性地任命为包括组织内所有员工选区的代表。它包括了那些热情的早期采用者，以及那些在购买之前想要更多证据的知名掉队者。一旦得到认可，负责实施的运营团队就会将整个组织从各个层面转移到电子病历和诊断术语上。正如一位受访者所言，“行动”小组的12名成员“包括了各行各业的人”。

3.开发一个愿景和一个战略 创建一个愿景来帮助创建改变的努力 制定实现这一愿景的战略

正如一位高级经理所解释的那样:“对我们来说，履行我们对客户和病人的承诺，遵守我们的使命宣言，这是非常紧迫的。”实践小组提倡一种积极主动的、基于证据的预防模型。就像有人说的，“口腔医生第一，技术人员第二。”电子病历中的诊断代码使PG能够确保适当的治疗。有一条评论最好地抓住了这一普遍看法，即PG对患者负有“法律、伦理和道德义务”，以确保口腔环境有利于手术。

4.沟通变化远景 利用一切可能的手段来传达新的愿景和策略 有一个指导联盟的角色模型，传达对员工的期望

在首席执行官、首席运营官和高级管理团队同意推行EHR和诊断规范后，他们计划在实践团队的每一层进行定期和全面的沟通。指导联盟开始于首席执行官、首席运营官和高级管理人员传递电子病历和诊断代码的重要性。首席执行官和首席运营官出席了会议，并通过包括三个州的53个办事处在内的几个现有场所传达了愿景。这包括季度管理会议(每位管理医生和办公室经理);每季度召开一次医生会议;每季度召开一次医生会议(所有牙医必须参加);季度牙医管理会议(所有会议都是面对面或远程的。在培训期间，PG投入了大约200万美元用于集中培训期间的每位员工的运输、住房和饮食。

5.授权广泛行为 清除障碍 改变破坏改变远景的系统或结构 鼓励风险和非传统的想法，活动和行动

运营团队由项目经理领导，他得到了包括首席执行官和首席运营官在内的整个高级管理层的认可和支持。运营团队使用计划、行动、研究、行动(PDSA)循环来识别障碍并找到解决方案。要求53个站点中的每个站点提交一份报告，确定问题(障碍)，并提出有助于实施诊断代码和电子病历的系统更改建议。 行动组确定了与电子病历实施相关领域的主题专家。此外，行动组在53个办公地点的每个地点确定了一到两个“超级用户”。每个办公室的超级用户为那些在使用电子病历时遇到困难的人提供技术援助。对于资深医生来说，欢迎超级用户(通常是牙医助理)对如何使用电子病历的支持是很平常的。

6.产生短期胜利 计划在表现或胜利上有明显的改进 创建这些获胜 明显地认识和奖励那些使胜利成为可能的人

整个电子病历系统在一天内就完成了，这被称为“大爆炸”。运维团队、主题专家和超级用户，通过使用PDSA循环，确定胜利并将其传递到整个组织。当个人和办公室获得收益时，他们会被全组织的公告、首席执行官和首席运营官的个人电子邮件和电话、披萨派对和/或当地咖啡店的礼品卡所认可。

7.巩固收益和产生更多的变化 利用增加的可信度来改变所有不适合在一起且不适合转型愿景的系统、结构和政策 雇佣、发展和提拔能够实施变革愿景的人 用新的项目、主题和变革推动者来重振这个过程

一些受访者谈到他们是如何意识到导致所有级别改进的变化的，人们对他们的成就感到非常自豪，他们希望帮助未来的开发团队继续这些改进。经理们特别感谢对每一位病人从随机使用到全面使用评估的转变。他们认为这是确保为患者提供最好的预防性护理的最佳手段。所有受访者都明确表示，他们未来唯一能指望的就是变化。这是因为CEO经常发表声明。

8.锚定文化中的新方法 通过以客户生产力为导向的行为，更多更好的领导和更有效的管理，创造更好的绩效 明确新行为和组织成功之间的联系 制定确保领导发展和继承的方法

首席运营官指出,招聘新的助理牙医的的牙科学校使用DDS诊断编码术语做出了显著差异直接生产力的新助理和实践团体,以及新雇用的牙医的顺利集成到实践的文化。一位受访者称，在“大爆炸”和所有为采用电子hr而做的工作之后，思考新方法的想法是“我们的光纤的一部分”。文化转变的证据是 首席执行官经常主导大型会议，成为变革的驱动力，但现在他在会议上的指导性降低了，因为他知道现在其他人在带头，并确保了电子病历和诊断代码的使用。

表1:使用Kotter的指导变革框架[11]对高级经理进行的半结构化访谈的结果

太平洋西北地区一家私营、负责任、承担风险的实体为超过40万名成员提供个性化的牙科治疗方案，拥有50多家牙科诊所，该实体最近承诺实施DDS标准化诊断术语，作为其向电子健康记录过渡的一部分。在很短的时间内，他们的利用率达到了97%。利用率的确定已在别处报道过[12]。这使我们有机会更好地理解实践是否以及如何使用文档化的表单和策略来加强向强制性标准化诊断术语文档的过渡。具体来说，我们希望了解这些诊断术语在其修订的文档中使用的上下文，以及这些变化可能对组织产生的影响。最重要的是，在采用DDS术语并因此成为诊断中心的过程中，对该小组实践的显著成功率进行了分析，并在为变更指导概述的八个关键步骤的背景下进行了分析。

研究的目的

本研究的目的是了解私人持有，责任风险轴承实体的领导，以超过400,000名成员蔑视的行动，以成功实施EHR和牙科诊断术语。科特特的框架[11]用于分析成功转移到相对较短的时间内的诊断中心。分析旨在为想要复制或修改此方法的其他组织提供指导。其次，我们试图了解表格和书面政策的程度和书面政策反映了一个以诊断为中心的哲学，两者均在eHR中转向牙科诊断的结构化文件之前和之后。

方法

上下文

该研究在私人持有的责任风险轴承实体下进行，为超过40万位成员提供个性化牙科治疗方案，在太平洋西北有超过50个办事处。办事处的大小范围从1-10个牙科提供商，范围为4-37名员工，以根据办公室的规模来支持提供者。每个办事处都有一个负责运营日常管理的医生。然而，该组织的总体方向由首席执行官，COO和区域董事的组织结构确保实施和遵守本组织的愿景。该惯例在2012年11月，将DDS牙科诊断接口术语与其转换为EHR。从牙科团体实践领导地位获得了研究的许可，并从哈佛达获得了研究的IRB批准（协议＃23901）Medical School’s Institutional Review Board.

发现发展诊断中心的领导步骤

我们将Kotter的指导变更框架[11]翻译成8个访谈问题，重点关注在实践小组中同时采用EHR和诊断编码。一名训练有素的研究小组成员使用半结构化的访谈方法采访了十名高级管理人员。表1[11]总结了研究结果。

文件识别

我们审查了在实施DDS术语之前(2011年12月)和之后(2014年1月)的所有表格(如转诊表、分诊表)和政策文件(如协议和程序)。在总共101篇文献中，有5篇被排除:排除的原因是它们要么是以患者为中心，要么纯粹是图形(例如，牙图)。表2显示了审查过的文档的分布情况。总共有18种表格和78种政策被纳入分析。

T.ype.	是否有	实现后	总计
形式	11	7.	18
政策	40	38	78
总计	51	45	96

表2:作为类型和版本功能审查的文件数量

文档内容分析

我们使用了一种定量的内容分析方法，其中每个文档的完整内容都是手工审查的。我们从三个方面分析了每份文档的内容:1)“诊断”一词或其变体的存在(diagnostic, diagnosed, diagnostic, dx, diagnostics);2)存在诊断描述(如阻生牙、脓肿形成);3)引用特定的诊断代码(例如，DDS 346218作为DDS代码#，520.4作为ICD 9代码#，K00.4作为ICD 10代码#，或80289005作为SNOMED CT代码#)。

我们通过(1)给定文档中每个元素的一个或多个实例是否存在和(2)元素的频率来捕获数据。三名评审人员参与了这个过程:一名研究人员执行提取数据的任务。随后，另外两名研究人员对结果进行了审查，并在存在差异的地方达成了共识。

结果

高级管理人员面试

首席执行官和首席运营官是最初变革背后的驱动力。他们建立了紧迫感，起草了愿景，并迫使整个实践小组和管理团队的领导者组成一个指导联盟。他们利用现有场地和广泛的培训计划有效地传达了这一愿景，其中包括在53个办公室中暂停常规临床和行政服务，以便将每一位合格的员工运送到一个中央培训地点。在一些情况下，当小型诊所的大多数长期工作人员参加电子病历和诊断代码培训课程时，就利用了临时工作人员，以便能够提供紧急护理。

通过使用PDSA循环识别和消除障碍，并在53个实践地点分别识别1至2名被称为“超级用户”的EHR专家，实现了广泛的行动。超级用户提供了持续的现场培训。当指标完成时，首席执行官会通过私人邮件和电话来庆祝短期的胜利，也会通过办公室午餐和当地咖啡店的礼品卡来庆祝。电子病历诊断规范的标准化文件使该组织能够制定成功的衡量标准，确保坚持提供初级预防保健的实践任务。

公司文化的持久性可以从以下事实中得到证明:首席执行官不再需要拥护诊断中心护理，因为所有地方的医疗服务提供者都自愿向新员工和患者推广这一愿景。

文档评审

审查了51份执行前文件和45份执行后文件，共96份文件。在审查的45个实施后文档中，39个实施后版本与我们之前审查的实施前版本完全相同。在这45份文件中，有31份是在上次审查后的一年内正式更新的。大多数文件都经过审核，只是收到了更新的日期戳;修订了6份文件的内容，但只有两份政策增加了诊断概念。因此，对于“诊断”或“诊断描述”一词，政策的更新效果为6.7%，所有文档一起的更新效果为6.5%(表3)。

	是否有版本	实现后版本	实现前和实现后的版本保持不变	更新 文件	#的文件更新，以包含“诊断”， 或对诊断的描述
形式	11	7.	2	1	0.
政策	40	38	37	30.	2
总计	51	45	39	31	2

表3:作为类型和版本功能的文件审阅数量
注意:实施是指DDS术语在实践中的实施

无论是实现后版本还是实现前版本，所有表单或策略都不包含诊断代码。“诊断”一词及其变体更多地出现在政策中，而不是在形式中(39% vs. 14%的实施后版本)。诊断描述在政策中最常见(71%在实施后)，在表格中较少出现(57%在实施后表格中，64%在实施前表格中)(表4)。

	形式(n = 11) (是否有版本)		形式(n = 7)(实现后 版)		(n = 40)(是否有政策 版)		政策（n = 38）（后实施后 版)
	y西文（％）	没有（％）	y西文（％）	没有（％）	y西文（％）	没有（％）	y西文（％）	没有（％）
“诊断”	2 (18)	9 (82)	9 (14)	6（86）	16 (40)	24 (60)	15 (39)	23 (61)
描述诊断	7 (64)	4 (36)	4 (57)	3 (43)	28 (70)	12 (30)	27 (71)	11 (29)
特定的诊断术语	0 (0)	11 (100)	0 (0)	7 (100)	0 (0)	40（100）	0 (0)	38 (100)

表4:文件的数量作为功能的类型和词“诊断”，诊断的描述，和诊断参考
注意:括号中的数字。实施是指在实践中实施DDS术语。“诊断”包括该方法中描述的变体。括号中的数字表示频率。

我们的结论是，文档更改是作为例行更新的过程进行的。

讨论

通过使用牙科诊断术语来培养以诊断为中心的护理模式是牙科专业和越来越多的牙科实践的操作方式的变化。我们认为牙科诊断术语的实现是一种创新，从这个意义上说，它是“新事物(想法、方法或设备)的引入”[12]。更明确地说，创新可以被定义为一套新颖的行为、惯例和工作方式，这些行为、惯例和工作方式旨在改善健康结果、行政效率、成本效益或用户体验，通过计划和协调的行动[13]来实施。它需要奉献，培训和警惕，以确保诊断术语是一致和正确使用[12]。

Kotter[11]认为沟通是领导成功变革的基础。我们研究的实践小组实现了97%的利用率，尽管事实上很少有文档被更新以反映向以诊断为中心的护理的转变。我们的发现表明，实践的成功可能是由于精细地遵循模型中的许多步骤。首席执行官创造了一种清晰的紧迫感，他和首席运营官利用一个特定的日期作为最后期限(“大爆炸”)，当整个组织——三个州的53个办事处——从纸质文件转换为包括诊断代码的电子病历。提供者和支持人员之间形成了一个强大的联盟，他们相信“为病人提供最好的护理”的愿景和使命。此外，培训在整个组织中战略性地执行，并作为对承诺完成任务的一种激励和奖励。通过不断发展复杂的反馈机制，包括首席执行官的个人电子邮件和电话、办公室午餐和薪酬激励，我们获得了短期的胜利和额外的改变。当管理层确信供应商对EHR和诊断代码的使用有信心时，这种做法消除了数据的盲目性，从而创造了健康的竞争，从而进一步激励企业完善诊断代码的使用。

虽然该做法没有立即更新其政策和程序，但它已经这样做了，这可能是该组织持续变化的一个重要部分。根据Kotter的说法，大多数变化发生在最初赢得[11]之后的36个月。当这种变化成为企业文化的一部分时，它就会持续下去。确保所有相关政策和程序都得到更新和执行，以反映新愿景，这是促进新愿景根植于组织的社会规范和共同价值观的一个途径。

理解组织的文化对于任何变更工作都是重要的。为了理解本研究中描述的多专业团体牙科实践的组织文化，我们使用了Handy[14]开发的框架，其中描述了四个原型:

• 权力文化:权力集中在一个中央来源，如所有者或总统。最小的官僚主义存在，工作人员的职能几乎没有规则、政策和程序。
• 角色文化:一种官僚文化，其中每个单位都是支持组织的支柱。政策和程序控制着组织，员工根据职位描述进行操作。
• 任务文化:一种动态文化，在这种文化中，活动通常发生在为完成特定目标而组成的组的上下文中，当任务完成时组就解散了。
• 人的文化:这种文化以协商一致的决策为典型，它的存在是为了服务和支持其中的个人。

本文所述的实践既有权力文化，也有角色文化。首席执行官是最初开发和启动愿景和变革的中央集权。与此同时，53种做法在中央制定的政策和程序的范围内，每天都在行使集合自主支柱的职能。尽管实践文档没有明确反映向以诊断为中心的方法的转变，但实践实现了令人印象深刻的DDS术语利用率，这一观察支持了CEO的重要作用。“角色文化”组织需要对文档中的变更进行更完整的制度化。此外，一些研究人员认为，在自上而下(top-bottom)的组织结构中，实现速度最快，部分原因是终端用户可能会抵制采用，直到他们的管理者提出建议[13,15]。

过程也有助于支持创新。牙科诊断接口术语的全面实施与团体实践同时从纸记录到电子健康记录的转换。全公司的政策规定在电子病历中必须使用DDS牙科诊断术语，电子病历还增加了临床决策支持功能，在未使用牙科诊断术语时通知提供者。这一特点迫使牙医使用牙科诊断术语。电子病历程序要求在记录中输入诊断术语。医生在处理病例之前需要一个诊断术语，并关闭病人的电子病历。因此，电子病历的结构和功能确保了合规，并设定了护理标准。

一致性是另一个重要的管理工具，以确保组织内部的一致性，并在最初的胜利之后维持变革。政策和程序反映了新的以诊断为中心的方法，促进了新愿景在整个组织的沟通。

计划实施变革(如牙科诊断规范)的实践团体的管理者必须调整政策和程序，以反映其新愿景。根据Kotter的观点，理想的方法是使用所有的沟通渠道来表达愿景[11]。作为第一步，扫描所有形式和政策将有助于了解组织在“纸上”是如何以诊断为中心的，并揭示存在哪些机会来支持愿景。这些变化的影响将取决于发生变化的组织文化。

结论

随着牙科实践向以诊断为中心的方向发展，建立变化框架可能会增加成功的可能性。第二，更新文件化的政策和形式，以反映这一理念应被视为执行过程的一部分。虽然更新的政策和程序是在实践中沟通变化的重要手段，但更重要的是，它们可能是在某些组织文化中维持变化的关键部分。

信息披露

两位作者都没有披露任何信息。

确认

在本出版物中报道的研究是由美国国立卫生研究院的国家牙科和颅面研究所支持的，奖项编号为R01 DE023061。

参考文献

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条信息

文章类型:研究文章

引用:Kalenderian E, Maramaldi P, Kim S, Etolue J, McClellan L, et al.(2016)多位点组牙科实践中护理诊断模式的战略转变。国际牙科口腔健康2(6):doi http://dx.doi.org/10.16966/2378-7090.209

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出版历史：

收到日期:2016年5月12日

接受日期:2016年6月14日

发表日期:2016年6月20日