摘要

摘要目的:健康经济评估为决策者提供了有关技术成本效益的重要信息。然而，此类评估在大多数牙科领域仍然很少见，此外，还需要开发评估牙科成本效益的方法。本文的目的是对查看用于估算成本效益的方法，并为牙科内进行健康经济评估提供指导。

方法：在评估牙科成本效益时，根据可用的卫生经济学方法的有用性对其进行讨论和分析。

结果:所有类型的健康经济分析都可能适用于牙科评估。最重要的是结果应与决策问题相关。因此，经常使用各种临床结果，如DMFT或mm调整、感染数量、施工存活率等，具体取决于评估的技术同时使用质量调整生命年（QALY）也是有价值的，因为这是健康经济评估中最常用的结果指标，但很少这样做。

结论:牙科需要更多的健康经济评估，以便能够有效地利用稀缺资源。在本文中，我们讨论了如何实现这一点的方法，重点是使用与决策者相关的结果指标。

关键字

成果；项目评估；经济学；成本效益

介绍

据估计，全世界因牙科疾病而产生的直接治疗费用占全球卫生支出的4.6%[1]。尽管临床证据往往薄弱，且关于其成本效益的信息很少[2,3]，但仍有数以百万计的牙科手术、预防计划和治疗正在进行中.2010年，恒牙未经治疗的龋齿是全世界最普遍的情况，影响24亿人，乳牙未经治疗的龋齿是第十大最普遍的情况，影响到全世界6.21亿儿童[4]。

卫生经济评价为决策者提供了有关技术成本效益的重要信息。当目标是有效利用稀缺资源时，这种投入是重要的。它对制定指导方针和资助研究也有价值。德赢vwin首页网址尽管很大一部分口腔保健服务是由私人支付的，但仍需要指导如何有效地利用资源。此外，许多国家在一定程度上补贴牙科，有效利用公共资源是很重要的。在一些国家，儿科牙科得到了很大程度的补贴。例如，在瑞典，牙齿护理直到19岁都是免费的，2018年到23岁都是免费的。还可能对公共牙科保健方案(如龋齿预防方案)进行社会投资，这需要进行卫生经济评价。然而，绝大多数预防措施是由个人自己提供资金，并由他们在家庭环境中执行。

卫生经济评价通常用于决定哪些技术应在卫生保健[5]范围内得到补偿，同样的考虑也应适用于牙科技术。正如本文所讨论的，牙科技术可能存在一些特定的挑战，但在医疗保健的几乎所有其他领域也是如此。换句话说，这些都不是不评估牙科成本效益的充分理由。例如,在过去几年已经有试图要求医疗设备被证明是具有成本效益的报销之前,尽管这个地区的特点是许多挑战,如设备可能被修改时间(由于技术进步),通常取决于培训效果,[6]用户的能力和经验。为什么不进行更多的成本效益分析的主要原因可能是因为这不是明确的要求。

牙科经济评估出版物的数量正在增加，最近进行了一些系统的评论。tonmukayakul等。[7]评估了牙科的114个经济评价出版物，得出结论，这些研究的方法论质量有所改善。另一个系统审查，重点关注龋齿预防计划的经济评估，发现“报告质量”[8] [8]。此外，最近的两个研究讨论了如何评估牙科某些地区的成本效益[9,10]。然而，仍然存在对大多数牙科领域技术成本效益的指导，而且还有用于估算牙科内部成本效益的方法论发展。本文的目的是概述用于估算成本效益的方法，并为在牙科内进行卫生经济评估提供指导。

卫生经济评价

健康经济分析有几种类型。它们之间的主要区别在于如何处理结果。一般来说，所有的分析都是研究与附加效应相关的一种技术的机会成本。病灶治疗应与最佳的[11]相比较。

成本最小化分析只涉及成本，当所比较的技术的结果相同时可以使用成本最小化分析。相反，当预期结果不同时，使用成本-效果分析。这种分析的结果指标可以是与所分析的治疗相关的任何指标，如生命年增加、感染数量、防止龋齿-缺失-补牙(DMFT)等。成本效用分析类似于成本效用分析，但将结果与效用指数联系起来，通常是质量调整寿命年(QALYs)。第四种分析是成本效益分析，它使用货币术语来表示成本和结果。这通常是通过支付意愿来衡量的。如果在这种分析中，结果的价值高于成本，这意味着这种治疗在社会层面具有积极的净效益，因此，应该实施。

当使用成本效益分析或成本效用分析时，结果提供了不同处理的成本和效果之间的比率，称为“增量成本效益比(ICER)”。要确定ICER是否表明一个具有成本效益的选择，需要知道为一个效果支付的最大意愿。例如，如果社会愿意为获得的QALY支付3万欧元，那么所有ICER低于该值的技术都被认为是社会上具有成本效益的技术。

上述分析还可以通过预算影响分析[12]进行补充，该分析评估了一项或几项预算是如何受到新技术的引入影响的，以及对主要参与者的其他预期后果。

所有类型的健康经济分析都可能适用于牙科评估。可以使用不同的视角进行分析，其中社会视角最为广泛，包括社会的所有成本和影响，无论对谁而言。其他常用的视角涉及医疗保健、诊所和患者的视角e、 对于使用什么样的视角还没有达成一致⁵；这取决于分析的目的是提供什么信息。不同的观点既影响成本也影响结果，但通常只针对成本进行讨论。

卫生经济评价中的所有方法学准则都一致认德赢vwin首页网址为，成本和影响的分析应基于一个足够长的时间范围，以反映成本或结果的所有重要差异，而且这个时间范围往往是使用决策分析模型[5]确定的。这意味着，例如，口腔修复学的评估需要包括与治疗相关的所有未来成本和影响，这可能是一个终生评估。龋齿预防治疗也是如此，因为这可能会影响未来新龋齿的发生率。今后发生的费用和影响应每年折现，以反映在进行分析时的价值。贴现率在指导方针[5]之间可能有所不同。德赢vwin首页网址估计成本效益的两个主要参数显然是“费用”和“影响”，因此下文将更深入地介绍这些参数。

成本

在金钱、时间、人员等方面，一项技术的成本高于它的价格。成本是由资源使用引起的，应该基于资源本来可以用于什么(即机会成本)来评估。最好是在对所使用的所有资源进行评估之前对其进行量化和提出，以使其具有透明度并可转移到其他环境。

成本可以通过几种方式进行分类。在最近的一篇论文中，Bassi等人。[9]，成本在四个主要领域提出：

• 初期处理的直接成本
• 初期治疗的间接费用
• 间接病人费用
• 维护费用

“初始治疗中的间接费用”定义为与维护事件和门诊管理费用相关的专业时间。所谓“间接患者费用”是指患者的时间和其他费用（如差旅费、停车费）。维护费用包括不属于初始治疗的所有治疗费用。

为了获得全部直接成本，牙科专业人员在病人身上花费的分钟数是根据所用时间的总成本来衡量和评估的。如果从社会角度考虑，患者(以及亲属和其他人，如果相关的话)使用的所有时间也应该包括在内。如果这项技术需要反复去牙科诊所，那么所有使用的时间都需要汇总。这段时间的价值可能很难估计，但它应该代表机会成本。如果病人使用的时间本来是花在有偿生产上的，那么应该使用的是雇用一个人的成本(人力资本方法)。如果利用闲暇时间，就应该利用闲暇时间的机会成本。

影响

如第2节所述，在健康经济评估中，可以使用任何结果措施。最重要的是，结果应与决策问题有关。因此，通常使用各种临床结果，例如DMFT或MM调节，感染次数，施工存活等，具体取决于评估的技术。然而，这些结果的价值尚不清楚，患者认为他们被认为是多么重要，这导致了结论，即难以使用这种结果来达到所用的资源最佳。例如，如果分析表明，在龋齿预防计划中预防DMFT会花费500欧元，这将被认为是具有成本效益的吗？此外，当使用不同的结果测量时，很难在不同分析之间进行比较。

的生活质量

大多数牙科技术的目的是提高个人的生活质量(QoL)。更具体地说，旨在改善的是与口腔健康有关的方面——换句话说，与口腔健康相关的生活质量(OHRQoL)[13]。在测量QoL、健康相关QoL (HRQoL)或OHRQoL时，需要选择测量仪器，以及测量的时间和频率[14]。这些手段大致可分为一般措施和具体措施。一般性措施的例子有36个项目的简短健康调查(SF-36)和EuroQol的五维度(EQ-5D)工具。牙科中最常用的具体测量方法是口腔健康影响概况(OHIP)[15]。OHIP的原始版本包括49个项目，分为7个领域，但也有更短的版本(14个和5个项目)[16,17]。另一个衡量标准是老年口腔健康评估指数(GOHAI)[18]。也有人建议使用一种名为“质量调整牙齿年(QATYs)”[19]的测量方法来代表个人的OHRQoL，但这种方法尚未被广泛使用。

质量调整寿命

健康经济评价中最常用的结果测量是质量调整生命年(QALY)，它将健康状态的HRQoL值(QALY权重)与该健康状态的时间相结合。质量调整寿命年也被期望代表个人对健康的偏好，但该方法有缺点[20]，而应该被视为健康的衡量标准。到目前为止，qaly还没有被广泛应用于牙科。

有几种方法可以提取QALY权重，如下所示，在一些关于牙医学中基于偏好的结果测量的系统综述中也进行了讨论[22,22]。评估质量aly权重的方法可分为直接方法和间接方法。常用的直接法有标准赌博[23]法、时间权衡(TTO)[24]法和评分表法。

标准的赌博方法估计健康状态的价值通过寻找一个概率(P)的个人生活在健康状态之间的冷漠,和参与赌博和P的生活充满健康,但立即死亡的风险(1 - P)(图1)。

图1：标准赌博，用于确定质量调整寿命年（QALY）权重

在牙科学中，Standard Gamble技术已被用于一些估算QALY权重的尝试中[25-27]。其中两个[26,27]没有包括赌博中的死亡风险，因此它们的值不能被解释为真正的QALY权重(只要不进行转换)。

TTO方法用于得出一个人在某种健康状态下生活和完全健康状态下生活不相关的年数。如果该个人表示在健康状态a下生活10年等于在完全健康状态下生活5年，那么健康状态a的QALY权重为0.5（图2）。

图2：时间权衡(TTO)，用于确定质量调整生命年(QALY)权重

在一些将TTO应用于牙科的研究中[28,29]，年数已经被治疗前牺牲的自由时间或牙齿健康时间所取代，正如上面提到的一些例子一样，这并不能提供有效的QALY权重。Cunningham等人的[30]在一项研究中使用了这种方法，使计算QALY成为可能。通过使用TTO方法，21例正颌治疗患者各5次，他们发现QALY权重在治疗过程中减少，但在治疗完成后增加。总的来说，总的QALY增益是高的(将分析扩展到生命周期的角度)。

使用评价量表来估计QALY权重比上述方法更容易，但该方法的理论基础较弱。使用评级量表，个体通过在基本量表上对健康状况进行排名来评估健康状况，该量表通常位于“最佳可想象健康”和“最差可想象健康”之间（图3）。主要的理论问题是，当个人不必在两种选择中做出选择时，他们的真实偏好就不会被揭示出来。

图3:评估质量调整寿命年(QALY)权重的评定量表

一些研究使用评级量表来评估牙科的偏好结果。例如，Nassani和Kay[31]测量了与牙齿缺失相关的值，Cunningham和Hunt[32]测量了牙齿面部畸形的估计值，Fukai等人[33]评估健康状况，以比较牙科健康领域教育干预的结果。

Cunningham和Hunt[32]还比较了不同直接方法得出的QALY权重，并进一步比较了患者和普通公众得出的值。在他们的研究中使用的所有方法都包括“死点”作为锚点。他们发现两组受访者的效用值没有差异，但不同的方法给出了不同的结果。最高的值是使用标准甘布尔(Standard Gamble)的0.85，最低的值是使用评级量表(rating scale)的0.57。TTO引出的值为0.75。所有使用的方法被发现是可接受的受访者。

获取QALY权重的间接方法基于问卷，问卷中的预评分值由一种或几种直接方法（使用多属性效用度量）得出例如，EQ-5D工具由一份包含五个问题的问卷组成。对这些问题的回答的每一个组合都可以使用特定的值集分配一个HRQoL权重。常用的英国值集是通过在英国公众样本中使用TTO和RS开发的[34]，但今天有许多价值集可用。其他可用于间接得出QALY权重的问卷包括简式六维度（SF-6D）[35]、健康效用指数（HUI）[36]和儿童健康效用指数9D（CHU9D）[37]。据我们所知，只有EQ-5D[38]和CHU9D[39]已用于牙科，但似乎没有一种对牙科健康的变化敏感。

如果能从OHIP中得出QALY权重，那将是很有价值的，但目前还没有开发出这样的方法。然而，Brennan和Spencer已经将ohp -14的结果映射到EQ-5D，以便从ohp -14[40]中提取QALY权重，并得出结论，这使健康状态值能够从ohp -14得分中导出。

愿意支付

从理论上讲，个人支付治疗费用的意愿与他们对治疗(和相关健康状况)的偏好相等，但支付意愿方法往往难以使用。它已被应用于几个牙科研究，目的是发现对牙齿健康的偏好的强度[41-43]，但所有的尝试都有潜在的偏见风险。此外，个人的支付意愿通常与他们的支付能力有关，这意味着这种方法可能与指导决策的伦理原则相冲突。

结果介绍

只要所比较的备选方案中没有一个是占主导地位的，即成本更低，效果更好，那么结果就应作为成本影响因素(ICER)来呈现。成本影响因素的呈现还应与每个备选策略的绝对成本和效果相辅相成。这对于评估结果是否具有临床相关性非常重要。

ICER可以在一个比较两种技术的成本-效益平面中图形化地呈现出来(图4)。新技术通常位于象限B，与替代技术相比，经过评估的技术会带来更高的成本和更好的效果。如果这一估计低于支付意愿阈值，则认为该技术具有成本效益。然而，在大多数国家并没有明确的这一门槛。

图4:成本效益飞机。将一种技术与另一种技术进行比较，并且在该平面中说明了增量成本和效果。例如，如果评估的技术成本超过比较器，则ICER将位于Δ成本轴的上部，并且如果它改善其将位于Δferx效应轴的右侧。

应在敏感性分析中探索围绕结果的不确定性，优选使用确定性和概率敏感性分析[44]。不确定性也可以在成本效益平面中显示。

讨论

需要在牙科领域进行更多的健康经济评价，以便能够有效地利用稀缺资源。在本文中，我们讨论了如何做到这一点的方法，重点是使用与决策者相关的结果度量。卫生经济评价还可以帮助防止牙科保健方面的社会经济不平等现象，并支持预防性牙科保健的研究。讨论了最常用的卫生经济评价类型，并提出了成本-效益分析(包括成本-效用分析)作为首选方法。

在选择方法之前，需要明确定义决策问题。一般来说，这意味着定义患者、干预、比较和结果（PICO），但决策还涉及分析的角度（即决策者的角度）和应使用的成本效益阈值等方面。在社会层面上，是社会愿意为健康付费为成本效益设定了阈值，但如果使用更严格的预算，则可以在另一个层面上设定阈值。由于牙科护理通常由私人出资，因此成本效益的相关问题是个人的问题。然而，如果要从公共资金中补贴技术，就必须分析社会的支付意愿。此外，指导方针可以使用广泛的视角来争取社会最优，即使个人支付自己的费用。在这种情况下，个人可以在决策过程中受到指导，但最终决定是自己做出的，即他们是否认为技术符合成本效益，这与他们自己的支付意愿有关。在这方面，评估对患者真正重要的价值至关重要。牙科专业人员可能关注“美学”，而患者则指出美学的社会功能，例如“接吻”。同样，咀嚼功能可能是专业考虑的核心，而患者可能将其表达为一种社会功能，德赢vwin首页网址即“欢乐餐”[45]。

通常建议使用清单来确保在分析中处理所有重要方面[11]。但是，这些清单需要被认为有关他们对决策问题的影响，而且没有与勾选的盒子的百分比关系。即使核对清单的某些部分未被答复，这并不一定意味着决策制作存在问题。诸如评估方法类型的问题未描述或未使用折扣率在许多情况下可能不是问题，而可以错过清单之外的重要方面，例如：是对决策问题的分析。是包含最好的比较器;并选择了最相关的结果措施？

为了向牙科提供相关的健康经济评价，还需要完善的模拟模型，能够在相关时间范围内分析技术，结合来自不同领域的资源，并需要探索完全的不确定性。此外，牙科的卫生经济评价也将受益于估算各种牙科健康状况的质量aly权重，最好是OHIP给出的与各州相关的权重。

在这篇文章中，我们谈到了评估牙科技术成本效益的一些重要领域，但这幅图还远远不够完整。现在是评估牙科技术成本效益的时候了。

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条信息

物品类型：研究文章

引用:戴维森T，TranæusS（2016年）时间评估牙科技术的成本效益。INT J DENT口头健康2（5）：DOI http：// dx.doi.org/10.16966/2378-7090.200

版权:©2016 Davidson T，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2016年4月12日

接受日期:2016年4月22日

发表日期:2016年4月27日