图1:骨髓涂片显示巨噬细胞表现出噬血作用。放大倍率为X100（左）时，偶尔观察到聚集细胞。放大倍率为X1000（右）时，巨噬细胞吞噬各种血细胞，包括一些细胞质中局部含有粗糙的嗜蓝颗粒的大类胚细胞。
全文
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1日本东京板桥区Kaga 2-11-1，东京东京大学医学院中央实验室，173-86062日本东京板桥Kaga 2-11-1，帝京大学医学院内科，173-8606
3.日本东京板桥区Kaga 2-11-1号帝京大学医学院医学技术系173-8606
4日本东京，板桥区，加贺2-11-1，东京，173-8606
*通讯作者:Naoki Shirafuji博士，日本东京板桥区Kaga，帝京大学医学院内科2-11-1，173-8606，电话:+ 81-3-3964-1211;电子邮件:ramuji@med.teikyo-u.ac.jp
噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(HLH)是由高度刺激和有缺陷的炎症反应引起的高炎症状态。潜在的疾病是各种各样的，包括感染、自身免疫疾病和癌症，特别是淋巴瘤和白血病。HLH是一种致命疾病，需要早期诊断。确定潜在疾病并尽快开始适当治疗也很重要。
在这里，我们提出了一个侵袭性自然杀伤细胞白血病(ANKL)与HLH的病例，通过流式细胞术(FCM)分析迅速诊断。
一名60多岁的男性患者因持续发热、全身不适、肝脾肿大和血小板减少症入院。进行了骨髓抽吸术，怀疑患有急性淋巴细胞白血病。随后他被转诊到我院接受进一步治疗。他的全血细胞计数显示白细胞（3.7×10）范围正常9/L)， 3%的非典型淋巴细胞和血小板减少(18×109/ L)。第二次骨髓检查显示64.9%的巨噬细胞伴颗粒囊胚细胞吞噬。虽然由于骨髓中大量的噬血细胞现象，形态学诊断困难，但胚细胞通过流式细胞术分析具有特征。异常人群CD2、CD7、CD16、CD56阳性。他的实验室数据显示有低纤维蛋白原血症和高铁蛋白血症。他符合8项HLH标准中的5项。因此，ANKL合并HLH已被诊断。
噬血细胞性淋巴组织细胞增多症；自然杀伤（NK）细胞；侵袭性NK细胞白血病；流式细胞术
噬血细胞淋巴组织细胞病(HLH)，又称噬血细胞综合征(HPS)，可由感染、自身免疫或恶性疾病[1]触发。HLH诊断标准由组织细胞学会HLH-2004方案提出[2,3]。HLH的诊断可以通过以下方法确定:a .符合HLH或B.符合以下8个标准中的5个;1)热;2)脾肿大;3)双胞减少(血红蛋白<9g/dL，中性粒细胞<1.0 × 10)9/L时，血小板<100 × 109/ L);4)高甘油三酯血症(>265 mg/dL)和/或低纤维蛋白原血症(<150 mg/dL);5)骨髓、脾脏、淋巴结或肝脏的噬血现象;6) nk细胞活性低或缺失;7)铁蛋白>500 ng/mL;8)可溶性CD25> 2400u / mL升高。HLH是由3个主要途径的高度刺激和缺陷性炎症反应诱导的;即:CD8+ T淋巴细胞和巨噬细胞过度活化;CD8+ T淋巴细胞和巨噬细胞增殖并浸润到器官和组织;以及无法控制的高细胞活性血症[4-6]。
在这里我们提出一个继发性HLH与恶性疾病的病例。患者骨髓检查显示巨噬细胞大量吞噬囊胚细胞。我们无法从形态学上描述囊胚细胞的特征。然而，通过流式细胞术(FCM)对其细胞表面抗原检测，这些囊胚细胞被鉴定为自然杀伤细胞(NK)，患者被诊断为侵袭性NK细胞白血病(ANKL)伴HLH。
一名60多岁的日本男性患者因发热和全身不适而住进附近医院。他还表现为转氨酶、乳酸脱氢酶（LDH）水平升高，和总胆红素。他被诊断为可能的急性胆囊炎。虽然他接受了抗生素治疗，但症状没有改善。因为他也出现血小板减少症，进行了骨髓抽吸术，发现91.8%的髓过氧化物酶阴性的囊胚细胞。患者随后被转介到我院接受晚期治疗可能诊断为急性淋巴细胞白血病的护理。
他的实验室数据见表1。全血计数显示血小板计数明显下降(18 × 10)9/五十） 血象显示3%的非典型淋巴细胞有成红细胞增多症。国际血栓学会计算的DIC评分为6，这可能导致DIC。血液生化结果显示肝损伤模式包括转氨酶（AST 709 U/L，ALT 283 U/L）、LDH（4530 U/L）、直接胆红素（4.4 mg/dL）升高血清总胆固醇（98 mg/dL）和高密度脂蛋白胆固醇（5 mg/dL）水平较低，而血清铁蛋白（13300 ng/mL）、可溶性白细胞介素-2受体（1112 U/mL）和胸苷激酶（1264.7 U/L）水平较低他的腹部计算机断层扫描显示肝脾肿大和主动脉旁淋巴结肿大。
+| 测试 | 结果 | 单元 | 正常范围内 |
| 红细胞 | 4.58 | x1012/L | 4.35 - -5.55 |
| 血红蛋白 | 14．1 | g / dL | 13.7 - -16.8 |
| 红细胞压积 | 42.6 | ％ | 40.7 - -50.1 |
| 血小板 | 18 | x109 / L | 158-348 |
| 白血细胞 | 3．7 | x109 / L | 3.3-8.6 |
| 血图 | |||
| 中幼粒细胞 | 5 | ％ | 0 |
| 嗜中性粒细胞 | 58 | ％ | 40-69 |
| 淋巴细胞 | 33 | ％ | 21-35 |
| 单核细胞 | 1 | ％ | 4 - 8 |
| 非典型淋巴细胞 | 3. | ％ | 0 |
| 红细胞 | 42/100WBC | 0 | |
| PT* | 20.6 | 秒 | 没有设置 |
| PT% | 36．0 | ％ | 80 - 100 |
| PT-INR* | 1.83 | 没有设置 | |
| APTT *’ | 58.1 | 秒 | 24.5-33.8 |
| 纤维蛋白原 | 103 | 毫克/分升 | 200 - 400 |
| 抗凝血酶 | 46 | ％ | 80 - 130 |
| SFMC* | 15．6 | µg / mL | 6.1 > |
| 塔特* | 46.2 | 纳克/毫升 | 3.0> |
| 自民党* | 7．5 | µg / mL | 5.0> |
| 肺动脉栓塞 | 5．6 | µg / mL | 1.0 > |
| 照片 | 1.2 | µg / mL | 0.8> |
| 总蛋白 | 4．6 | g / dL | 6.6 - -8.1 |
| 白蛋白 | 2.9 | g / dL | 4.1 - -5.1 |
| T-Bil * | 6．5 | 毫克/分升 | 0.40 - -1.50 |
| D-比尔* | 4．4 | 毫克/分升 | 0.03 - -0.40 |
| AST* | 709 | U / L | 13-30 |
| ALT * | 283 | U / L | 10-42 |
| LD* | 4530 | U / L | 124 - 222 |
| 高山* | 990 | U / L | 106-322 |
| γgt * | 321 | U / L | 13 - 64 |
| T-CHO * | 98 | 毫克/分升 | 142-220 |
| 高密度脂蛋白胆固醇* | 5 | 毫克/分升 | 40 - 90 |
| 甘油三酯 | 185 | 毫克/分升 | 40 - 150 |
| uricacid | 10．5 | 毫克/分升 | 3.7 - -7.0 |
| 尿素氮 | 15．2 | 毫克/分升 | 8.0-20.0 |
| 肌酸酐 | 0.82 | 毫克/分升 | 065-1.07 |
| 血糖 | 54 | 毫克/分升 | 73 - 109 |
| 钠 | 130 | 毫克当量/ L | 138 - 145 |
| 钾 | 5．7 | 毫克当量/ L | 3.6-4.8 |
| 氯化物 | 92 | 毫克当量/ L | 101 - 108 |
| 钙 | 8．2 | 毫克/分升 | 8.8 - -10.1 |
| 铁蛋白 | 13300 | 纳克/毫升 | 26.0 - -388.0 |
| sIL-2R * | 1112 | 单位/毫升 | 145 - 519 |
| 胸苷激酶 | 1264.7 | U / L | 7.5 > |
| 氨 | 158 | µg / dL | 12 - 66 |
表1：入院化验资料
*缩写:PT(凝血酶原时间)INR(国际标准化比)、APTT(活化部分凝血酶时间)、SFMC(可溶性纤维蛋白单体复合物)、TAT(凝血酶抗凝血酶复合物)、FDP(纤维蛋白/纤维蛋白原降解产物)、PIC(纤溶酶-α2纤溶酶抑制剂复合物)、T-Bil(总胆红素)、D-Bil(直接胆红素)、AST(天冬氨酸转氨酶)、ALT(丙氨酸转氨酶)、LD(乳酸脱氢酶)、ALP(碱性磷酸酶)、γ-GT(γ-谷氨酰转移酶)、T-CHO(总胆固醇)、HDL-CHO(高密度脂蛋白胆固醇)、sIL-2R(可溶性白细胞介素-2受体)
我们重复了骨髓测试。在先前的骨髓试验中观察到的囊胚细胞不再以可计数的形式出现；巨噬细胞占核细胞总数的64.9%，表现出噬血作用（图1）。在放大倍数为X100的情况下，偶尔观察到聚集细胞。在X1000倍镜下，巨噬细胞吞噬各种血细胞，包括一些大的囊胚细胞，其细胞质中的某些部位含有粗糙的嗜蓝颗粒。我们无法从形态学上描述这些囊胚细胞的特征。
FCM分析细胞表面抗原的结果如（图2）所示。用CD45 Blast门控法检测CD45表面强表达的成熟细胞群。该细胞群对CD2和CD7（T细胞系）、CD16和CD56（NK细胞系）以及CD64（巨噬细胞和单核细胞系）呈阳性，但对表面CD3、CD4和CD8呈阴性。细胞群出现的一个值得注意的发现是，荧光强度分布通常将细胞分为显示弱侧散射（SS）的淋巴细胞和显示相对强SS的单核细胞；然而，在这种情况下，这两个集群挤在一个群体中（图2A和2B）。
图2:FCM细胞表面抗原分析（A）：CD45 Blast门控法检测显示CD45强表面表达的成熟细胞群。（B） ：该细胞群对CD2和CD7（T细胞系）、CD16和CD56（NK细胞系）以及CD64（巨噬细胞和单核细胞系）呈阳性。
染色体分析显示2/20细胞中存在8号染色体三体性（图3）。患者符合8个HLH标准中的5个：发热、脾肿大、低纤维蛋白原血症、高铁蛋白血症和骨髓中的噬血细胞。我们在患者入院当天共同诊断为ANKL伴HLH。
图3：染色体分析显示为8三体。
经及时诊治，于入院16天后因菌血症及消化道出血死亡。
ANKL是一种特殊类型的白血病，其成熟NK细胞在全身增殖[7-9]。本病可表现为血细胞计数减少和肝脾肿大。DIC和HLH是ANKL已知的并发症。这种疾病有几种特殊的细胞形式，例如无法与正常的颗粒状淋巴细胞或相对较大的细胞区分开来的细胞。它们的细胞核不规则，许多核网显示聚集的染色质模式。细胞质中可见细粒或粗粒亲天蓝颗粒[7-9]。细胞表面免疫表型:CD2、CD16阳性(有时为阴性)、CD56阳性，CD3[7]阴性。
本例骨髓涂片显示噬血细胞;然而，很难确定潜在的疾病。虽然骨髓涂片中也有与NK细胞特征相似的细胞，但偶见，多数为吞噬型。由于FCM观察到的细胞群清楚地显示了参与ANKL的细胞的表面抗原谱，因此带有颗粒的囊胚细胞可以被鉴定为NK细胞。考虑到有关ANKL可合并HLH的报道[7,8,10]，以及他的实验室发现，该患者被诊断为ANKL。虽然在第一次骨髓检查中发现约90%的囊胚细胞，但可能到患者转院时大部分细胞已被吞噬。恶性NK细胞被巨噬细胞吞噬可能是FCM分析中淋巴细胞和单核细胞谱系缺乏分离的原因。
由于肿瘤细胞的出现位置因疾病或病例的形式而异，一般情况下，识别细胞形式后的门控对诊断非常重要。而在本例中，由于FCM分析提示肿瘤细胞存在的可能性，再次仔细检查骨髓标本，发现NK细胞与巨噬细胞混合。
据信，目前尚未发现与ANKL有关的染色体异常；然而，一些人指出，del（6）（q21q25）、该病11q缺失[11,12]以及复杂的核型[13]，包括1号染色体和8号染色体异常[10,14]。在本例中发现了染色体8三体。
ANKL被认为是eb病毒(EBV)相关的恶性肿瘤之一。ebv感染的NK细胞组成性分泌高水平的干扰素- γ (IFN-G)，帮助维持细胞存活，并通过自分泌[15]防止细胞凋亡。高水平的IFN-G可能通过激活巨噬细胞和组织细胞触发HLH。这可能是ANKL常伴有HLH的原因。
最近更容易和快速诊断HLH的研究包括18个变量;骨髓/淋巴结/脾吞噬每病理评估，发热，脾肿大，肝肿大，血小板减少(<100 × 10)9/ L),中性粒细胞减少(< 1.0×109/ L)、单核细胞增多症(> 1.0×109/L)、肾功能衰竭(>肌酐较基线增加50%)、肝酶升高(>为正常上限的2.5倍)、低纤维蛋白原血症(纤维蛋白原<150 mg/dL)、高铁蛋白血症(铁蛋白>500 ng/mL)、凝血障碍(凝血酶原时间>为正常上限的1.5倍，低白蛋白血症(<3.5 g/dL)、LDH升高(>为正常上限的2.5倍)、高甘油三酯血症(>256 mg/dL)、β2-微球蛋白升高(> 2mg /L)、可溶性IL-2受体升高(>2400 U/ mL)。这些变量中的大多数都可以在常规诊所中迅速得到。当患者18个变量中有5个以上时，可认为患有HLH[4-6]。在我们的病例中，患者符合18项标准。因此，患者符合HLH-2004和新的扩展标准。由于HLH是一种危及生命的疾病，必须尽快诊断。新的扩展标准可能有助于快速诊断。对潜在疾病的调查也需要迅速进行，流式细胞术分析甚至可以确定正在被吞噬的恶性细胞的特征。
我们报告了一位患者，通过FCM分析进行细胞鉴定，诊断为ANKL伴噬血细胞。HLH可发生在各种疾病中，包括恶性淋巴瘤和白血病。在这种情况下，通过鉴定细胞形态和检查细胞结构，获得必要的诊断信息是可能的FCM结果并分析患者特征。
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物品类型：病例报告
引用:K Nogi, H Tashiro, K Kawasugi, M Matsuzawa, T Osawa,et al.(2017)侵袭性NK细胞白血病伴噬血细胞性淋巴组织细胞增多症1例报告。临床检验医学杂志2(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2572-9578.116
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