摘要

背景:对红细胞（RBC）输注的计算机化订单进行了修改，包括临床决策支持（CDS），以执行我们的限制性红细胞输注政策。这些变化完全集中于红细胞。这项回顾性观察研究的目的是评估RBC决策支持的实施是否导致非RBC血液制品的利用率降低。

研究设计与方法:血液利用委员会是范德比尔特大学医学中心输血委员会的一个分支机构，它在订单输入系统计算机化供应商输入(CPOE)中开发并实施了CDS，以支持限制性红细胞输血实践。这些变化发生在2011年11月至2012年12月。2011年1月至2014年12月收集了输血和输血前实验室检测数据。数据归一化为每1000名医院出院患者的输血数量。描述性数据采用中位四分位差(median interqutile range, IQR)表示，比较采用Mann-Whitney U检验。

结果：预执行组和执行后组之间的比较表明在等离子体的减少（相对于313 203单位，p值<0.001）和血小板（184相对于162单位，p值<0.001）;冷沉淀物使用增加（13与21个单位，p值<0.001）。预输血实验室值表明在血小板计数（32500 / MCL对30,000 / MCL，p值= 0.188）国际标准化比率（INR）（1.7对1.8，p值= 0.002），降低的增加，并且增加在纤维蛋白原（149毫克/ dL对163毫克/分升，p值= 0.009）。

结论：CPOE指导的红细胞输注CDS的实施导致了血浆和血小板利用率降低的旁观者效应。输血前实验室的变化是可变的。

关键字

旁观者效应;等离子体;血小板

介绍

越来越多的临床试验表明，自由使用红细胞(RBC)单位与限制使用红细胞(RBC)单位并不能带来临床益处，而且往往对患者有害[1-5]。红细胞利用率每年约1200万个，远远超过其他血液制品[6]的利用率;在美国，每年大约有700万血小板和200万血浆被输血。在2008年到2011年之间，我们的机构每年花费超过1300万美元购买用于输血的红细胞单位。考虑到输血的风险和成本，以及专业协会的鼓励，包括我们在内的大多数医院，最初都将改善患者血液管理(PBM)的努力集中在不恰当的红细胞利用率[1]上。

为血小板、新鲜冷冻血浆(FFP)和冷沉淀的输血触发器提供指导的随机临床试验很少，因此很难建立指导输血触发器的建议[5,7-11]。然而，由于大多数血小板和FFP输血是预防性的，且已发表的报告显示，临床实践中存在很大差异，因此有可能消除不必要的输血[12,13]。

范德比尔特大学医学中心是一家拥有900张成人病床和350张儿科病床的医院。它是一个一级创伤中心，在成人和儿科医院也有一个大型的造血和实体器官移植项目。每年加起来的红细胞、血小板和FFP输血量大约是每月7000个单位。为了提高血液产品利用率和促进限制性红细胞输血实践，实施了一项患者血液管理计划，采用跨学科、多模式方法，专门专注于降低红细胞利用率。这项回顾性观察研究的目的是评估在以红细胞为重点的PBM项目中，血小板和FFP的使用是否有任何伴随的变化。

材料和方法

为了改善症状性贫血患者的循证红细胞输血实践，成立了一个多学科患者血液管理委员会，包括来自输血医学、重症监护和麻醉学以及范德比尔特大学医学中心（VUMC）质量改进的提供者，田纳西州纳什维尔的一家三级医疗学术医疗中心（TN）。委员会达成了一项循证共识，建议血红蛋白低于7.0 g/dL的症状性贫血患者输注红细胞，但化疗引起的骨髓衰竭或慢性贫血（血红蛋白<8.0 g/dL）除外和活动性冠状动脉疾病或脑血管痉挛（血红蛋白9-10 g/dL），此外，RBC的排序一次仅限于一个单位[14]。此外，我们开发了一个计算机化的提供者输入（CPOE）系统和相关的临床决策支持（CDS），其中包括CPOE的最佳实践警报，并要求提供建议输血指南之外的RBC订单原因。经过教育，CPOE变更和CDS在2011年9月至2012年12月在成人和儿童医院的住院部分阶段实施。实施指南后，m每月对合规性数据进行监测。没有针对订购指南以外的产品发出实时或回顾性的特定于供应商的警报，但是，向合规性较差的地区提供了居民和护士的再教育。德赢vwin首页网址

关于红细胞和非红细胞产品的使用数据以及同时的实验室数据被作为VUMC输血委员会临床护理和质量保证功能的常规部分收集，并被VUMC机构审查委员会视为质量改进活动。研究人群的疾病严重程度在对照组和研究间隔期间确定。以医疗保险和医疗补助服务中心成本权重为基础的病例组合指数(CMI)，在对照组和研究间隔期间进行了评估和比较，以进一步确保结果不归因于实施前后队列疾病严重程度的差异。

关于住院患者血液产品使用的数据包括每1000名出院患者的血浆、冷沉淀和血小板使用率。对于接受血浆、冷沉淀或血小板输血的患者，获得相关的输血前实验室数据:INR、血浆纤维蛋白原浓度或血小板计数。主要观察指标为每1000名出院患者输血无红细胞血液制品。第二指标是观察输血前的实验室趋势。

收集2011年1月至2014年12月在VUMC住院的患者的血液产品使用情况和实验室数据。数据使用SPSS 23版本进行分析。对连续变量的描述性分析包括均值、中值和极差。使用Mann Whitney U检验比较方案实施前(历年2011年)和方案全面实施后(历年2013年和2014年)的血液产品利用率(每1000次出院输血的血液产品中位数)。

结果

在研究期间(2011年1月至2014年12月)，该医疗中心的入院人数出现了增长(2011年为52 961人，2012年为55 173人，2013年为59 750人，2014年为58 717人)。尽管有增加，病例混合指数和患者群体在整个研究期间保持稳定。此外，性别和年龄分布在整个研究期间是一致的(表1)。

	2011	2012	2013	2014
案例	52961年	55173年	59,750	58717
CMI	1.8426	1.8617	1.8414	1.8541
性别
女	26844例(51%)	28383例(51%)	30556例(51%)	30025例(51%)
男性	26116例(49%)	26788例(49%)	29192例(49%)	28691例(49%)
准许进入年龄
< 1年	6733例(13%)	7314例(13%)	7500例(12%)	7314例(13%)
- 17年	7351例(14%)	7372例(14%)	8666例(14%)	8422例(15%)
18-50岁	18855例(35%)	19134 (35%)	20327例(34%)	19383例(33%)
51 - 74年	16261例(31%)	16977例(31%)	18628例(31%)	18373（31％）
> 75年	3761例(7%)	4367例(7%)	4740例(8%)	4780例(8%)

表格1：医院人口统计研究期间（2011- 2014年）

CPOE和CDS的使用，加上全院范围内鼓励限制性红细胞输注政策的教育努力，导致红细胞利用率稳步持续下降，以及血浆、血小板和冷沉淀使用的意外改变。每月记录整个期间的血液制品使用情况，并计算每1000次出院时输血单位的中位数。对实施前组（2011年）和实施后组（2013年+2014年）进行了比较。在整个研究过程中，每1000例出院患者的红细胞输注量从方案实施前的722（IQR 69）单位下降到方案实施后的545（IQR 32）单位（p值<0.001）。对非红细胞产品的回顾性研究表明，血浆（313（IQR 77）单位对203（IQR 60）单位，p值<0.001）和血小板（187（IQR 53）单位对162（IQR 21）单位，p值<0.001）显著减少。相比之下，我们观察到冷沉淀使用增加（13（IQR 7）对21（IQR 10）单位，p值<0.001）（图1）。因此，在实施仅关注红细胞的血液管理计划后，我们观察到血浆和血小板的使用量在整个研究期间都有所下降，而冷沉淀的使用量有所增加，尽管与其他成分相比，使用量相对较低（图1）。

图1:整个研究期间的输血数据。数据以研究期间每个月每1000例出院患者的输血数表示。

我们还注意到实验室中导致输血血浆和冷沉淀的触发器的变化。比较实施前组(2011年)和实施后组(2013+2014年)的实验室值中位数。输血前的INR测量(87.2%的病例获得)显示在研究期间有增加的趋势(1.7 (IQR 0.1)对1.8 (IQR 0.1)， p-value=0.002)。虽然输血前中位血小板计数(在97.6%的病例中获得)在研究期间显示下降趋势，但这一变化没有统计学意义(32,500 (IQR 9500) vs 30000 (IQR 9400)每微升，p值=0.188)。相比之下，观察到在低温沉淀输血时纤维蛋白原值增加(80.3%的病例获得)(149 (IQR 19)对163 (IQR 21) mg/dL, p-值=0.009)。

讨论

这项回顾性研究表明，在全医院范围内实施鼓励限制性红细胞输血政策的教育，与血小板和血浆利用率的下降有关。实时决策支持已被证明可以提高红细胞利用率[1]，观察发现，在红细胞CPOE和CDS[1]设置下，血浆和血小板输注减少;然而，据我们所知，绝大多数RBC PBM研究没有对其他血液产品的使用或实验室趋势进行定量报道，除非他们的血液管理策略包括针对所有一般[3]输血的多方面计划。我们的研究表明，改善对有症状性贫血的红细胞利用率的教育，不仅会导致血浆和血小板使用量的整体、有统计学意义的减少，而且还会改变导致输血顺序的实验室触发器。有趣的是，将我们的结果与最新的2011年全国血液采集和利用调查(NBCUS)的使用数据进行比较，该调查报告称，30%的响应机构报告了PBM项目。NBCUS调查报告RBC和FFP分别减少了8.2和13.4%，但血小板使用增加了7.3%。因此，至少在这个广泛的取样中，FFP和血小板的平行减少并不伴随着红细胞利用率的降低。造成这种差异的一个重要因素是将我们的发现缩小到有症状的贫血的范畴，从而消除了通常在PBM范围之外表现出不可预测的输血操作(例如需要换血和急性出血)。

原因尚不清楚，为什么对输血的指导教育引发了对有症状性贫血的红细胞输血可能导致其他血液成分的输血减少。输注FFP和血小板的主要指征分别是纠正凝血因子不足和治疗(或预防)出血。我们推测，对红细胞输血的不适当原因(如循环容量的扩大)的敏感性增加和追求自由的触发因素可能是原因之一。这些发现很有意义，不仅从财务角度，而且从患者安全角度。在我们机构比较血小板和血浆的使用情况时，一年的直接成本节约估计约为14,000美元。此外，减少不必要的血液制品的使用有可能降低输血相关的发病率。在成人和儿童人群中，急性感染性和非感染性输血反应最常与血小板[15]有关。因此，作为成功减少红细胞利用率的旁观者效应，减少不必要的血小板和血浆输注将有望降低输血的总体风险[16,17]。

出乎意料的是，使用冷沉淀表明在整个研究期间统计学显著增加，对于冷沉淀（纤维蛋白原活性）的输血触发整个研究期间之前输血增加。虽然违背了我们的其他观察，这种观察被认为是次于优先使用冷沉淀在重组活化因子Ⅶ在临床实践的转变。研究表明对冷沉淀输血[18]这也可以促进我们的观察之前，纤维蛋白原增加阈值的需要。冷沉淀中使用的绝对增加很小，从而对血液制品的利用的影响很小。进一步的调查，在各医院科室冷沉淀输血的做法将被要求进一步阐明这种提高利用率的原因。

我们的研究受到若干因素的限制。首先，与任何回顾性研究一样，我们无法证明执行我们针对症状性贫血的红细胞使用方案与非红细胞血液产品使用减少之间的因果关系。虽然我们认识到这一局限性，但我们认为这是了解影响血液产品订购临床决策因素的重要第一步。第二，在研究期间所注意到的实验室趋势，虽然在统计上有显著性，但可能并不代表患者护理的真正临床显著变化。为了进一步了解这一变化，需要对临床决策进行进一步调查。最后，本研究代表了一个有时间限制的单一制度的经验。虽然尚不清楚这种变化是否会持续，或是否可以推广，但我们的机构是一个大型学术转诊医疗中心，提供一系列医疗和创伤服务;我们认为，有理由得出这样的结论:其他类似机构也会注意到类似的做法变化。

结论

本研究表明，实施CPOE指导CDS来指导有症状性贫血的红细胞输血，导致血浆和血小板利用率降低的意外旁观者效应。

确认

我们衷心感谢Allen Kaiser, nancy F, Richard Miller, Shea Polancich。

支持

这项工作得到了范德比尔特大学医学中心的机构支持。

的利益冲突

没有利益冲突需要报告。

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条信息

文章类型：研究文章

引文：Wheeler AP、Whitney GM、Woods M、Booth GS、Garrett S等（2016年）意外的旁观者效应：以红细胞为中心的患者血液管理计划导致血浆和血小板利用率降低。J临床实验室医学1（1）：内政部http://dx.doi.org/10.16966/2572-9578.102

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出版的历史:

收到日期：2016年5月27日

接受日期：06年7月2016年

发布日期：2016年7月11日