摘要

介绍：多年来，我们的团队已经确信，作者在皮内注射治疗或美学领域发表的研究表明的注射深度是不正确的。本文试图将超声得到的皮肤厚度数据与通过组织学检查和磁共振成像得到的文献数据进行比较。

患者和方法：利用超声成像技术对健康受试者进行皮肤层厚度测量。在每个病例中，超声传感器被放置在后颈、腰椎背部、外上髁和后膝。这些数据与通过组织学检查和磁共振成像获得的皮肤层厚度测量数据进行了比较。

结果:总体而言，80名健康受试者根据性别和年龄进行分类:10名女性和10名男性，分别属于以下年龄组:35-45岁、46-55岁、56-65岁和>66岁。比较组织学数据涉及140个皮肤残留，并对每个皮肤区域进行描述性组织学分析;比较MRI数据涉及36名健康受试者和31名健康受试者，分别只考虑小腿和肩胛骨数据。我们的研究结果显示，皮肤厚度的测量值会根据所使用的技术略有不同，相差几微米(或几微米)。然而，不管应用的技术是什么，根据我们的研究数据可以得出一个关键的观察结果:皮肤非常薄。事实上，皮肤比几位著名作家、教师或教育家最初预期的要薄。因此，在皮内注射的情况下，皮肤显得特别脆弱。

结论:基于这项研究的发现，似乎有必要全面回顾这里的注射技术和定义，并在本文中提出几点建议。

关键字

消脂;皮内注射治疗;注射深度;针穿刺角度;表皮内的注入;皮内注射

介绍

中西医结合疗法，现在被称为“皮内注射疗法”(IDT)，是由法国内科医生Pistor M[1]博士首次提出的。IDT主要由营养物质的皮内注射组成，如维生素、药物(如抗炎物质、肌松弛剂或血管扩张剂)、矿物质、激素和酶[2,3]。虽然IDT最初的指征主要与全科实践有关，主要涉及肌肉骨骼系统[4]，但同时也扩大到各种美容状况，如皮肤再生和表面重建。

事实上，中西医结合疗法的主要优势之一一直是而且仍然是通过低剂量的生物活性物质，特别是当注射区域接近病理部位时，可以获得局部的药理作用。举一个具体的例子，在下腰痛中，当单独或与其他疗法(如物理疗法或运动疗法)联合使用时，尽管其他疗法无效或不能以足够高的剂量使用，IDT可能与临床益处有关。在运动医学中，IDT对软组织损伤的运动员是有益的，他们自然希望尽早恢复比赛。此外，皮内注射生物活性药物和IDT可证明[5]保留剂量。

无论是IDT训练，矫正皱纹和褶皱的美容医学，还是治疗局部疼痛的普通医学，在所有这些情况下，都必须遵循关于生物活性产品注射深度的精确说明。在美容医学中，IDT主要用于防止皮肤老化，使用说明明确指出，这些物质分别注射到真皮的上部、中部或下部，有时注射到皮下脂肪组织甚至是表皮上。值得注意的是，在医学文献中，这些皮肤层通常被称为浅层、中层和深层真皮层。在IDT环境下，四种不同的注射类型有明显的区别:1)表皮注射，这是一种对角质层的轻微刷，而不是真正的注射;2)皮内注射，也称nappage或picotage，被认为是皮内治疗的金标准;3)皮内深层注射，也称为“逐点”技术;4)皮下注射，注射深度4-6毫米，可达10毫米。后者的注射类型(和深度)已经由Thierree RA等人在一项关于微循环、中介性治疗和热成像[6]的最有趣的研究中提出。

多年来，我们一直确信，作者在几篇关于IDT或美容医学的出版物中所报道的注射深度相当接近，甚至完全不准确。到目前为止，我们已经发表了几篇关于皱纹填充疗法的注射深度的论文[7-9]。在最近接受并将于2020年6月发表的一篇文章中，我们的超声(US)研究主要集中在脸颊、脖子和décolleté上。这些都是美容医学的关键领域，特别是纠正面部体积的减少，以及皮肤再生，以中观提升，中观焕发，或其他“皮肤促进剂”的形式。在当前的论文中，重点放在身体的其他部分，这是一般医学和标准IDT的主要兴趣。这些区域如下:颈椎C5-C6处的后颈，腰椎L4-L5处的腰椎背部，外侧上髁，腓骨头处的后膝。图1提供了美国研究的不同站点的概览。

图1:观点集中于皮肤厚度的测量。
上图:红色箭头=“无接触”技术，使用大量凝胶，避免探头与皮肤接触
下图:美国视图中的不同皮肤层:
H=皮下脂肪。
1=表皮，2=真皮，包括乳头状真皮，3=表皮+真皮，
4 =总皮肤厚度

与之前发表的论文中提到的问题相同，这里也提出了这些问题，尽管它们涉及的身体部位特别涉及普通医学和IDT。用于定义注入技术的技术术语是否与实际进行注入时所达到的注入深度相对应?本研究正是在这一背景下设计和实施的。为了这份报告，我们试图将我们的研究团队使用美国技术收集的数据与科学文献、来自不同作者的皮肤活检或磁共振成像(MRI)的数据进行比较。

材料和方法

主题

起初，美国对两名受试者进行了测量:第一名是一名66岁的白人女性;第二名是61岁的白种人，两人都是菲茨帕特里克IV型皮肤[10]。接下来，测量进一步细化，涉及以下年龄组的10名女性和10名男性受试者:35-45岁，46-55岁，56-65岁，>66岁，总共80名受试者。在我们的观察中，最初的两名受试者在使用第二款美国设备时进行了重新测试。

对于每个区域，我们计算了不同年龄组的不同皮肤层的平均厚度，每个年龄组包括10名男性和女性，左右两侧都进行了注射。因此，针对每个皮肤层和每个年龄组，提供了40个测量值。后者构成了我们测量的不同皮肤层平均厚度的基础。因此，与我们的比较者相比，我们有相同的测量量，甚至稍微多一点。

超声

关于第一个研究对象所使用的设备，作者与瑞士日内瓦Medimage放射研究所合作，使用三星RS80A和Prestige美国机器和Meditron 4-18 mhz高分辨率传感器(Meditron, Gland，瑞士)。其次，对80名患者使用LOGIQ e成像引擎和17MHz L8-18i RS线性换能器(均来自瑞士Opfikon的GE医疗系统)。

在美国的测量中，受试者只被要求参加一次，瑞士日内瓦的麦哲伦中心。在参与之前，所有受试者都收到了关于研究程序的口头和书面信息;所有学生在入学前都递交了书面同意书。根据《赫尔辛基宣言》的原则，给予他们15天的时间，以确认他们有效地参与了研究。签署的同意书还提供了用于研究目的的摄影和美国皮肤数据收集协议。由于不同的时间安排以及研究参与者和调查医生所需的可用性，该试验在2018年10月至2019年12月的15个月期间进行。

US探头与皮肤之间涂抹了大量的水性凝胶，以确保超声波的平滑传输，如图1和2所示。

接下来，传感器被系统地放置在受试者的皮肤上，如下所示:后颈C5-C6处，距离棘突2cm;腰背部L4-L5，距离棘突4厘米;肘关节位于外侧上髁，垂直于桡骨头;后膝垂直于腓骨头，如图1所示。在每个部位测量如下厚度:表皮、真皮层、表皮+真皮层、下皮层以及皮肤总厚度。

组织学

本节参考了Della Volpe C等人[11]在一项值得注意的研究中报告的组织学皮肤数据，该研究涉及140个适合整形手术的皮肤残留。简言之，Della Volpe的组织学研究包括两个阶段。第一个是经典的定量研究，包括测量每个皮肤层和评估真皮浅层的弹性密度。第二步是对每个皮肤区域的描述性组织学分析。

磁共振成像

本节部分基于bittouj等人[12]和Martin等人进行的前沿MRI皮肤研究，后者在2018年法国中光疗法学会巴黎会议上发表了题为“已皮肤的核磁共振研究:迈向中西医结合技术的新定义”。为了便于比较，我们考虑了Aubry S等人发布的[13]和Sans N等人发布的MRI皮肤厚度数据，后者在互联网上只有[14]。

对于皮肤状况，MRI证明具有挑战性，因为它可以显示微小的结构。然而，通过增加梯度振幅或持续时间，皮肤层可以以20微米的体素大小显示出来。正如bittouj等人所概述的，大多数商业系统的梯度强度能够获取如此小的体素尺寸[12]。为了达到足够的灵敏度，可以通过使用小线圈来减小噪声来提高信噪比(SNR)，即超导线圈可以使信噪比提高≥3倍。Aubry S等人使用这项技术对36名健康受试者进行了一项研究，这些受试者接受了面部和小腿的MRI检查。数据清晰地显示出表皮、真皮和下皮层的良好可见性，具有良好的图像质量，很少的运动伪影，观察者内部和观察者之间的相关性高(kappa系数≥0.84)。本文仅参考本研究获得的小腿MRI数据。

结果

人口问题

总的来说，我们的日常实践的80名患者自愿参与并全部完成了研究。表1列出了按性别、年龄和皮肤类型划分的基线特征。表2列出了按性别和年龄组分列的平均年龄值。每个年龄组的平均年龄在42.3岁到71.2岁之间，最年轻的受试者是39岁，最年长的是82岁。各组的年龄是平衡的，他们的Fitzpatrick皮肤类型代表了日内瓦的一般人口。在目前的研究中，我们将获得的US厚度数据与Della Volpe C等人[11]的组织学皮肤数据以及Aubry S等人[13]和Sans N等人[14]的MRI皮肤厚度数据进行了比较。这些比较数据将在讨论部分进一步讨论。

表1:所有学科的人口统计数据。

表2:根据年龄和性别的所有科目的平均年龄。

超声检查结果

图1的不同亚单位提供了使用US测量皮肤厚度的解剖部位的总体视图:A) C5-C6的后颈;B)腰背部L4-L5;C)外侧上髁;D)腓骨头后膝。

与美国测量有关的平均数据已在表3中按解剖部位总结。这些平均数据对应于每一皮肤层40个测量值的平均值。

表3:超声检查解剖区域的平均测量值(毫米)。

这四个部位的超声测量屏幕图(A:颈5-颈6的后颈;B:回到L4-L5;C:外侧上髁;D:后膝)见图2。图3给出了超声成像期间不同皮肤层的精确测量的屏幕视图。

图2:放置超声探头进行超声测量时的视图。
上图:左:颈后部C5-C6 (A)。右:背部L4-L5 (B)。
下图:左:外侧上髁(C)。右:垂直于腓骨头的后膝(D)。

图3:超声波测量期间的屏幕视图。
1 =表皮厚度;2=真皮，包括乳头状真皮和表皮下低回声带(SEHB);3 =表皮+真皮;4=表皮+真皮+下皮层;d =网状真皮;h=皮下及皮下网状组织。
上图:左:颈后部C5-C6 (A)。右:背部L4-L5 (B)。
下图:左:外侧上髁(C)。右:垂直于腓骨头的后膝(D)。

从表3中可以看出，根据考虑的解剖区域，表皮US厚度只有轻微的变化，颈部/背部和上髁的平均值分别为0.07到0.10 mm。真皮位于表皮之下，颈部和背部的平均厚度分别为1.59 - 3.18 mm。对于下皮层，上髁和背部的平均厚度值分别为0.94到3.11 mm。在包括表皮、真皮、皮下的全层皮肤厚度中，颈部的平均值最低，为3.20 mm，背部的平均值最高，为5.83 mm。

表4提供了不同身体区域不同皮肤层的详细数据。平均皮肤厚度在背部最高，男性为9.19 mm，女性为6.99 mm;上髁厚度最低，男性(2.88 mm)和女性(3.47 mm)也是如此，颈部和膝关节的厚度介于两者之间。

表4:平均超声测量值取决于性别和地区，包括女性、男性和所有人的平均值，此外还有Della Volpe的组织学数据和Aubry和Sans的MRI测量值。

超声波与组织学和MRI数据

超声结果,这被认为是代表日内瓦患者人群,是与Della Volpe数据相比,用组织学和设计的整形手术,和奥布里的年代,等。[13],Sans N, et al。[14]数据,通过核磁共振成像,获得与各自的数据列在表4和5。

在表4中列出了我们的美国皮肤厚度数据，根据性别与Della Volpe获得的前臂后侧(而不是外上髁)和腿和大腿外侧(而不是腓骨头)的组织学数据进行了比较。在同一表4中，这些数据也与Aubry S等(外侧小腿)和Sans N等(肩胛骨)的MRI研究进行了比较[13,14]。

基于组织学和MRI测量的比较区域与我们在美国调查的区域尽可能接近。必须指出的是，在我们的研究中，美国测量区域在与来自文献的组织学和MRI数据进行比较的想法出现之前就已经定义好了。

在表5中列出了平均值US皮肤厚度的数据，与性别无关，在比较由德拉沃尔佩获得的关于前臂（而不是外上髁）和小腿和大腿的侧向方面（的后方面的组织学数据而不是腓骨小头）。这些相同的数据也进行比较，以通过奥布里S，等人的MRI研究。（横向小腿）和SAN N，等人。（肩胛骨）[13,14]。

表5:除了由Della Volpe提供的组织学数据和Aubry和Sans提供的MRI测量数据外，每个区域的超声测量值与性别无关。

需要指出的是，Aubry S等(n=36)和Sans n等[13,14](n=31)的MRI研究中纳入的受试者数量相当少。此外,受试者还年轻在这两项研究(分别为31.4年和28年),美国比我们自己的研究(n = 80 > 55岁)和组织学研究Della Volpe,与54活检发现上肢,在树干上34和53的腿和手臂。

然而，更让人惊讶的是，与中西医结合的观察结果如下:根据使用最新技术收集的数据，皮肤似乎比最初预期的要薄得多。这个观察的实际影响将在讨论部分讨论。

表皮下是真皮层乳头状组织。在弹性纤维和胶原纤维的方向上，该结构与网状真皮明显不同。其平均厚度估计为200 μm。网状真皮位于真皮乳头状组织的下方。其平均厚度在300 μm至4毫米之间，有时可达10毫米，例如背部。根据解剖区域的不同，可以任意分为浅层、中层和深层三分之一，每层的平均厚度在100 μm (0.10 mm)到1.3 mm之间。

在Aubry S等人的MRI研究中，真皮似乎只分为两层——浅层真皮和深层真皮，在SET 1和3D Fiesta MRI序列[13]上可以清楚地看到。小腿浅层真皮厚度488 μm(±0.49 mm)，深层真皮厚度586 μm (5.86 mm)。

将Aubry S等人的测量结果与Della Volpe的组织学测量结果进行比较，我们得出结论，MRI无法区分真皮乳头状结构，在Aubry S等人和Sans N等人的研究中，这种结构显然被纳入“真皮浅表”[13,14]。

正如Della Volpe等人所描述的，表皮确实接近200 μm厚。

如果我们将Aubry S等或Sans N等[13,14]的研究中表皮的MRI测量值与“浅层真皮”的测量值相加，我们得到以下值:根据奥布里,等。[13]表皮并测量类似Della Volpe描述的200μm C,等。[11]如果我们和真皮的意味着组织学测量(150μm)和上部三分之一的网状真皮(0.351 - -1.14毫米,根据解剖区域),获得的结果不同于核磁共振。因此，这些定义并不匹配，尽管必须记住，所探索的解剖区域虽然很接近，但严格来说并不相同。还必须记住，在组织学切片上进行的准备步骤会使要检查的材料干燥。综上所述，根据使用[15]的检查技术，似乎很难准确地比较所有文献中的数据。

讨论

在进一步评论我们的结果，我们要强调的是，从整个80个科目的四个不同解剖区域的超声皮肤厚度测量通过超声技术的长期的专业知识的专家获得。当比较本研究的超声测量通过组织学或MRI获得的，可以说，使用这三种不同的工具相似获得的数据，但如果没有是相同的。在取决于所使用的技术皮肤厚度的数据的差异可以通过缩回和组织学时制备的皮肤脱水的部分原因。即使美国探测器的所有展示位置都只有一个医生（PM），由同一专业（SV），用于识别可能是皮肤的厚度的差异的另一个可能的解释是，超声光标是不太精确测量本身实现比较同时与MRI和组织学游标。还必须指出的是，MRI研究的样本量相当小，这可能导致偏见的数据。

不管应用的技术是什么，根据我们的研究数据可以得出一个关键的观察结果:皮肤非常薄。根据获得的四个皮肤厚度数据集，皮肤比最初预期的更薄，在皮内注射时，皮肤相当脆弱。这种观察有实际的结果，特别是对中医学治疗师，但也对那些在美学领域工作的人。

有了这个研究中，我们试图证实了我们在以前的工作已经证明。鉴于“掌握”皮内注射的当前训练方法必须彻底检查，以许多不同的方式，如：a）所述实际喷射技术;b）该健康护理专业人员实际执行注射的能力;c）中的一个的要求改进的皮肤组织学的理解。我们想借此机会提醒目前IDT使用的主要技术打针，及其相关的陷阱读者。我们还必须强调，我们必须始终考虑写在基于透明质酸的填充剂的资料单张指定的注射深度。

Intra-epidermal注入:这种特殊的注射技术是通过使用三种工具来完成的，正如中介性治疗之父Michel Pistor博士自己所描述的，即手、注射器和针。使用这种方法时，针头的斜面朝上插入，几乎不搅动厚厚的表皮层，既不会出血也不会留下疤痕。

Intra-dermal注入:我们的第一个问题来了!专家所说的表层真皮是什么意思?如果这是指乳头状真皮层，这意味着注射的平均深度应该是151到349微米。注意，301/2 G针的斜角是1毫米长。因此，即使喷射注射器可以将针头插入0.5 mm(500微米)，针头也已经在网状真皮中了。唯一可能的例外是，针以30°角使用压脚式引导支架插入。然而，只有微针才能成功地将产品注射到如此表面。

在IDT中，所谓的“nappage”(法语为“涂层”)或表面皮内注射实际上可能是在真皮乳头，甚至是在网状真皮的最顶部进行的。这些注射有时会引起轻微的出血，这实际上证明了它们已经穿过表皮到达毛细血管网络，至少在真皮层乳头中发现了毛细血管网络(图4)。

数学公式:“针头穿入角度与皮肤平面的正弦值乘以插入的针头长度(单位mm)，得到注射深度(单位mm)”。这个公式可以精确计算注入深度。在IDT中，当使用典型的Lebel针(长度为4mm或3mm)时，无论以一定角度或更糟的是垂直于皮肤表面插入，都将导致穿透真皮网状组织的深度，这是由于在注射过程中中治疗师的手施加的压力，特别是如果所谓的专家仍在培训过程中，因此处于学习曲线的中间。我们已经报道了我们最杰出的同事进行的注入深度，在大多数情况下，结果不仅证实了我们的信念，而且甚至超出了我们的预期[14]。

图4:图示不同的皮内中介药注射，使用30½G针和Lebel针(斜面4毫米长)，以及“nappage”或“picotage”注射技术。

因此，关键信息中胚层疗法培训班或研讨会审美交付由医疗专业人员相对于目标与不同的注射技术的趋肤深度必须得到全面和彻底审查，使我们有一个共同的参考系。此外，还需要一个简单的，在所有的美塑疗法的研究论文中使用一致的，易于理解的术语。这将使我们能够谈论的电波拉皮或美学研究领域获得的结果时，从错误和知识意见分辨真相。还有，我们希望与上述表示的连接强调的另一点。这可能是有价值的，对于初学者来说，超声引导下辖消脂注射（特别是由点技术点），以确定注射点的深度要好。也可以这样说，在审美领域工作的初学者。其他问题可以，但出现，如杀菌问题或感染的风险。

总结一下我们之前的报告,以及支持我们当前的发现,它是明确的和可衡量的,以及收集的研究数据证明,大多数注射既不局限于真皮也不可能的网状真皮,远非规则。根据我们的证据，大多数注射都是沿着这条路径深入到皮下组织。此外，由于皮内注射的日益有用，不仅在IDT设置，而且在全科医学领域，我们将继续我们的研究，并在适当的时候向您提供最新的研究结果和扩展的讨论。

现在让我们简单介绍一下我们与组织学和MRI论文的比较。

组织学

该皮肤区域由Della Volpe酒店，等人调查。[11]类似于那些由我们使用美国研究小组研究，虽然德拉沃尔佩小组分析前臂（而不是外上髁）和腿的外侧面和大腿（而不是后膝在的后方面的皮肤厚度腓骨头）。Della Volpe酒店调查皮肤残留物从大致相似解剖部位与我们，与患者年龄不报..

MRI

这里必须指出，Aubry S等人的数据[13]考虑用于小腿(而不是我们研究中的膝关节后部)和Sans N等人的数据[14]用于肩胛骨(而不是我们研究中的腰背部)。

Aubry S等人的[13]研究包括36名受试者，平均年龄28.0岁，这里考虑他们的MRI小腿数据与我们的后膝关节数据进行比较。Sans N等人的[14]研究包括31名受试者，平均年龄31.4岁，本文将他们的MRI肩胛骨数据与我们的腰椎数据进行比较。我们的研究对象年龄更大，平均年龄超过55岁。因此，即使勘探的不完全相同，我们的测量往往在相同的范围。

结论

基于这项研究的发现，似乎有必要彻底审查这里的注射技术和定义，以使医疗保健提供者能够比较有关这一领域日益增长的兴趣的已发表的科学报告。更重要的是，这应该使IDT专家正确地进行他们的日常工作，这对他们的病人有最大的好处。

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条信息

Aritcle类型:研究文章

引用:Micheels P, Besse S, Elias B, Viski S(2020)超声显示的皮肤厚度数据与通过组织学和磁共振成像获得的文献数据的比较:后颈、腰椎背部、外侧上髁和后膝关节。美国皮肤科杂志4(3):dx.doi.org/10.16966/2576-2826.153

版权:©2020 micheel P，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2020年5月20日,

接受日期:17 2020年6月,

发表日期:24日2020年6月,