摘要

莫氏显微外科手术的恶性肿瘤的头部有时可导致缺陷暴露颅骨。无骨膜的全层创面可以通过骨凿刺激肉芽组织的继发愈合来处理，然而，完全再上皮化的过程是漫长的。老年患者往往无法处理这些伤口，必须考虑立即选择手术后重建的选择。我们报告使用由Esser最初描述的双叶皮瓣，并计划延迟分期缝合，以覆盖暴露的额骨缺损，同时提高皮瓣的存活率。

关键字

额骨;莫氏手术;二裂片的皮瓣;推迟了缝合

介绍

虽然暴露的前额骨延迟愈合有骨髓炎的风险，但这种事件是罕见的。有证据表明，在骨外露的大缺损上，二次内固定愈合是安全的。回顾性研究91例面部和头皮骨外露的病例，成功率为95%[2]。并发症包括感染(2.7%)和创面愈合不良(2.7%)，但未报道骨髓炎病例。在暴露骨的临床情况下，通过凿骨外表加速愈合，直到观察到针点出血[3]。这是使用一个狭窄的凿子和尖锐的水龙头使用锤[2]完成的。也可以使用骨钻和咬骨钳[4,5]。出血促进肉芽组织床的形成，减少细胞从伤口边缘迁移的距离，以提供表皮覆盖[3]。

直接测量的八个头皮缺损患者进行了骨凿开记录粗略估计基于暴露的骨头的愈合时间宽度的2倍的宽度在几周内肉芽覆盖宽度的3倍的骨头和一个因素在周完全愈合的伤口[2]。根据这个公式，一个4厘米的缺陷可能需要8周形成颗粒床，12周完全再上皮化。伤口护理包括用自来水或生理盐水冲洗伤口，用肥皂和水清洗，将伤口拍干，然后使用抗生素软膏或凡士油，放置非粘附敷料，每隔2天或3天更换一次。最好避免双氧水，因为它会使骨头干燥。这种细致的伤口护理有时是无法实现的老年患者需要一个替代的术后修复选择。

病例报告

作者的癌症中心收治了一位87岁的女性，皮肤类型为I/II型，有广泛的日晒史和多发性非黑色素瘤皮肤癌，她在切除前额中部的侵袭性鳞状细胞癌后，需要两个莫氏检查分期才能达到肿瘤无平区。手术过程中并发创面裂开，形成3.2 × 2.0 cm的缺损，骨外露无骨膜(图1)。患者独居，在家缺乏护理。由于她的皮肤萎缩，先前由于张力造成的伤口边缘脱落，以及组织活动受限，修复方案很少。设计双叶皮瓣，第一叶轴与创面成90度，第二叶轴与缺损轴成180度，使唯一可用的松弛皮肤得到覆盖(图2)。

图1:最初表现为额骨外露。

图2:双叶皮瓣的设计。

通过分别从眉间中线、眶上缘外侧、与现有滑车上神经和眶上神经位置相对应的骨性眶缘正上方两侧注射1-2ml 1%利多卡因17 mm和27 mm，实现局部阻滞（图1）。将双叶皮瓣的第一个叶垂直绘制，宽度与暴露骨的宽度相等。第二个叶与第一个叶成90度角，宽度相同（图2）。皮瓣的设计，而第二叶招募组织松弛的唯一区域，由此产生的三级缺损可以用轻微的张力闭合。局部麻醉剂浸润后，切口沿着抽出的皮瓣轮廓向下延伸至皮下深层。第一个耳垂在缺损处旋转约60度，覆盖暴露的额骨，形成最小的狗耳（图3）。第二个叶被转位到第二个缺陷上90度。由此产生的第三级缺损用皮下4.0聚乳酸910缝线近似侧对侧。剩余的伤口用中断的4.0尼龙缝线进行外部缝合，但两个小区域除外，在这两个区域，缝线在皮瓣上造成烫伤，可能损害皮瓣的血管系统（图3）。决定允许这些小区域通过第二意图愈合，以增加皮瓣存活的可能性（图4）。术后9天，移除原始缝线，轻轻刮除第二次缝合留下的其中一个加宽区域的组织边缘，并用三条中断的4.0尼龙缝线缝合，以改善美容效果，同时不损害正在愈合的皮瓣的血管（图5）。一周后，这些缝线终于被拆掉了。在六个月的随访中，手术结果非常好（图6）。

图3:双叶皮瓣的运动。

图4：第二个意向留下愈合部位。

图5:第二意向部位延迟分期缝合。

图6:结果术后6个月。

讨论

该患者的修复方案被仔细考虑为[6]。不幸的是，由于她有伤口裂开的历史和之前高张力造成的伤口边缘坏死，原发性中间或复杂线性闭合不是一个选择。不同的皮瓣也被接受(前进，旋转和转位)，同样，唯一可用于闭合皮肤的区域是下端和远离伤口边缘。我们认为，除了双转位皮瓣(双瓣)或沿发际线的双侧大旋转皮瓣外，任何运动都将在缝合修复过程中引起高皮肤张力。由于骨膜缺失和暴露的额骨血管系统不良，移植的皮肤无法存活。在暴露骨的外表面刺毛刺或凿骨以刺激肉芽组织形成，或使用真皮替代品，随后放置裂开厚度的移植物是一种可行的选择，但[7]患者拒绝。采用延迟分期缝合的双叶皮瓣被认为是立即修复的最佳选择。

在由Esser所描述的双叶皮瓣设计中，每个叶彼此之间画90度，第二个叶与主要缺损的轴成180度。这使得松弛组织的募集远离缺损[8]。Zitelli设计修改的双叶皮瓣创建了一个枢轴点，每个叶之间相互绘制45-50度，允许较小的旋转弧度(90-100度)，最大限度地减少狗耳形成，并在远端鼻[9]上工作最好。在设计中，可根据身体区域、疤痕的理想位置和松弛皮肤的计划来选择。正如我们的病例所示，如果血管灌注受损导致组织脱落或皮瓣坏死，皮瓣并不总是需要在高张力下完全修复或缝合。如果这样的操作减少了伤口张力，改善了皮瓣灌注，可以通过二次治疗留下小的区域愈合。这些区域的延迟缝合可以通过制造更窄的疤痕来改善美容效果，一旦皮瓣的存活率更明显，就可以进行缝合。在我们的病例中，这是在术后9天完成的

结论

我们的病例报告强调了一种有效但很少使用的延迟分期缝合的前额双叶皮瓣，以提高皮瓣存活率，同时提供了覆盖前额中央上区暴露额骨的中至大缺损的方法[10,11]。分期缝合降低了皮瓣存活的不确定性，特别是在双叶皮瓣修复高皮肤张力[12]区域时。

工具书类

1. Snyder PA, Alper JC, Albom MJ (1984) mohs化疗合并骨髓炎。J Am academy Dermatol 11: 513-516。［Ref。］
2. 赵文辉(1994)颜面-头皮外露骨在蒙皮手术后的二次愈合:91例回顾。美国皮肤病学会31:450-454。［Ref。］
3. Vanderveen EE, Stoner JG, Swanson NA (1983) mohs术后暴露骨凿凿刺激肉芽组织。J Dermatol Surg Oncol 9:925 -928。［Ref。］
4. Latenser J, Snow SN, Mohs FE, Weltman R, Hruza G(1991)电钻在外露骨开窗以刺激伤口愈合。J Dermatol Surg Oncol 17: 265-270。［Ref。］
5. 白丽丽，巴姆斯特德，潘杰(1983)延迟植皮。皮肤科医生9:28 -293。［Ref。］
6. Monk EC(2019)修复大额缺损。皮肤科医生45:1097-1099。［Ref。］
7. 肺P, Moro R, Marocolo D, Manganoni AM, Calzavara-Pinton P，等。ARC外科杂志3:8 -10。［Ref。］
8. 《Esser JFS》(1918)从我们的生活中得到的东西:从我们的生活中得到的东西。Dtsch Z Chir 143: 385-390。
9. Zitelli JA(1989)鼻部再造术的双叶皮瓣。Arch Dermatol 125: 957-959。［Ref。］
10. Ibrahim AM, Rabie AN, Borud L, Tobias AM, Lee BT，等(2014)头颈部Mohs缺损重建的常见模式。美国颅面外科杂志25:87-92。［Ref。］
11. 颞额双叶瓣重建术。Arch耳鼻咽喉头颈外科118:978-982。［Ref。］
12. Tucker SB, Ransdell BL(2003)皮肤缺损延迟分期重复定向缝合。皮肤科医生29:728- 734。［Ref。］

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条信息

Aritcle类型:病例报告

引用:Sequeira MJ, Sequeira EM (2019) Mohs显微手术后暴露额骨重建。美国皮肤科杂志3(3):dx.doi.org/10.16966/2576-2826.143

版权:©2019 Sequeira MJ等人。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版的历史:

收到日期:2019年11月18日,

接受日期:2019年12月02

发表日期:09年12月,2019年