摘要

背景/目标：本研究旨在探讨B型急性主动脉夹层（AD）患者经胸主动脉腔内修复（TEVAR）治疗后的临床疗效和炎性细胞因子的表达水平。

方法:对我院2016年4月至2018年1月收治的60例急性AD患者进行回顾性分析。根据不同的治疗方法将患者分为对照组（n=30）和TEVAR组（n=30）。对照组给予药物治疗（乌拉地尔+非洛地平+地尔硫卓）TEVAR组给予胸主动脉腔内修复治疗。在治疗前和治疗后测定两组炎性细胞因子的表达水平。分析两组的治疗效果和长期疗效。

结果:治疗后两组患者血浆白细胞介素-6 (IL-6)、白细胞介素-8 (IL-8)、肿瘤坏死因子-α (TNF-α)水平均显著降低(P<0.01)。重要的是，TEVAR组血浆IL-6、IL-8和TNF-α水平明显低于对照组(P<0.01)。两组小鼠白细胞(WBC)和中性粒细胞数量均显著减少(P<0.05)。两组小鼠淋巴细胞数量均显著增加(P<0.05)。TEVAR组白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞数与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。TEVAR组有效率显著高于对照组(P<0.05)。TEVAR组2年生存率显著高于对照组(P<0.05)。TEVAR组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。

结论:TEVAR能显著抑制炎症细胞因子的表达，在一定程度上提高存活率，显示出良好的治疗效果。

关键字

急性主动脉夹层;胸endovascularaortic修理;炎症;功效;存活率

介绍

主动脉夹层(Aortic dissection, AD)是引起主动脉内膜撕裂的主要原因，它使主动脉内的血液进入主动脉中膜，导致中膜破裂，使双腔主动脉[1]分离。AD是一种进展迅速、病死率高的较危险的心血管疾病。目前临床上主要采用保守治疗和外科治疗。胸主动脉腔内修复术(TEVAR)在治疗胸动脉粥样硬化、动脉瘤和慢性AD方面取得了重大的范式转变[2-3]。传统上，静息降压治疗一直是急性b型AD的标准治疗方法。

TEVAR已成为复杂斯坦福B型AD的首选治疗方法。然而，非复杂斯坦福B型AD的治疗仍存在差异。许多研究人员主张使用TEVAR治疗急性AD，而一些学者认为应采用药物治疗[4-5]在本研究中，我们研究了两种治疗方法的长期疗效及其在抑制炎症细胞因子表达方面的作用。

方法

病人

回顾性分析2016年4月至2018年1月新疆维吾尔自治区人民医院心脏外科收治的急性AD患者60例。根据治疗方法的不同将患者分为对照组(n=30)和TEVAR组(n=30)。两组患者均自愿参与并签署知情同意书。

纳入和排除标准

纳入标准为:1)符合急性AD[5]诊断标准的患者;2)发病至治疗时间小于14天的患者;3)b型剥离患者。排除标准如下:1)有创伤性主动脉假性动脉瘤、主动脉横断等损伤的患者;2)起效时间≥14天的患者;3)单纯性腹部AD、结缔组织病、主动脉穿透性溃疡患者;4)肿瘤、肺结核等全身性消耗性疾病患者。

治疗方法

所有患者均接受心电图监测、镇静、血压和心率控制。测量桡动脉血压并泵入乌拉地尔(黑龙江富合华兴药业集团有限公司，中药标准字H20040501，规格:25mg)。如2小时后降压效果不好，则口服非洛地平缓释片(南京乙恒药业有限公司，中药标准字H20103396)。收缩压维持在100-120 mmHg，泵入地尔硫卓(山东方明药业集团有限公司，国药标准字H20070254，规格:10 mL: 10 mg)，心率控制在60-70次/分钟。

TEVAR组:通过CT扫描评估夹层情况、脑血供、支抗区域、真腔或假腔，确定入路位置，了解覆膜支架的类型和规格，建立合适的手术入路。严格消毒后，将患者平放。全麻气管插管后将支架置于目标位置。标记位置后，再次在支架所在位置行血管造影，检查有无内漏，缝合动脉和切口。术后仔细观察手术肢体的切口及血液循环情况。

TEVAR治疗的适应症

急性期:1.夹层破裂出血；2.主动脉周围或纵隔血肿进行性增大；3.主动脉直径迅速增大；4.主动脉重要分支严重缺血；5.无法控制的疼痛。

慢性阶段:1.解剖破裂出血;2.主动脉夹层直径迅速增大(>10 mm/年);3.形成动脉瘤(>50-60 mm);4.主动脉重要分支严重缺血(灌注不良)。

样品收集

分别于治疗前1天和治疗后7天采集空腹静脉血2 mL。离心15分钟后收集血清(15min, 15000 × g, 4℃)，-80℃保存，直到按照[6]文献中提到的方法使用。

ELISA检测

治疗前后用ELISA法测定血浆IL-6、IL-8和TNF-α水平。这些套件是从明尼苏达州明尼阿波利斯的研发系统公司购买的。使用贝克曼库尔特Uni-Cel DxH 800五级血液分析仪（从贝克曼库尔特商业中国有限公司购买）测量白细胞（WBC）、中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞的数量。

疗效评价

疗效评价标准为：AD破裂恢复显著，AD破裂部分恢复有效，AD失败无效，总有效率按（显效+有效）例/总例×100计算，住院死亡率为（住院）病例/总病例×100。并发症主要包括出血、肾功能不全、感染和心血管事件。住院发生率通过并发症/总病例×100%进行评估。住院疗效与总有效率、住院死亡率、住院时间和住院并发症进行比较两组的死亡率。

随访

通过信件、电子邮件和电话以及当地转诊医生在需要时对医院幸存者进行临床随访。所有患者出院前均行CT血管造影（CTA）。出院后，要求每位患者在初次TEVAR后1个月、6个月和每年重复CTA。长期和中期疗效比较：比较两组的1年和2年生存率、出院后并发症的发生率以及二次干预率。出院后并发症主要包括内漏、远端夹层复发和进行性A型夹层。出院后并发症发生率等于出院后并发症数/并发症总数×100。二次干预率等于二次干预病例数/病例总数×100。1年生存率=1年生存病例/总病例×100%；2年生存率=2年生存病例/总病例×100。

统计分析

所有数据使用IBM SPSS Statistics for Windows, Version 19.0 (IBM公司，Armonk, NY, USA)进行分析。数据以均数±SD表示。分类数据用数量和百分比来描述。采用学生t检验来衡量两组之间的差异。采用Fisher保护最小显著差异方差分析对两组收集的定量数据进行分析。远期生存率采用Kaplan - Meier法计算。p值<0.05表示显著性。

结果

TEVAR可抑制炎症细胞因子的表达水平

治疗前分析显示，两组患者IL-6、IL-8、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(t=0.205、0.194、0.217,P>0.05)。治疗后两组患者IL-6、IL-8、TNF- α水平均显著低于治疗前(t=32.486、22.451、17.645、45.612、33.496、47.813,P<0.01)。TEVAR组IL-6、IL-8、TNF-α水平显著低于对照组(t=22.618、18.746、21.315,P<0.01)。TEVAR组治疗后IL-6、IL-8、TNF-α水平明显低于对照组(t=36.362、30.457、33.652,P<0.01)(图1)。

TEVAR降低了免疫细胞的表达水平

治疗前分析两组白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞数比较，差异无统计学意义(t=0.187、0.126、0.249、0.423,P>0.05)。治疗后两组患者白细胞、中性粒细胞数量均显著减少(t=5.784、8.312、9.015、8.843,P<0.05)，淋巴细胞数量显著增加(t=7.215、9.142,P<0.05)。TEVAR组白细胞和中性粒细胞数量显著低于对照组(t=4.568, 3.216, P<0.05)，淋巴细胞数量显著高于对照组(t=3.856, P<0.05)。两组治疗后单核细胞数量无显著性差异(P>0.05)。TEVAR组治疗后白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞数与对照组治疗后比较差异无统计学意义(t=0.128、0.105、0.172、0.087,P>0.05)(图2)。

两组患者疗效比较

两组的性别和年龄基本特征无显著差异（P>0.05）（表1）。治疗后结果显示，TEVAR组的有效率明显高于对照组（P<0.05）。两组患者的死亡率、住院时间和并发症发生率均无显著差异（P>0.05）（表2）。

参数	对照组（n=30）	TEVAR组（n=30）	χ2/t	P
性别（男/女）	17/13	16/14	0.067	1.000
年龄(年)	53.95±5.65	51.89±5.38	1.456	0.153
高血压	23	21	0.341	0.771
吸烟	12	13	0.069	1.000
糖尿病蜜蜡石	4	3.	0.162	1.000
起始时间(d)	7.25±0.81	7.41±0.79	0.774	0.442
伪血栓形成			1.017	1.000
血栓形成	1	0
假腔开放	29	30.

表1:病人的基本特征。

参数	对照组（n=30）	TEVAR组（n=30）	χ2/t	P
有效利率	22 (73.33%)	29 (96.67%)	6.405	0.026
住院死亡率	3 (10.00%)	2 (6.67%)	0.218	1.000
住院时间(d)	23.12±2.36	23.54 ± 2.41	0.682	0.498
并发症在医院	4 (13.33%)	0	4.286	0.112

表2:两组患者疗效比较。

两组中长期疗效比较

TEVAR组2年生存率显著高于对照组，出院后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。两组患者1年生存率和第二次干预率比较，差异无统计学意义(P> 0.05)(表3)。

参数	对照组（n=30）	TEVAR组（n=30）	χ2/t	P
1年生存率	25 (83.33%)	27 (90.00%)	0.417	0.748
2年生存率	18 (60.00%)	26 (86.67%)	5.455	0.039
出院后并发症	9 (30.00%)	2 (6.67%)	5.445	0.042
二级干预率	7 (23.33%)	1 (3.33%)	5.192	0.052

表3:患者中远期疗效比较。

讨论和结论

AD是一种最危险的血管疾病，其特征是子宫内膜破裂和壁内血肿的形成。其病理过程一般较为复杂，与主动脉壁炎性细胞浸润和血管平滑肌细胞[7]凋亡密切相关。炎症与AD患者[8]的预后密切相关。抑制炎症对降低AD患者并发症的发生率，改善预后具有重要作用。炎症过程中释放的炎症因子(IL-6、IL-8、TNF-α)在心肌梗死等CVD的发生发展中发挥重要作用7。IL-6可诱导肝细胞合成高敏c反应蛋白，调节巨噬细胞分泌TNF-α，在血管损伤和组织损伤[9]中起关键作用。TNF-α是AD后早期释放的炎症因子。能抑制血管细胞增殖，促进中性粒细胞吞噬，损伤血管内皮细胞[10]。既往研究报道AD患者血浆IL-6、TNF-α水平明显高于健康受试者[11,12]。因此，监测IL-6和TNF-α水平有助于临床医生预测预后，降低IL-6和TNF-α水平有利于改善AD患者的预后。 The present study found that the levels of IL-6, IL-8, and TNF-α in both groups were significantly lower than those in the control group, whereas the levels of IL-6, IL-8, and TNF-α in the TEVAR group were significantly lower than those in the control group (Figure 1). One potential explanation for an occurrence of inflammation in AD is the involvement of systemic inflammatory response syndrome (SIRS), a clinical syndrome of dysregulated inflammation that includes a massive and uncontrolled release of pro-inflammatory mediators. The causes of SIRS are believed to be exogenous substances derived from pathogenic microorganisms, such as bacterial endotoxin, and endogenous substances that contribute to inflammation, such as those released by tissue damage. TEVAR seems to decrease the postoperative stress by offering less extensive incisions, dissection, and tissue manipulation. However, these beneficial effects may be offset by the release of cytokines during intra-luminal manipulation of the thrombus using catheters in endovascular repair, resulting in SIRS24. Therefore, our result suggests that TEVAR can significantly alleviate inflammation and improve the prognosis of patients.

图1:TEVAR可抑制炎症细胞因子的表达水平。
采用ELISA法检测血浆中IL-6（A）、IL-8（B）和TNF-α（C）的浓度。数据表示为平均值±标准差（n=30）.进行Fisher保护最小显著性差异检验，以分析对照组和TEVAR组之间的差异。**与治疗前相比P<0.01；与治疗后相比P<0.01。

免疫细胞的变化与AD的发生发展密切相关[13]。中性粒细胞具有趋化性、吞噬作用和杀菌灯功能，可释放IL-6和基质金属蛋白-9[14]。Del Porto等人[15]发现AD患者的白细胞和中性粒细胞总数明显高于健康人。研究发现，高白细胞组AD患者的死亡风险明显高于低白细胞组。此外，中性粒细胞与淋巴细胞的比率与AD患者的预后有关，死亡组中性粒细胞与淋巴细胞的比率高于存活组[16,17]。在这项研究中，我们测量了治疗前后患者的免疫细胞水平。结果显示，两组白细胞、中性粒细胞和淋巴细胞数量分别显著减少和增加。TEVAR组的白细胞和中性粒细胞数量显著低于对照组，淋巴细胞数量显著高于对照组（图2）。血管壁中层的破坏延迟了早期AD病变和主动脉瘤的形成，随后减少了白细胞和中性粒细胞的数量，并增加了淋巴细胞的数量[18]。

图2:TEVAR降低了免疫细胞的表达。
使用血液学分析仪测定白细胞(A)、中性粒细胞(B)、淋巴细胞(C)和单核细胞(D)的数量。数据以平均值±SD表示(n=30)。采用Fisher保护最小显著性差异检验分析对照组与TEVAR组的差异。*与治疗前比较P<0.05。

既往研究报道保守治疗预后不良，约30%-40%的AD患者可发展为复杂AD或动脉瘤样变性[19]。住院死亡率、并发症发生率、30天内二次干预率高，但5年生存率低[20]。本研究表明，tevar处理组的技术成功率高;医院死亡率很低;逆行性a型剥离、脊髓缺血等严重并发症发生率低;短期效果满意。以往的logistic回归分析研究表明，年龄超过75岁是术后早期不良事件[21]的独立危险因素。本研究结果显示，TEVAR组的有效率明显高于对照组。死亡率、住院时间和TEVAR组的并发症发生率低于对照组,但无统计学差异观察两组(表2)。一些研究还发现,5年,10年,和14年广告TEVAR治疗后患者的存活率分别为96.6%,84.3%,和67.8%,分别明显高于最佳药物保守治疗[22]的长期生存率。 Nienaber, et al. [23-25] found that the 5-year all-cause mortality of TEVAR group was 11.1% and 19.3%, and the aorta-related mortality was 6.9% and 19.3%, which were significantly lower than that of the drug treatment group. In this study, the 2-year survival rate and the incidence of complications after discharge of the TEVAR group was significantly higher and lower than those of the control group, respectively (Table 3).

综上所述，TEVAR治疗效果良好，能明显抑制炎症，并在一定程度上提高生存率。病例数量少，且无随机对照治疗是本研究的局限性。因此，TEVAR的治疗效果还需要大样本的随机对照研究。

致谢

我们感谢Kyosuke Takeshita博士仔细阅读并对我们的手稿进行了修改。

资金和信息披露

基金资助:国家重点研发计划(批准号:)资助项目:张宗刚、黄连军。2017 yfc1308000)。在这手稿的写作过程中，作者没有声明有两面性。

捐款声明

MA、MY、WMZ和ZZZ对实验设计的概念化和公式化以及对实验结果的解释做出了贡献。MA、MY、WMZ和AA进行了实验并对数据进行了分析。MA, MY和WMZ撰写了手稿。MA、ZZZ、HJZ、LJH保证了整个工作的完整性。这份手稿经过作者的修改，所有人都决定将这个版本提交出版。

工具书类

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文章信息

文章类型:研究文章

引用:艾泽子，伊思雷伊利，张伟，阿利木江，张华，等。(2019)TEVAR治疗后B型AD患者临床疗效及炎症因子表达水平分析。临床病例4(2):dx.doi.org/10.16966/2471-4925.187

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出版的历史:

收到日期：2019年4月16日,

接受日期:2019年5月07

出版日期：2019年5月13日