图1:大量心包积液伴有心包填塞征象-右心房和心室舒张性塌陷。
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Emidio利马＊
巴西萨尔瓦多罗伯托桑托斯总医院急诊科*通讯作者:Emídio Lima, Roberto Santos总医院急诊科，萨尔瓦多，巴西，电子邮件:emidio.lima@gmail.com
心脏填塞的诊断有时需要高度的临床怀疑指标。它是一种紧急情况，其迅速诊断和治疗，引流心包积液，可以挽救生命。我描述一例心脏填塞，最初诊断为肺栓塞的72岁女性在过去三周因呼吸急促而来我院。
心脏填塞;心包积液;心包炎;呼吸困难
心脏填塞的诊断有时需要高度的临床怀疑指标。心脏压塞(贝克三联征)、低血压、颈静脉扩张和心音模糊这三个典型征象在14%的病例中可消失[1]。其他血流动力学不稳定的表现，如肺水肿或心绞痛也可发生而不伴有低血压[2]。严重低血容量心包填塞的患者无颈静脉扩张而低血压。
心脏积液和偶尔的心包填塞可使多种疾病复杂化，如晚期恶性疾病、心肌梗死、肾衰竭伴尿毒症、结缔组织障碍、药物相关性狼疮、心血管手术或冠状动脉介入、胸外伤、起搏器铅植入、中心静脉导管插入，HIV和肺结核[3]。
心包填塞是一种紧急情况，需要快速诊断和心包积液引流(心包穿刺或心包开窗)。我描述一例心脏填塞，最初诊断为肺栓塞的72岁女性在过去三周因呼吸急促而来我院。
一位72岁的黑人女性因呼吸困难被送到急诊科。入院时，她主诉过去三周呼吸急促(SOB)，无其他症状。既往病史包括结肠癌，曾接受结肠造口术治疗。患者无合并症。体检时，她出现呼吸困难，呼吸频率30转/分，血压100/70毫米汞柱，心率110次/分，颈静脉扩张(JVD);她很痛苦，脸色苍白，双腿浮肿。对正常心肺音的听诊;腹部检查未见腹膜刺激的迹象。实验室检查:血红蛋白11 g/dl，白细胞总数12.00 × 109/L(中性粒细胞7.5 × 109/L，淋巴细胞2.0 × 109/L，单核细胞0.2 × 109/L，嗜酸性粒细胞0.04 × 109尿常规(无蛋白尿、细胞型或血红蛋白)，尿素1.8 mmol/L，肌酐60µmol/L。自身免疫检查:c反应蛋白4.0 mg/L，无抗核、抗磷脂抗体。
胸部CT显示双侧肺亚节段栓塞。开始用依诺肝素抗凝。即使在抗凝24小时后，患者仍出现进行性呼吸困难。
超声心动图显示大量心包积液并有心包填塞征象(图1,2)，肺部超声显示双侧B线模式与肺水肿相符。在局部麻醉下，在床边做肋下心包穿刺术，排出约300毫升的黄碱液。病人在心包穿刺术后立即心脏骤停，脉搏电活动减少。接受基础和晚期生命支持，如胸部按压、通气、气管插管和血管加压。复苏25分钟后，患者自主循环恢复，神经功能完整，在机械通气支持和镇静下维持。复苏后第一天，患者出现肺炎，肺部超声观察到以脓性气管分泌物和新的肺实变为特征。气管切开术72小时后开始使用抗生素，因为气管分泌物增加和无效咳嗽。随访情况良好，气管切开术24小时后脱离机械通气，抗生素治疗7天后拔管并出院。超声心动图显示心包积液，无心包填塞迹象。送去细胞学检查的心包液标本无细菌、真菌、病毒或恶性肿瘤。 A pericardium biopsy analyzed by pathology ruled out malignancy. The patient in thirty days follow up, postdischarge, had no complains and an echocardiogram didn’t show pericardial effusion.
图2:胸骨旁短轴窗有大量心包积液(300ml)。
心包填塞诊断在非创伤性疾病可能是一个巨大的挑战，临床医生在急诊科。呼吸困难、低氧血症、胸痛、低血压、心包填塞等症状常见于肺水肿、肺栓塞、心肌梗死、肺炎等不同危重情况[2,4]。心脏填塞最常见的征象是呼吸困难(78%的病例)，最常见的表现是呼吸困难、心动过速和静脉颈静脉压升高。我们的病人有呼吸困难，在CT上，诊断为亚节段双侧肺栓塞，她最初接受了病理治疗。患者的情况(呼吸困难和缺氧)恶化，尽管抗凝24小时和超声心动图显示意外的心脏填塞。超声心动图是一种无创诊断心包填塞的方法，准确率高，可在床边进行，避免了患者转移到影像科的风险。超声心动图有助于排除动脉低血压和静脉高血压患者的鉴别诊断，如心肌病、缩窄性心包炎和心肌梗死。当有心包积液伴右心房和右心室舒张性虚脱时，超声心动图诊断为心包填塞[3,4]。心脏填塞最常见的四种病因是:癌症(30-60%)、尿毒症(10-15%)、特发性心包炎(5-15%)和感染性疾病(5-10%)[3](表1)。在我们的病例中，心包液细胞学检查未发现细菌、真菌、病毒或恶性肿瘤，心包活检排除了恶性肿瘤。根据细胞学检查结果(敏感性75%)[6-8]及患者预后良好，我认为特发性心包炎是心包积液的原因。
| 病因 | 发病率(%) |
| 恶性疾病 | 30 - 60 |
| 尿毒症 | 10 - 15 |
| 特发性心包炎 | 5 - 15 |
| 传染病 | 5 - 10 |
| 抗凝 | 5 - 10 |
| 结缔组织疾病 | 2 - 6 |
| 心包切开术后综合征 | 1 － 2 |
表1:心包填塞的病因。
总之，考虑到急诊治疗的必要性和心包积液引流的有效效果，所有急性呼吸困难病例均应考虑心包填塞。在这些病例中，超声心动图是诊断或排除心脏填塞的首选方法。超声心动图对引导心包积液安全引流也很重要。
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文章类型:病例报告
引用:Lima E(2018)心脏填塞是呼吸窘迫和心脏骤停的原因。临床病例3(3):d .doi。org/10.16966/2471 - 4925.174
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