摘要

摘要目的:本研究旨在探讨丙戊酸或白藜芦醇联合维生素D3 (VITD3)在Pentravan中的作用^®(PTV)用于接受孕激素治疗的患者子宫内膜异位症相关的深度疼痛。

材料和方法:这是一项开放的研究，包括30例深度子宫内膜异位症和盆腔疼痛患者，既往黄体酮治疗无反应。疼痛评估在最初来访和治疗的第一个和第三个月后，使用视觉模拟评分从0到10的疼痛等级。在基线和第一个治疗月后进行子宫内膜活检的宫腔镜检查，通过免疫组化检测芳香化酶的表达。患者被分为三组。I组16例，口服阴道孕酮(GTN) (5mg /ml)，每周2次，碧萝芷(100mg)、水飞蓟素(400mg)，每日1次，疗程6个月。II组(n=8)采用相同的治疗方法，每天给予阴道白藜芦醇(100 mg/ml)和维生素D3 (5000 U/ml)。ⅲ组(n=9)口服孕酮联合阴道丙戊酸(VPA) (250 mg)，每日1次。所有阴道药物均在潘特拉万制备^®．

结果:治疗1个月后，I组患者的平均疼痛评分从基线时的9分显著下降到3分。另一方面，在II组和III组，疼痛评分从平均9下降到平均1，显著低于I组(p=0.01)。尽管在所有组中疼痛的减轻都是显著的，但在第一个月治疗后，同时使用组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂治疗的组中疼痛的减轻要大得多。治疗第三个月时，三组患者均无痛经和闭经，两组间无差异。在第一个治疗月后，I组8/10(80%)的女性子宫内膜芳香化酶表达保持阳性，而II组只有1/8 (12%)(p=0.006)和III组2/3 (66%)(p=0.04，但与I组无显著差异)。

结论:在潘特拉万中使用HDAC抑制剂^®在治疗的第一个月增强孕激素对深度子宫内膜异位症患者的止痛作用;然而，这种差异在随后的几个月里消失了。这表明，如果深部子宫内膜异位症患者想要更快地缓解疼痛，那么阴道孕酮联合HDAC抑制剂将比单独使用孕酮更好。孕激素联合表观遗传药物治疗子宫内膜异位症相关疼痛是一种新的、高效的治疗方法。

介绍

越来越多的证据表明子宫内膜异位症是子宫内膜的一种表观遗传疾病，其中大量基因通过DNA甲基化或组蛋白乙酰化[1]异常激活或沉默。子宫内膜异位症中存在异常的组蛋白修饰，因为与正常子宫内膜[2]相比，子宫内膜异位症间质细胞中组蛋白乙酰化水平显著升高。组蛋白乙酰化过程受组蛋白乙酰转移酶和HDACs活性之间的平衡调节。这两种酶的相互作用被认为是通过重塑染色质结构[3]来调控基因转录的关键。组蛋白中乙酰基的加入会使DNA松散，从而允许基因转录，反之则会导致基因沉默。由于子宫内膜异位症组蛋白乙酰化水平较低，使用HDACs抑制剂抑制组蛋白去乙酰化并激活沉默基因可能构成一种治疗子宫内膜异位症的新方法。

白藜芦醇(RVT)是一种HDAC抑制剂，此前已被证明可增强连续口服避孕药对子宫内膜异位症相关疼痛的缓解作用，这与子宫内膜中芳香化酶表达的更强抑制有关[4,5]。在这些最初的研究中，白藜芦醇是口服的。异常的芳香化酶表达在正常子宫内膜和子宫内膜异位症病变中同时发生，可被认为是该疾病中发生的表观遗传改变的促发者，因为它是该酶启动子基因低甲基化的结果。芳香化酶的持续表达可以作为孕酮抗性[5]的标志。在子宫内膜异位症中，由于孕激素受体b基因的部分沉默，出现不同程度的孕激素抵抗也很常见，从而阻碍了持续使用孕激素或口服避孕药进行[6]延长方案的治疗。这导致疼痛和月经样出血的复发，导致治疗失败，对这些患者来说，重复手术是一种选择。

最近，Pentravan使用了一种19无睾酮(19NT)衍生物，孕酮(GTN)，通过阴道给药^®与口服RVT联合，被证明对黄体酮治疗[7]无效的子宫内膜异位症相关疼痛的治疗非常有效。在这些患者中，阴道孕酮与口服白藜芦醇和松树提取物的联合使用使他们在治疗的第三个月结束时无疼痛。尽管在孕激素治疗一个月后总疼痛评分已经显著下降，但大多数患者在治疗第一个月结束时仍报告疼痛，尽管疼痛强度明显降低。由于这些患者是慢性疼痛患者，如果能设计一种治疗方法，使他们在较短的时间内无疼痛，这肯定会提高治疗的依从性。一种可能是结合孕酮治疗阴道白藜芦醇和维生素D3^®逆转有利于子宫内膜异位症发展的表观遗传变化，同时同时阻断芳香化酶NF-Kappa B的激活。理论上，这将导致疼痛更快地减轻。白藜芦醇联合维生素D3可能对子宫内膜异位症病变的炎症抑制作用更强，因为白藜芦醇增加了维生素D3受体的数量，从而增强了其抗炎作用[8]。

目前用于治疗癫痫和双相情感障碍的另一种HDAC抑制剂是丙戊酸(VPA)。这种药物以前曾用于治疗子宫肌瘤和子宫内膜异位症患者的疼痛，并联合使用左炔诺孕酮释放宫内系统(曼月乐)^®)[9]。然而，VPA和RVT联合维生素D3 (VTD3)在Pentravan之前均未使用^®用于阴道使用。从理论上讲，使用与HDAC抑制剂相关的辛酮导致疼痛评分的减少更快。丙戊酸或白藜芦醇与维生素D3的阴道施用与寄生酮一起应增加后者降低与子宫内膜异位症相关的疼痛症状的功效，因为这种形式的治疗将导致最有利于开发的表观遗传变化较快逆转子宫内膜异位症。

本研究旨在评估丙戊酸或白藜芦醇与VIT D3的作用，通过阴道黏膜在Pentravan^®，对接受GTN治疗的子宫内膜异位症患者疼痛评分的影响。由于第一子宫通道[10]的现象，HDAC抑制剂阴道给药被认为是更有效的，因为这些药物集中在骨盆。

患者和方法

这是一个开放的研究，涉及30名生殖年龄（20-42岁）的患者，具有深深的子宫内膜异位症。纳入标准是存在严重的顽固性骨盆疼痛。以前的治疗患有子羊或口服避孕药不排除标准，如果在研究开始前三个月停止治疗。所有患者都有生殖年龄（20-45岁），由于该研究的主要终点是痛苦的决议而不是生育，因此不希望在不久的将来怀孕。如果在手术后至少一年重现疼痛，之前的手术治疗不是排除标准。研究中还包括诸如子宫肌瘤（n = 13）或腺瘤（n = 13）的相关子宫病理学患者的子宫内膜异位症患者。

患者最初由同一研究者(HM)访问，疼痛采用视觉模拟评分(VAS)进行评估，0表示完全没有疼痛，10表示可以想象到的最严重疼痛[11]。计算疼痛总分，包括痛经、盆腔疼痛和脱水。当患者对这些不同形式的疼痛给出不同的VAS评分时，评分最高的将作为评估目的。疼痛在最初来访时进行评估，在第一和第三个月治疗后再次进行评估。在基线和治疗一个月后再次进行阴道超声检查。在治疗前和治疗后分别进行宫腔镜和子宫内膜活检(n=21)，通过免疫组化检测芳香化酶的表达。患者的预处理子宫内膜活检检测阳性芳香化酶表达提交第二次宫腔镜程序，不管他们给予的治疗。

这些患者被分为三组。尽管疼痛评分在基线时相似，但对患者的分组分配不是随机的。这项研究是开放的，因为病人和他们的主治医生都知道治疗。在I组(n=16)，患者治疗6个月阴道孕酮(5 mg/ml)潘travan^®每周两次，与口腔途径每天服用碧萝芷（100mg）和硅素（400mg）。该组中的六个患者（37％）有子宫肌瘤以及子宫内膜异位症，七个伴随着腺小症（43％）。在II族（N = 8）中，患者接受与六葡聚糖（100mg / ml）和维生素D3（5000 U / ml）的日常阴道施用相同的聚乙烯酮处理^®．与I组一样，口服海松(100mg /d)和水飞蓟素。4例子宫肌瘤(50%)，3例子宫腺肌症(37%)。在III组(n=6)，患者接受与前一组相同的孕酮治疗，但丙戊酸(250 mg)在潘特拉万^®也每天经阴道注射。本组除子宫内膜异位症外，3例有子宫肌瘤(50%)，3例有子宫腺肌症(50%)。

对配对样本使用Student’s t检验来评估疼痛得分，使用卡方检验来评估百分比差异，p值<0.05被认为具有统计学意义。然而，由于在所有组中登记的患者数量都很小，因此没有应用正态分布检验。

这项研究是在伊塔加拉阵亡将士纪念日医院的穆尔研究所进行的，并得到了该研究所内部审查委员会的批准。所有入组的患者在被告知该研究的目的是缓解对其他激素治疗无效的患者群体的疼痛后，给予了知情同意。

结果

对疼痛评分的影响

组采用阴道孕酮联合治疗^®口服水飞蓟素和松树提取物导致平均疼痛评分显著下降，从基线的平均值9下降到第一个月治疗后的3。在第二和第三组,另一方面,使用阴道服用维生素D3白藜芦醇或VLA导致更大的减少意味着疼痛得分30天后治疗组相比,两组II和III,减少整体痛苦大于单独使用孕三烯酮组,达到平均评分为1,显著低于I组患者平均疼痛评分(p=0.01)。尽管所有组的疼痛减轻都很显著，但在第一个月治疗后同时使用HDAC抑制剂治疗的组疼痛减轻的更大。另一方面，在孕激素治疗的第三个月，三组患者都是闭经和无疼痛的，并且在整个治疗过程中都保持这种状态(图1)。疼痛的整体减轻不仅包括痛经，还包括其他形式的疼痛，如性交困难和脱水。在6个月时，所有组的所有患者仍保持无痛状态。

图1:阴道孕酮单独使用(I组)或与维生素D3和白藜芦醇相关(III组)后疼痛评分的降低
丙戊酸(III组)
I组× ii组- p =0.01
I组× ii组-p=0.01

维生素D3对芳香化酶表达的影响

在未使用阴道gnt（Ⅰ组）的患者中，在20至30天内进行宫腔镜检查在治疗芳香酶表达的启动期间仍然检测到患者的80％（8/10）。在五边形中使用阴道白藜芦醇的患者^®另一方面，仅12％在子宫内膜中显示阳性芳族酶表达，百分比明显低于I族（80％）（P = 0.006）。在第III组中，在2/3患者的子宫内膜（66％）的第一个月内检测到芳香酶表达。这种百分比与II族的统计学意义有统计学意义（P = 0.04），但III组和I族的百分比没有统计学显着差异（图2）。

图2:阴道维生素D3 +白藜芦醇或丙戊酸对使用阴道孕酮子宫内膜异位症患者芳香化酶表达的影响
I组× ii组-p=0.006
II组× III组p=0.04
I组× III组NS

讨论

目前的结果表明，在治疗的第一个月，阴道HDAC抑制剂的使用增强了孕激素治疗子宫内膜异位症相关疼痛的缓解作用。与I组相比，II组和III组的平均疼痛评分显著降低;然而，这种差异在随后的几个月里消失了。这表明，如果深度子宫内膜异位症患者需要更快地减轻疼痛，那么孕激素联合HDAC抑制剂将是治疗的选择。这些初步结果表明，HDAC抑制剂可能对那里的疼痛回路产生增强作用，这与之前关于炎症过程[12]导致的疼痛相关表观遗传变化的研究结果一致。组蛋白去乙酰化酶(HDAC)抑制剂，如VPA酸或RVT通过阻止组蛋白中乙酰基的去除而起作用，这已经成功地改善了许多用于研究炎症疾病(如关节炎、结肠炎和肝炎)的动物模型中的疼痛症状[13-15]。子宫内膜异位症也是一种典型的炎症病理，这可以解释当HDAC抑制剂与孕酮同时使用时，在疼痛缓解方面取得的迅速反应。

目前的结果也与先前的发现表明患有子宫内膜异位症和子宫内膜异位症相关疼痛的患者的HDAC活性增加[1-3]。毫无疑问，存在对治疗子宫内膜异位症相关疼痛的新药靶标的潜力。从已经进行的少数实验中已经清除了HDAC抑制剂可能是在慢性疼痛患者中进行测试的有趣药物组。目前，例如VPA的化合物的选择性是有限的，因此，如果在全身上给出，可能发生疲劳，恶心和腹泻等副作用。在此报告的情况下，使用阴道路径，作为在五边一角施用VPA的手段^®，可以消除一些不愉快的副作用，同时也增强了孕激素对深度子宫内膜异位症患者的止痛作用。据我们所知，这是第一份报告，尽管初步显示VPA在Pentravan阴道使用时的有效性^™增强GTN对深部子宫内膜异位症患者的镇痛作用。

由于HDAC抑制剂与抗癌的相关性，因此开发更具选择性和耐受性的HDAC抑制剂是当务之急，不仅对于研究，而且对于制药行业[3]也是如此。对于疼痛，RVT或VPA等专门阻断HDAC活动的药物将会引起特别的兴趣。有证据表明HDAC抑制剂可能参与疼痛的处理，因为它们能够减少炎症细胞因子，从而通过降低炎症[15]来缓解疼痛。

使用RVT的VIT D3还强调了GTN对子宫内膜异位症患者子宫内膜中芳香酶表达的抑制作用，从而证实了对这些物质对该酶表达的抑制作用的研究[16]。Vit D3可以对痛经施加缓解疼痛影响，并且这种效果可以通过伴随使用RVT白藜芦醇来增强，这刺激了维生素D3受体（VDR）的合成[8]。

总之，白藜芦醇与VITD3或VPA的关联，以及孕酮，在Pentravan的阴道给药^®，在治疗前三个月比单独使用孕酮更有效地减少了子宫内膜异位症相关的疼痛;然而，这些差异在治疗的第三个月后就消失了。然而，由于本研究样本量小，这些结果还需进行初步研究，需要进一步的更大规模的试验来证实这些发现。尽管有这些局限性，我们的研究结果表明，在潘特拉万使用阴道途径给药孕酮与其他药物联合使用是可能的^™为了治疗子宫内膜异位症疼痛，从而推迟需要更有侵入性的外科手术。然而，这项研究的一个缺陷是缺乏所使用药物的药效学数据，因此不可能推断出是否使用了最佳的剂量或给药时间。我们组深度子宫内膜异位症患者在疼痛缓解方面的迅速反应支持了之前的研究，即VIT D3及其受体在正常和异位子宫内膜中抑制炎症的生物学可行性。在动物模型[16]中，VDR和参与VIT D3代谢的酶的表达也在子宫内膜异位症病变中表现出异常。另一方面，在小鼠中，Elocalcitol一种VDR激动剂被证明可以减少子宫内膜异位症[17]的发展和复发。同样，在大鼠中，VPA联合孕酮可显著减少子宫内膜异位症病变，并降低相关痛觉过敏[18]。这些动物研究与我们的发现一致，表明HDAC抑制剂和VIT D3与RVT都可能是有希望的药物，以减少痛觉过敏与深层子宫内膜异位症时，在Pentravan阴道使用^™在接受GTN治疗的患者中。

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文章信息

文章类型:短期交流

引用:Maia Jr H, Haddad C, Junior WS(2017)阴道孕酮联合组蛋白去乙酰化酶抑制剂对子宫内膜异位症相关疼痛和子宫内膜增生的影响——一项短期研究。临床病例3(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2471-4925.161

版权：©2017 Maia Jr H，等。这是一篇开放存取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2017年11月12日

接受日期：2017年12月26日

发布日期：2018年1月02