摘要

股骨远端假体周围骨折在全膝关节置换术后是一个相对罕见的并发症，但复杂的损伤非常高的并发症发生率。锁定钢板或髓内钉闭合或切开复位内固定是治疗这些骨折最常用的方法。这些方法的成功取决于骨折类型、植入物的稳定性以及患者的骨质量，而老年人的骨质量往往较差，因此并发症发生率较高。同时患者需要6周无负重，这往往使老年患者不能走动，易发生深静脉血栓形成、肺栓塞、呼吸道感染等危及生命的并发症。股骨远端置换术是治疗这些复杂骨折的另一种选择，它可以使患者立即活动，而且结果不依赖于骨折部位的骨愈合，而这在老年患者中往往很难实现。虽然这是一个技术上困难的程序，但如果执行得当，可能是老年患者的最佳治疗选择。我们在此报告一位90岁的女性患者，因轻微跌倒导致股骨远端假体周围骨折，并伴有复杂的全膝关节假体原位修复，采用肢体构建系统铰链假体进行股骨远端置换，功能效果良好。

关键字

Periprosthetic断裂;远端股骨置换;肢体重建系统;老年病人

介绍

每年进行的膝关节置换手术数量正在急剧增加。因此，预计与初次和翻修全膝关节置换术(TKA)相关的膝关节周围骨折发生率也将上升[1]。TKA术后假体周围骨折发生率为0.1%-2.5%。假体周围骨折最常见的是股骨远端骨折，初次TKA术后发生率为0.3%-2.5%，翻修TKA术后发生率为1.6- 38%[2,3]。特别是年龄≥70岁的患者骨折的可能性是年轻患者的1.6倍，女性骨折的可能性是男性的2.3倍[4]。

骨量减少似乎是导致假体周围骨折的一个重要诱因。其他风险因素包括老年、长期使用皮质类固醇、炎性关节炎、局部骨溶解和严重畸形或既往手术[1]大多数骨折发生在简单跌倒后的轻微创伤后。其他原因包括道路交通事故、癫痫发作和强迫操作僵硬的膝盖。

由于这些骨折与患者的生活质量有着错综复杂的关系，因此备受关注。股骨远端假体周围骨折患者的治疗往往很困难，因为这些损伤的复杂性和对创伤和膝关节修复手术的技术专业知识的要求;此外，管理是一个时间和资源消耗非常高的复杂性率。老年人面临的最重要的挑战包括骨存量差、愈合能力下降、生物和生理储备差[4,5]。治疗目标是实现无痛和稳定的膝关节，良好的对齐和活动范围。这些患者的长期固定可能导致活动范围减少，行走能力下降，以及[3]并发症的高发生率。在这个病例中，我们报告了一个复杂的髁上假体周围骨折与翻修全膝关节置换术原位处理远端股骨置换术在90岁女性。

病例报告

90岁女性患者从站立高度轻微摔下左膝疼痛肿胀。她健康状况良好，非常活跃，既往有深静脉血栓(DVT)病史。x线片显示II型Lewis和Rorabeck股骨远端髁上骨折(图1)。患者在27年前进行了复杂的全膝关节置换术后，植入了S-ROM假体，并在原位植入了干骺端套筒。但考虑到骨折的性质及其在股骨假体周围的延伸，假体有可能是松动的。因此，在权衡了所有的选择和精心的术前计划后，患者被张贴为使用肢体保存系统(DePuy LPS™肢体保存系统)进行股骨远端置换术(图2)。患者在脊柱下进行手术，全身麻醉，并给予股神经阻滞以缓解术后疼痛。之前的疤痕在切口内并向近端延伸。关节切开术采用扩大髌旁入路，内侧和外侧松解以方便暴露。胫骨假体固定良好，不破坏胫骨近端有明显骨缺损的胫骨假体是不可能取出的。因此，决定保留胫骨基板，并将poly插入物移除。最重要的步骤是解剖股骨远端而不损伤神经血管束，这是通过细致的骨膜下解剖完成的(图3)。测量解剖的股骨长度(130 mm)，并使用股骨远端肢体保存系统建立相同的长度，以维持关节线。 A super cable was placed on the distal end of femur shaft to prevent the fracture at this end. The distal shaft of femur was prepared using sequential reamers and the distal femur component was fixed using cement less porous coated sleeve with extension rod. The trail was done using sequential trail liners to accommodate the hinge mechanism of distal femur component. 15 mm rotating platform poly insert was found to maintain the soft tissue balance and was replaced with real poly liner (Figure 4). Heamostasis was achieved and the wound was closed under negative suction drain and local anesthetic pain catheter (ON-Q^®PainBuster^®-使用加压敷料，将膝盖放置在伸膝夹板中。

图1:股骨远端假体周围骨折(Lewis和Rorabackⅱ型)

图2:股骨远端肢体重建系统

图3:骨膜下切除股骨远端

图4:末次随访X光片(6个月)

48小时后，在不移除手术伤口敷料的情况下移除吸液管和止痛药。患者接受有监督的物理治疗方案，进行屈膝和肌肉强化训练。从术后第一天起，允许使用伸展膝夹板和拐杖进行部分负重。全重2周后开始无膝关节夹板支撑。最后一次随访（6个月）患者在完全负重的情况下独立行走，膝关节活动范围为0至110度。伤口愈合良好，无并发症。但患者患有同侧髋部创伤后关节炎，后续将计划手术治疗

讨论

全膝关节置换术后假体周围股骨远端骨折最常用的治疗方法是开放或闭合复位，并用锁定钢板或髓内钉内固定。这两种治疗方案都有较高的并发症发生率，如畸形愈合、不愈合和固定失败[6,7]。由于问题本身非常复杂，预计会出现这些并发症。但这些治疗方案的主要问题是，患者需要在大约6周内不负重，并且由于手关节和肩关节关节炎以及平衡问题等多种共存问题，大多数患者尤其是老年患者不可能进行不负重活动。因此，使这些患者卧床不起，这不仅会导致活动范围减小、步行能力降低和畸形愈合率升高，而且还会使这些患者面临深静脉血栓形成、肺栓塞和胸部感染的风险，这些风险可能危及生命[8]。

治疗这些骨折，尤其是老年人骨折的主要目标应该是实现对齐的无痛稳定膝关节，允许早期行走，从而恢复TKA功能[9]。因此，在我们看来，股骨远端置换术是老年股骨远端假体周围骨折患者的理想治疗选择，这些患者有相关的医疗共病，他们不能忍受卧床休息或负重限制，因为它允许立即行走。此外，这些患者容易因愈合能力差而导致治疗失败。但这种选择不应用于年轻和高需求的患者，因为由于假体松动而导致失败的几率很高。

股骨远端置换术最常见的并发症是感染(15%)，其次是无菌性松动(5%)和假体周围骨折(5%)。平均死亡率为22%。因此，与其他治疗选择和这些方法后所需的固定时间相比，远端股骨置换术作为寿命有限的老年患者的保肢选择是非常有效的[10]。虽然假体的成本高于钢板或钉子，但缩短的住院时间，缩短的术后护理弥补了这一成本。

结论

股骨远端假体内重建是一种安全可靠的治疗老年股骨远端假体周围骨折的技术，低需求的翻修膝关节假体患者，提供良好的功能结果。

的利益冲突

没有一个

参考文献

1. (2014)膝关节周围假体周围骨折:目前的概念和治疗进展。肌肉骨骼医学7:136-144。［Ref。］
2. Merkel KD, Johnson EW Jr(1986)全膝关节置换术后股骨髁上骨折。J骨关节外科杂志68:29-43。［Ref。］
3. Agarwal S, Sharma RK, Jain JK(2014)全膝关节置换术后假体周围骨折。J Orthop Surg 22:24 -29。［Ref。］
4. Sarmah SS, Patel S, Reading G, El-Husseiny M, Douglas S, et al.(2012)全膝关节置换术前后假体周围骨折。Ann R Coll Surg Engl 94: 302-307。［Ref。］
5. Herrera DA, Kregor PJ, Cole PA, Levy BA, Jönsson A，等(2008)全膝关节置换术治疗急性股骨远端骨折:415例(1981-2006)的系统回顾。矫形学报79:22-27。［Ref。］
6. Ebraheim NA，Liu J，Hashmi SZ，Sochacki KR，Moral MZ等（2012年）全膝关节置换患者股骨假体周围远端骨折锁定钢板固定的高并发症率。关节成形术杂志27:809-813。[Ref。］
7. Parrón R, Tomé F, Pajares S, Herrera JA, Madruga JM，等(2007)逆行髓内钉治疗股骨远端假体周围骨折。Rev Ortop trauma (Madr) 51: 314-318。［Ref。］
8. Berend KR, Lombardi AV Jr(2009)伴有严重骨丢失和骨不稳的非肿瘤患者股骨远端置换术。临床整形相关Res 467: 485-492。［Ref。］
9. Abolghasemian M，Kim C，Soever L，Backstein D（2015）固定良好的TKA股骨骨折的巨型假体。关节成形术研讨会26:95-99[Ref。］
10. Korim MT，Esler CN，Reddy VR，Ashford RU（2013）膝关节周围非肿瘤指征的人工关节置换术的系统评价。膝盖20:367-375[Ref。］

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条信息

物品类型：病例报告

引用:Neil MJ, Kawalkar AC, Kalanie A(2017)老年女性股骨远端假体周围骨折的治疗:1例报告。临床病例2(5):doi http://dx.doi.org/10.16966/2471-4925.153

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出版的历史:

收到日期:2017年10月3日

接受日期:2017年10月13日

发表日期:2017年10月20日