摘要

背景:耳硬化症导致耳膜骨性疾病引起的听力损失。治疗包括极其精细的显微外科手术:镫骨切除术。传统上，镫骨手术是在全身麻醉下进行的，以减少患者的活动。最近，人们对术中病人反馈有关前庭障碍和听力测试的研究很感兴趣。目前还没有研究明确这些手术的最佳镇静方案。

方法:我们进行了一项回顾性研究(n=52)，评估了患者对手术的耐受性、手术时间、估计出血量、血流动力学不稳定性、全麻和右美托咪定局部麻醉镇静(LoMAC)患者的术后疼痛和/或恶心。

结果:除了证实使用右美托咪定和局麻药的MAC是安全且耐受性良好的，因此可以立即向外科医生提供围手术期的神经耳科反馈，我们的数据还表明使用MAC的平均手术时间显著缩短。我们没有发现在血流动力学不稳定或术后疼痛用药要求方面的差异。

结论:由于手术成本与手术时间直接相关，MAC可能会带来经济效益。

关键词:

麻醉;当地的;Dexmedetomidine;效率、组织;镫骨

介绍

耳硬化症是一种基因介导的常染色体显性疾病，其外显率和表达均不同。由此导致的听力损失与耳囊骨病变、镫骨海绵状增生和固定有关。临床上，耳硬化症表现为进行性，通常为双侧，可单纯传导性或传导性和感觉神经性听力损失，这取决于骨病的位置。听力损失通常开始于生命的第二或第三个十年，而这种表现可能会因怀孕而加速。组织病理学显示成片的结缔组织在骨被破骨细胞吸收和新骨被骨细胞沉积后取代骨。这导致骨结构的改变，骨细胞数量增加，骨髓空间扩大，充满血管和结缔组织。随着病情进展，病变扩散至镫骨环韧带，导致镫骨固定。

耳硬化症的外科治疗经历了重大的发展。最初，镫骨动员只导致短期听力增加和致命迷路炎的风险，这可以理解限制了动员程序[2]。在20世纪早期，开窗技术得以发展，使得声音可以绕过固定的镫骨。镫骨手术的时代可以追溯到20世纪50年代，当时假体的使用和足钢板切除术被纳入了外科技术。目前，使用微钻或激光[3]创建开窗，并在孔内放置假体。假体重建砧骨与镫骨踏板之间的连续性，恢复活动能力。

传统上，所有镫骨手术均采用全身麻醉，以尽量减少运动，从而减少这种特别精细的显微手术的挑战。它还为住院医师提供了受控的学习环境，被认为是患者最舒适的学习环境[4]。最近，外科医生发现术中关于前庭障碍和听力测试的反馈对于优化结果非常有价值[5]。然而，要做到这一点，需要患者能够立即将信息传达给外科医生，从而使全身麻醉成为不必要。由于这个原因，镫骨手术的文化正在转向追求舒适，但只是轻度到中度镇静的患者。尽管有这一共识，但在特定中心对该技术的可行性和经验的研究还很少[5-7]。很少有人分享个人经验[8-10]，但在这些研究中，没有对局部麻醉/镇静和全身麻醉的使用进行正式比较[11]。尽管上述优势似乎显而易见，对于接受镫骨切除术并进行全身手术的患者的简单术中和术后结果也知之甚少vs．局部麻醉。

因此，本研究的目的是更好地了解在镫骨切除术中使用局麻加中度镇静和全身麻醉的手术内和术后即刻结果的差异。我们希望能更好地告知麻醉科和耳鼻喉科社区，他们的工作将最终使镫骨手术患者受益。

方法

我们对2009年9月至2014年1月期间在我们学术医学中心由一名外科医生(BC)实施的所有镫骨切除术病例进行了回顾性分析(n=52)。罗切斯特大学医学中心的研究研究审查委员会对该患者确定的回顾性图表评估的建议进行了审查，并给予“最小风险”状态豁免，符合伦理标准。所有患者在手术开始时在切口部位接受5-8毫升1%利多卡因和1:10万肾上腺素。患者随后接受监护麻醉护理(MAC)或全身麻醉。MAC的定义为:静脉注射右美托咪定1 mcg/kg，持续15-20分钟，然后滴注0.4 mcg/kg/小时，不附加辅助药物。全身麻醉(GA)包括典型的静脉诱导、使用气道(LMA或ETT)和使用挥发性药物维持，只有，而不是全静脉麻醉(TIVA)。在全麻病例中，由麻醉提供者酌情给予(或不给予)额外的术中麻醉剂和止吐剂。

我们回顾了47例特殊患者的53例手术，包括初次和翻修的镫骨切除术。患者手术时年龄在20到84岁之间。年龄、平均体重采用双样本T检验，组间差异无统计学意义。ASA分类采用Fisher’s exact test进行比较，两组间也没有相似的显著差异(表1)。

病人的人口统计
	指数			一般			假定值(如适用)
	N	的意思是	性病Dev	N	的意思是	性病Dev
年龄(岁)	25	48.34	12.64	27	49.33	13.72	0.78
重量(公斤)	25	76.35	19.07	27	84.82	22.84	0．15
亚撒类	N	％		N	％
1	6	24		4	14．8
2	17	68		20.	74
3.	2	8		3.	11
全部的	25			27			0.67

表1:年龄、体重:两组间连续变量比较采用双样本t检验。ASA等级:Fisher的精确测试用于比较这两组。

测量的主要结果包括耐受MAC的能力以及在手术过程中与外科医生沟通的能力（如手术报告和/或麻醉记录所述）以及手术时间（LOS，以分钟为单位）从患者到达手术室到患者到达麻醉后护理单元（PACU）。次要转归是血流动力学不稳定（HDI）（定义为在超过20%的手术时间内心率或血压相对于基线的20%变化）、估计的失血量（EBL，单位为毫升）、术后麻醉的需要（标准化为口服吗啡当量），手术后是否需要运动疗法（是/否）。

结果

在我们的53例患者中，只有1例(1.8%)在MAC下开始时因患者不适而需要转换为全身麻醉。在25例MAC手术中，只有4例患者在手术过程中无法与外科医生沟通(表2)。

能力患者的合作
	不	是的	全部的
MAC	4 (16%)	21 (84%)	25
全身麻醉	26 (96.3%)	1 (3.7%)	27

表2:Fisher精确检验显示两组间差异极显著(p-value<0.0001)

MAC组的平均LOS为56分钟，全身麻醉组为70分钟。当使用双样本t检验比较这些值时，差异有统计学意义，p-value=0.02(表3)。但只有麻醉类型被证明对LOS有统计学上显著的影响(表4)。这是一个潜在的重要发现，因为在手术室(OR)进行的手术的成本与所花费的时间和所使用的资源直接相关。

长度的手术
变量	MAC			全身麻醉			假定值
	N	的意思是	性病Dev	N	的意思是	性病Dev
洛杉矶(分钟)	25	56.04	19.29	26	70.04	21.92	0．02

表3:两组间连续变量比较采用双样本t检验。手术时间(LOS)有显著性差异

线性回归分析
参数		DF	美国东部时间	性病的错误	瓦尔德95％信心限制		瓦尔德气,广场	假定值
拦截		1	76.96	17.51	42.65	111.27	19.33	<。
麻醉	MAC	1	-15.32	5．60	-26.30	-4.35	7.49	0．01
麻醉	遗传算法	0	0．00	0．00	0．00	0．00	．	．
年龄		1	0．20	0．21	-0.22	0.62	0.83	0.36
重量		1	-0.20	0．13	-0.46	0.07	2．15	0．14

表4:采用线性回归研究年龄、体重和麻醉对手术时间(LOS)的影响

虽然手术室时间的减少显然是MAC的一个好处，但这肯定会超过任何显著的围手术期或术后发病率。为了解决围手术期的问题，我们检查了这些病例的血流动力学不稳定性(HDI)差异。在MAC组中，24%的患者表现出HDI，而在全身麻醉下，27%的患者表现出HDI(表5)。然而，麻醉不充分的病人在移动时，就有可能使总麻醉量呈指数增长。在我们的小型研究中，估计失血量也发现两组之间相似(表5)。

围手术期的发病率
	MAC（n=25）		全身麻醉(n = 25)		假定值
	的意思是	性病Dev	的意思是	性病Dev
电子提单	5.48	13.74	5.68	10.46	0.95
血流动力学不稳定	6 (24%)		7 (27%)		0.81

表5:皮尔逊卡方检验显示，这两组之间的任何一个变量均无显著差异

术后患者的舒适度也被评估，因为疼痛控制不佳或恶心或呕吐加剧的缺点削弱了更有效手术的好处。我们检查了MAC麻醉下的病例是否比全身麻醉下的病例需要更多的术后麻醉或抗恶心药物。接受MAC手术的患者，平均36%的时间使用术后麻醉药，24%的时间使用术后抗反流药物。这类似于接受全身麻醉的患者，33%的时间需要麻醉药，22%的时间需要术后抗恶心药物(表6)。

术后麻醉使用	不	是的
MAC	16 (64%)	9 (36%)
全身麻醉	18 (67%)	9 (33%)
术后止吐药的使用	不	是的
MAC	19 (76%)	6 (24%)
全身麻醉	21 (78%)	6 (22%)

表6:皮尔逊卡方检验显示两组在术后麻醉药物(p-value=0.84)和术后止吐药物(p-value=0.88)方面无显著性差异。

讨论

这个小病例系列展示了在全身麻醉和局麻/中度镇静下进行的镫骨切除术的单中心比较。最近的研究支持对这种手术进行全身麻醉和局部麻醉比较的证据不足。随着治疗耳硬化症的新型、微创和低刺激手术技术的出现，麻醉师必须相应地调整治疗方案。

事实上，由于患者舒适度的原因，我们的病例中只有1例需要从MAC转换为GA，这表明在我们中心接受镫骨切除术的患者对右美托咪定MAC的耐受性非常好。这使得外科医生能够实时从患者那里获得关于手术成功的即时和重要反馈，以便在必要时进行调整和纠正。

对于听觉显微外科手术，有几种适当的中度镇静选择，包括瑞芬太尼[8]、右美托咪定和/或短效麻醉药和苯二氮卓类药物[12]的组合。瑞芬太尼与右美托咪定在功能性内窥镜鼻窦手术中联合使用时，尽管瑞芬太尼改善了预期的术中低血压[13]的实现，但在恢复时间上，瑞芬太尼与右美托咪定的比较更有利。在鼻中隔成形术或鼻内窥镜鼻窦手术中，右美托咪定与咪达唑仑加曲马多患者自控镇痛(PCA)的监测麻醉护理技术比较，最近的一项研究更倾向于右美托咪定的镇痛效果，并发现在恢复时间或外科医生/麻醉师满意度方面没有差异。最近的另一项前瞻性随机双盲研究比较了右美托咪定和咪达唑仑/芬太尼用于鼓室成形术，发现右美托咪定组在镇静方面取得了相当的成就，同时改善了外科医生和患者的满意度。

尽管瑞芬太尼的使用可以在充分维持患者合作的情况下快速控制镇痛滴定，但在内耳手术后更容易出现这种副作用的患者群体中，瑞芬太尼还与术后严重恶心和呕吐有关[12]。考虑到这一点，在我们的队列中，右美托咪定被选为唯一的镇静镇痛药，预防PONV的药物由麻醉提供者自行决定预防性给予。未来的研究应旨在前瞻性地比较这两种麻醉技术，并收集明确的结果数据，包括患者和外科医生的满意度。此外，成本效益分析可用于比较技术和操作/恢复时间。最后，在麻醉药比较过程中，应研究客观听力测试作为手术成功的衡量标准。

结论

虽然我们的样本量很小，但本研究回顾了单中心使用MAC与右美托咪定用于镫骨手术镇静的经验，强调了MAC作为一种麻醉技术的安全性和有效性。随着患者合作程度的提高，即时听力效果也会得到改善。此外，我们的数据还支持更短的手术时间，即使考虑到年龄和体重，也没有额外的术中或术后患者不适，可能延长PACU的病程。由于流程成本与在OR中花费的时间直接相关，因此减少这一时间可以提供潜在的资源利用和财务效益。

确认

作者要感谢Margaret Hanna CRNA在数据收集方面的协助，以及Janet Vaughn FNP在RSRB提交和审查本手稿方面的协助。

感兴趣的宣言

作者声明在这项研究中没有经济利益。

资金

这项工作得到了罗切斯特大学麻醉科的支持。

工具书类

1. 卡明斯(2005)耳鼻喉科头颈外科。第四版，费城，宾夕法尼亚州:爱思唯尔莫斯比。
2. Hausler R（2007）镫骨切开术的一般史。耳鼻喉科副医师65:1-5[Ref。］
3. CO2激光镫骨切开术。喉镜99:20 - 24。［Ref。］
4. Derald E Brackmann M, Shelton C, Arriaga MA(2009)耳科外科费城:WB Saunders。
5. Wegner I，Bittermann AJN，Zinsmester MM，van der Heijden GJM，Grolman W（2013）耳硬化症镫骨手术中的局部麻醉与全身麻醉：证据的系统回顾。耳鼻咽喉头颈外科149:360-365。[Ref。］
6. 中耳手术的局部麻醉。临床耳鼻喉科联合科学13:367-374。［Ref。］
7. Lavy JA, Powell HR(2013)局麻下镫骨手术。Ann R Coll Surg Engl 95: 37-39。［Ref。］
8. Edussuriya B, Goonasekera CD, Rajapakse M, Rajapakse VP, Jayasooriya D(1997)局部麻醉和镇静下的中耳手术。锡兰医学杂志42:75-77。［Ref。］
9. Mesolella M, Lamarca S, Galli V, Ricciardiello F, Cavaliere M, et al.(2004)在镫骨切开术中使用瑞芬太尼进行固定镇痛:个人经验。耳鼻喉科学24:315-320。［Ref。］
10. Caner G, Olgun L, Gultekin G, Aydar L(2005)中耳手术局部麻醉。耳鼻咽喉头颈外科133:295-297。［Ref。］
11. Iannella G, Magliulo G(2016)镫骨手术的内镜下显微入路:手术时间和学习曲线对选择是否重要?Otol Neurotol 37: 1350-1357。［Ref。］
12. Lee JJ, Lee JH(2011)镇静中耳手术:咪达唑仑单独或咪达唑仑与瑞芬太尼的比较。J喉耳125:561-566。［Ref。］
13. Karabayirli S, Ugur KS, Demircioglu RI, Muslu B, Usta B, et al. (2016) FESS手术条件;右美托咪定与瑞芬太尼的比较。拱Otorhinolaryngol欧元。［Ref。］
14. Karaaslan K, Yilmaz F, Gulcu N, Colak C, Sereflican M, et al.(2007)鼻内镜手术中右美托咪定和咪达唑仑在患者自控镇痛监测麻醉护理中的比较:一项前瞻性、随机、双盲临床研究。临床试验68:69-81。［Ref。］
15. Parikh DA, Kolli SN, Karnik HS, Lele SS, Tendolkar BA(2013)一项前瞻性随机双盲研究，比较右美托咪定与咪达唑仑-芬太尼联合在监测麻醉下鼓室成形术中的疗效。J anthesiol clinical Pharmacol 29: 173-178。［Ref。］

在此下载临时PDF

文章信息

文章类型:病例报告

引用:Correll LR, O 'Brien B, Crane B, Feng C, Karan S(2016)在镫骨手术中，镇静比全身麻醉更有效:单中心体验。临床病例1(5):doi http://dx.doi.org/10.16966/2471-4925.129

版权:©2016 Correll LR等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2016年8月31日

接受日期:2016年9月28日

发表日期:2016年10月04