摘要

背景:胸廓出口综合征(TOS)是一种有争议的疾病，目前还没有明确的临床指导方针来治疗这种疾病。德赢vwin首页网址本案例研究旨在评估手动疗法、姿势矫正和针刺(如TENS (ACUTENS))在治疗TOS中的效果。

方法：这个主题是一名33岁的男性患者，颈部突然出现严重疼痛的四个月历史，辐射到右上肢。患者抱怨颈部疼痛，右上肢的肌肉无力，并在他的右手右侧进行了右侧访问的麻木和刺痛感。在仔细的主观评估和客观评估，包括体检，包括姿势矫正，手动治疗，胸肌伸展运动和患者的康复计划进行了三次六周。颈部疼痛和残疾规模（NPAD）用于评估疼痛强度和疼痛对功能，日常生活活动（ADL）和患者情绪的影响。

结果：治疗6周后，疼痛强度和疼痛对情绪的影响分别降低了80％和50％。疼痛对功能和ADL的影响分别降低了60％和70％。患者还报告了减少麻木和刺痛感的显着改善。

结论：从这种情况的研究结果表明，手动治疗，姿势矫正，胸肌伸展锻炼和患者在管理TOS方面都是有效的。然而，有必要使用这些治疗方式的长期和短期疗效单独或组合和与非干预控制组的比较。

关键字

ACUTENS;手动疗法;胸廓出口综合征;物理治疗

介绍

胸廓出口综合征(TOS)是一个宽泛的术语，它是非特异性的，因为它包括一组影响臂丛神经和第一肋骨以上和锁骨后面解剖区域的各种神经和血管的独特疾病。这些疾病复杂，有些混乱，定义不清，上肢[1]的各种体征和症状。上肢的体征和症状可能包括感觉异常、麻木、疼痛、水肿、肌肉无力、跛行、变色、温度和热带变化、溃疡、坏疽，在某些情况下，还有雷诺氏现象[2]。造成TOS的原因是多方面的。胸廓出口是身体两侧最上面的肋骨上方的颈部区域。当胸腔出口间隙狭窄导致神经和/或血管受压时，就会发生胸出口综合征(TOS)。它可能是由伤害、疾病或先天性异常引起的。不良坐姿和肥胖会加重病情，女性比男性更常见。

根据可能受影响的神经血管结构，TOS可分为神经(NTOS)、动脉(ATOS)或静脉(VTOS)[2]。最常见的类型为NTOS占90%-95%，VTOS约占3%，最不常见的是ATOS，占病例[3]的1%。NTOS是罕见的，是由先天性异常引起的，但它通常发生在中年妇女，几乎总是在身体的一侧[2]。症状包括手部肌肉无力和萎缩，手部麻木。ATOS发生在身体的一侧。它影响患者的性别和任何年龄，但经常发生在年轻人[3]。像NTOS一样，ATOS是罕见的，是由先天性异常[3]引起的。症状包括手和手指对寒冷敏感，手指麻木或疼痛，手指溃疡或严重的肢体缺血。VTOS也是一种罕见的疾病，对男性和女性的影响相同。该类型TOS的具体原因未知。 It often develops suddenly, frequently following unusual, prolonged limb exertion. Psychological changes are often seen in patients with thoracic outlet syndrome. It is not clear whether these precede the onset of the syndrome or are the result of dealing with the pain and frustration of diagnosing and treating this condition [4].

TOS患者的治疗因类型而异。手术治疗NTOS通常是有效的。大多数其他形式只需要对症治疗。大多数TOS病例需要保守治疗，可能包括药物如止痛剂和物理治疗;增加脖子和肩膀的活动范围，加强肌肉，诱导更好的姿势[1]。TOS的物理治疗通常是在全面病史和体检之后进行的。许多患者会有颈部或肩部创伤的历史，或在工作中重复的身体压力。体格检查必须包括下列检查，如脉搏检查，有无水肿/发绀/侧支静脉，斜角肌(触发点)或小胸压痛，手指轻触感觉减弱和刺激动作等。TOS的诊断仍有争议。除物理检查程序外，其他可能对诊断有用的检查包括放射学、神经放射学、磁共振成像(MRI)血管造影、超声检查和电生理学。 Gillard (2001) reported that of the physical testing procedures, best predictive results appear to be elicited by combining several tests. Gillard (2001) found best values for the Adson test, hyperabduction test and Wright test [4]. Sander (2007) found 98% of patients positive to modified version of Elvey’s upper limb tension test (ULTT). There is limited evidence in the form of randomised controlled trial as regards the efficacy of the reported therapeutic intervention for TOS and varying opinions exist as to the best way to manage this condition in the light of current evidence. The aim of the present study was to present via a case study, the effect of manual therapy, exercises for postural correction and Acupuncture like Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (ACUTENS) in the management of TOS.

材料和方法

主题和案例介绍

迈杜古里大学教学医院物理治疗科一名33岁男性，因颈部突然发作严重疼痛并放射至右上肢4个月史。病人第一次就诊时主诉右上肢下颈疼痛和肌肉无力。晚上躺着睡觉，带着公文包去上班，加重了疼痛。避免右侧卧位的休息形式和用右上肢提起是唯一的缓解因素。患者因右上肢剧烈抖动，偶尔疼痛缓解。据报道，疼痛严重程度一整天都没有变化。

患者报告右手反复麻木和感觉异常，通常因右侧卧位而加重。然而，他最担心的是疼痛，右手无法举起重物，而且由于选择档位和右手转向困难，不得不停止驾驶。该病人没有其他可与他目前的申诉有关的内科和/或外科病史。先前的镇痛药物治疗暂时缓解了患者的疼痛，而每周2个疗程的右肩短波透热2周的物理治疗收效甚微。患者未报告脊髓征象和症状、硬脑膜粘附征象、脑膜滴落发作、基底动脉供血不足和类风湿关节炎等危险因素。

体检

一般观察：患者有一个中间形体躯体型。患者体重65千克，高度为1.63米（体重指数= 24.5 kg / m 2）。他走进了正常步态的考场。

当地的观察:患者表现为颈椎姿势不对称(颈部向身体左侧偏移)，右肩保持向前倾的位置。患者还表现为肩胛骨延长，上背部平，下巴戳。病人没有出现苍白，没有皮肤营养变化和发绀的迹象。

触诊:皮肤摸起来是常温的。颈椎后前方向的指诊在C4-C5、C5-C6和C6-C7脊髓节段水平的中央和右侧旁侧引起疼痛。触诊右侧胸肌时引起疼痛，但触诊斜角肌时无疼痛报告。患者卧位触诊胸小肌，右肩关节被动外展至90度。治疗师的右手手指滑到锁骨下面在锁骨s形最凹的地方找到肩胛骨的喙突然后向内侧和内部沿着前肋骨和胸小肌的纤维。病人被要求抵抗肩胛骨凹陷以确保胸小肌的正确位置。

运动：评估了Youdas等人[5]所描述的颈椎关节体征，包括运动受限的关节囊型和由内部紊乱引起的运动受限的非关节囊型。它显示颈椎在伸展时的充分活动范围(ROM)，测量了70°，左右侧屈曲分别测量了20°，左右侧旋转测量了45°。颈椎屈曲AROM测量为80°。侧屈、侧旋受限，伴有疼痛。被动关节活动度可诱发类似的疼痛和运动受限，左右肩、肘、腕关节活动度均在正常范围内。

测试和测量

右肩、肘、腕肌肉牛津肌级均为3/5，左肩、肘、腕肌肉均在正常范围(5/5)。左侧二头肌、肱桡肌和肱三头肌挺举反射正常且完整，右侧则下降。脉搏率是通过测量径向脉搏每分钟72次来确定的。用水银血压计(德国邓格利安)进行的血压评估结果为双上肢120/79。采用Muller等人[6]所描述的SemmesWeinstein单丝试验来评估以下皮肤层的浅表和深层皮肤感觉;取C4(肩锁关节顶部)、C5(肘前窝外侧)、C6(拇指)、C7(中指)、C8(小指)、T1(肘前窝内侧)、T2(腋窝尖端)。在右上肢的所有皮肤层测试显示浅表和深层皮肤感觉受损，但在左上肢正常和完整的感觉。

进行Adson测试时，患者坐在凳子上，双臂紧贴两侧。检查者触诊病人的桡骨脉搏，也听锁骨上方的杂音。然后抬起右臂，指导患者将下巴从右侧移开。试验结果呈阳性，桡动脉脉搏减少，耳鸣，[3]麻木和刺痛。莱特试验由检查者在上述相同的位置对患者进行桡动脉脉冲。病人右臂过度外展，再次测量桡动脉脉搏。结果为阳性，桡动脉脉搏[3]下降。

患者坐位上肢神经张力测试。检查者要求患者将双臂外展至肩部水平，肘关节伸直。病人被要求保持这个体位20秒。结果是阳性的，在右上肢疼痛和刺痛感增加。

调查

颈椎X射线报告日期为15/5/2014显示由于疼痛的肌肉痉挛导致宫颈曲率的矫直。它还显示出颈部肋骨的颈部肋骨。要求宫颈MRI，并进行以确定其他组织的涉及X射线无法透露。宫颈MRI报告日期为22/10/2014表示的多级C4-C5 C5-C6 C6-C7中等盘突起。

评估结果分析

颈及右上肢疼痛，可能由颈椎间盘突出及右胸笼上端颈肋骨压迫神经血管所致。颈部和上背部不对称的姿势和糟糕的身体力学可能导致或促进神经血管压迫和刺激胸出口。头部向前和戳下巴的姿势也可能导致斜角肌过度紧张。颈椎节段疼痛导致右侧屈曲和旋转受限。右上肢肌肉无力，C4、C5、C6、C7、C8、T1和T2皮节感觉受损，可能是由于右侧胸出口神经血管受压导致感觉运动神经根传导受损。可能由于疼痛和肌肉无力而导致右手功能使用障碍(提举和驾驶)。患者还认为右手掌和手指持续的刺痛和麻木是一个主要问题。

临床印象：右上肢功能使用障碍，继发于右胸出口综合征，伴有颈椎活动受限和向右上肢放射的颈部疼痛。

结果评价:本研究使用的主要结果测量是多维颈部疼痛和残疾量表，NPAD[7]。它被用来测量疼痛强度和颈部疼痛对功能的影响，对日常生活活动的干扰和情绪。NPAD之所以被选为这项研究的对象，是因为它是专门用于评估颈部疼痛障碍的多维影响的。它具有良好的时间稳定性(测试-重测信度)和结构效度[8]。新pad由20个问题组成，检查疼痛强度和颈部疼痛障碍对患者颈部功能、日常生活活动和情绪的影响。患者对每个问题的回答是沿着10厘米的线在视觉模拟评分(VAS)上标记一个点，评分间隔为2厘米，每个问题的最低评分为0分，最高评分为5分。完成新pad后，通过测量患者的分数从0(0)结束的距离来计算每个问题的分数。这些问题的分数被添加到总分中，总分为100分，然后转换成百分数。低分代表较低的疼痛和残疾水平，反之亦然。随后，使用Wheeler等人[9]描述的方法计算四个关键领域的得分。 For each domain, a higher score (closer to 10) represents a higher impact. Patient was also asked to subjectively rate the severity of tingling and numbness in the right hand in his own word. Assessments were carried out prior to intervention, 3 weeks after the initial treatment and 6 weeks after the initial treatment.

治疗程序：如下进行了处理程序，包括姿势矫正，手动治疗，胸肌伸展运动和针灸状数十（acuurs）。每周一次进行所有治疗六周。

姿势修正：患者是指示姿势意识和如何通过使用姿势过度腐蚀运动来识别适当的姿势[10]。患者在镜子前处于坐姿。他最初被要求高档'懒散'。在这个位置，患者被指示思考并感受颈部，上背部和肩部的张力并保持该位置10秒钟。接下来是过度伸展的“胸膛”姿势。患者被指示思考并感受颈部，上背部和肩部的张力，并在10秒内保持10秒的位置。从胸前位置患者被指示缓慢地相反，以采用初始的懒散姿势，而是停止他在他的颈部，上背部和肩部肌肉中的张力（放松）下降。被要求患者思考并感受到不同职位的紧张局势，以便促进他对肌肉紧张和放松的意识，他被要求重复这项运动10次并注意到他也被鼓励的这个职位在办公室，站立，坐着或举起时，无论是在家里，工作，休息还是玩耍的历史。

手动治疗：手法治疗打开胸廓出口，活动胸锁骨关节和肩胛骨。同时，拉伸和促进斜角肌的放松。本研究中使用的手动治疗技术包括胸骨锁骨滑动、斜角肌伸展、斜角肌软组织活动(STM)和肩胛骨活动。胸锁的劣质前滑移进行了与患者仰卧躺的位置和治疗师面对病人从右边(图1)。一个治疗师支持肱骨头和肩峰,而另一方面抱怨皮下侧锁骨的寄宿生。然后将锁骨向上和向后滑动，重复3组10次。接着是伸展斜角肌，并按Cyriax和Cyriax(2000)[10]所述对斜角肌进行轻柔的揉捏按摩。患者以侧卧位进行肩胛骨活动(图2)。肩胛骨牵引，向上和向下旋转，重复5次，共3组。为了实现肩胛骨撑开，治疗师将一只手放在肩胛骨的脊柱上。另一只手放在肱骨下面手指放在肩胛骨的下内侧边缘。病人的躯干被拉近治疗师的腹部以稳定它。 The therapist then retracts the scapular by an anteriorly directed stabilizing force and using the fingers on the medial boarder of the scapular to gently distract the scapular from the thoracic cage. Scapular upward rotation was achieved by the therapist applying a distracting force directed in a superior direction on the inferior medial boarder of the scapular to rotate the scapula upward and outward. For downward rotation of the scapular, the thenar eminence of the therapist hand positioned on the spine of the scapular impart mobilization force directed in an inferior direction on the lateral boarder of the scapular to rotate the scapular downward.

图1:胸骨锁骨下前滑位

角落拉伸运动：这个练习是为了伸展紧绷的胸肌和筋膜。病人站在那里，面向治疗室的角落，每只手掌都放在房间角落的墙壁上。然后他被要求将身体倾斜到墙角，而不移动他的手或前臂在墙上，然后反向移动。这个练习在一组中进行了3组，每组重复10次。

ACUTENS

采用双通道TENS(中国7000型)进行TENS治疗。从TENS单元到电极的所有线缆均完好，连接正确。审查员通过打开机器以点亮指示灯亮来测试机器。患者采用前倾坐位，双手和前臂放在患者面前的底座上的枕头上以获得舒适。病人被很好地覆盖，只暴露身体上放置TENS的部分。病人被正确地告知在急性期治疗期间会发生什么。TENS电极放置于被广泛接受治疗颈椎疾患[11]的穴位，即LI4(拇内收肌最高点)，GB 20(颈后胸锁乳突肌与斜方肌交点)和GB 21 (C7棘突与喙突连线中间)。在每个穴位，用酒精擦拭皮肤。使用了以下TENS变量:最低频率/频率可能(2hz)，受试者40分钟可耐受的最高强度。 Tolerance was defined as the level at which the participants ask the investigator to stop increasing the stimulation [12].

结果

患者在2014年9月3日至2014年10月15日之间看到和治疗，六周。治疗3周后，疼痛强度减少50％以上，日常生活（ADL）的功能和活性（ADL）的活性降低小于50％，并且对患者情绪的影响没有变化（图2）。治疗6周后，疼痛强度和疼痛的影响减少到10％，而疼痛对功能和ADL的影响分别降至30％和20％（图2）。还有患者报告说，他能够将他的行李箱抬到工作场所，并在没有任何明显的颈部和/或右上肢疼痛的情况下驾驶他的汽车。他还将早期的脾气暴躁，麻木感觉视为忽略不计，并且在6周的治疗后几乎完全消除。

图2:治疗对疼痛，功能，adl和情绪的影响

讨论

本案例研究的结果显示了手法治疗结合体位矫正、胸肌伸展和针灸样TENS治疗胸出口综合征的有效性。患者无道路交通事故及/或颈部及肩关节外伤史。然而，存在颈肋、上肢张力阳性和其他TOS刺激试验，再加上MRI报告多节段颈椎间盘脱垂，很可能是胸廓出口综合征的诊断。无论是案例研究还是随机对照试验，关于这些治疗方式对TOS患者的疗效的报道似乎有限，因此限制了本研究结果与其他研究结果的比较。然而，在本病例研究中使用的治疗技术是根据本研究中患者的主观评估和体检结果选择的。进行体位矫正和再教育，以扭转和/或减少错误体位对症状及其加重的影响。据报道，戳下巴姿势和平上背部姿势能够引起颈椎和上胸椎[4]的延长和过度屈曲。由于椎间盘[4]移位，这种姿势可能会进一步加重对神经血管结构的压迫。已经证明，当脊柱处于屈曲状态时椎间压力最大。此外，当脊柱处于屈曲状态时，椎体表面的倾斜使椎间盘向后推。 Thus, it is important for this patient to develop a greater awareness of his corrected posture. Initially, a new postural attitude might be uncomfortable, constant practising with visuobiofeedback, reminders and encouragement by members of the family and therapist might be essential to reinforce correct postural attitude.

Adson检测阳性可能提示由胸椎僵硬、颈椎小关节活动不足、颈肋骨和/或前斜角肌紧致引起的胸出口神经血管束血管成分受压。这为在本研究中使用手动治疗提供了理论基础，包括活动胸锁关节，并对前斜角肌进行拉伸和软组织活动。胸骨锁骨滑动和肩胛骨活动可用于增加肩胛带和患侧第1和第2肋骨的活动。对未受影响侧的肩带和第1和第2根肋骨也进行了治疗，以便从动觉角度更容易进行体位调整。斜角肌的过度张力会导致第一肋骨抬高，从而减小肋锁骨间隙[1]的大小。因此，伸展不斜角肌是增加第一和第二肋骨灵活性的重要的初步步骤。此外，如果神经压迫发生在斜角肌间三角形，病人的症状有时可通过恢复或改善斜角肌的弹性而减轻，特别是当斜角肌长期处于保护位置时。但是，在执行此程序时必须谨慎。肌肉伸展应始终以缓慢、渐进的方式进行，如果臂丛受到刺激，对臂丛的牵引引起疼痛，则不应进行斜角肌的伸展(Cyriax and Cyriax, 2000)[10]。同样，莱特试验阳性提示由胸椎僵硬、胸肌紧绷或喙突畸形或肥大引起的腋窝动脉受压。因此，在本研究中需要使用胸肌伸展运动。

还有可能辐射到右上末端的颈部疼痛不是由单独的神经血管结构的压力的机械效应引起的。它也可能是由于压缩部位的炎症变化。据报道，针灸刺激了人体对免疫系统的抗炎调节的自我调节，改善了椎体血液循环，缓解椎间盘退变及其各自的组织[13]。研究报告了针灸治疗脊髓障碍的成功[11,14,15]。因此，针刺可能的治疗效果可以与针刺点的针刺刺激期间增强肌肉中A-δ和C传入纤维的激活。信号传递到脊髓，并通过对中脑的传入途径[11]。在特定的脑区之间产生的流动和整合本信息将导致通过降期疼痛调节系统对疼痛感觉的变化。针灸镇痛改善了有害的下降抑制控制和止痛栅机制，从而有助于减少患者的疼痛水平[13]。

对结果的含义

本研究结果可影响TOS管理中评估技术和治疗方式的选择。此外，它还可以刺激进一步的大型随机对照试验研究，以确定在本案例研究中使用一种或组合治疗TOS的短期和长期益处。

研究的局限性

关于本案例研究中所使用的模式的选择及其影响，本研究与其他研究结果的比较讨论并不详尽。这可能部分是由于调查acuten、姿势矫正运动和伸展运动对TOS的影响的研究似乎没有被广泛报道。此外，本研究是一个单一的案例研究，因此其研究结果不能推广到大范围的TOS患者。此外，更全面的神经和实验室检测，如神经传导测试、肌电图测试等，可以进一步加强TOS的诊断。本病例报告的其他限制主要是由于颈椎活动范围没有客观测量角计。然而，Cyriax和Cyriax(2000)方法诊断颈椎内紊乱与被动和主动颈椎ROM，以确定是否适合应用手动治疗。

结论

从本研究表明，手动治疗，姿势矫正，胸肌伸展锻炼和患者在单一案例研究中有效地管理TOS。

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条信息

文章类型：病例报告

引文：SOKUNBI G（2016）手工治疗，姿势矫正和纵抗在胸外综合征管理中的影响 - 以案例研究。J Clin Case Stu 1（6）：DOI http：//dx.doi。ORG / 10.16966 / 2471-4925.113

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出版的历史:

收到的日期：2016年2月18日

接受日期：2016年4月14日

发布日期：2016年4月19日