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文章类型:病例报告

引用:Melloni C(2020)长期药物短缺使几乎被遗忘的办公室镇静疗法复活。中国临床医学杂志4(1):dx.doi.org/10.16966/2470-9956.142

版权:©2019 Melloni C.这是一篇基于创作共用署名许可条款发布的开放获取的文章，该条款允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2020年10月28日,

接受日期:2020年11月26日,

发表日期:2020年12月01

摘要

205名ASA成人患者在局部麻醉至少90分钟的情况下接受牙科、整形和眼科手术，其中1&2名患者在办公室设施中使用咪达唑仑1-2 mg、丙嗪7.5-15 mg+哌嗪15-25 mg(改良溶解鸡尾酒)进行镇静;由于咪达唑仑和芬太尼长期缺乏，术中仅用于抢救。3例患者出现恶心，3例锥体外系运动(1例严重)，5例血管迷走反应，2例心动过速，1例低血压。在0-5-1 lit/min的持续最小氧流量下，没有发生不饱和。

结论:这些老药在全面监测和谨慎滴定的情况下，仍有可能在办公室镇静领域占有一席之地。

缩写

CHLORP:氯丙嗪;零头布料:芬太尼;MEP:哌替啶(或哌替啶);MIDAZ:咪达唑仑;MORF:吗啡;舞会:丙嗪;道具:异丙酚;PONV:术后恶心呕吐

介绍

在过去的几年里，异丙酚等非常重要的药物短缺，咪达唑仑和芬太尼引起了麻醉师的关注，他们认为如果没有这些药物，护理质量可能会受到影响，因为无法为患者提供被认为是标准的最佳治疗，增加了专业人士的不满和沮丧。

此外，将上述药物替换为同类但药效或药代动力学不同的药物，会因熟悉程度不足或错误[1]而造成危害。

由于咪达唑仑，异丙酚，芬太尼的短缺我们不得不在办公室使用较老的长效药物，在200多个连续病例的各种外科手术中，将吩噻嗪(promo - chlorp)、阿片类(MEP)和(MORF)混合在溶解鸡尾酒的许多修改之一中，用于轻/中度镇静。

本报告的目的是展示我们的经验，显示所遵循的技术和遇到的问题。

患者和方法

该研究是在2018年2月至2020年9月期间，在局部麻醉下进行各种办公室手术(牙科、整形、眼科)的轻度/中度镇静的成年患者中进行的。入选标准为年龄18岁或以上，美国麻醉师协会(American Society of anes麻醉师)身体状况I或II，手术持续至少90分钟。如果患者年龄大于65岁，则完成常规实验室工作和12导联心电图;手术前禁食6小时。在他们到达手术室前20-30分钟，在等候室给予地西泮1mg/10 kg BW (5- 8mg p.os)预给药。所有受试者均获得书面知情同意，并完成一份书面健康问卷。手术当天，对所有患者进行了以下6项试验评估潜在气道困难[2,3]:

- Mallampati测试(原始或修改);

-Wilson风险评分(包括患者体重、头颈部运动、下颚运动、下颚后移、龅牙);

-Thyromental距离;

——Sternomental距离;

-开口试验;

-上唇咬合测试

标准监测包括无创血压(NIBP)、心率(HR)、3或5导联心电图(ECG)、SPO 2、ETCO2(侧流)、呼吸频率、体温(Datex cardicap和Capnomac)。静脉插管(22或20 g)固定在前臂或手，用于输液(3- 5ml /小时)和药物。所有患者通过鼻插管(Salter labs®分离插管)吸入氧气0.5/1 lit/min。术中，采用Ramsay五级评分[4]评估患者镇静水平，评分维持在2-3分之间。采用Aldrete评分评估患者术后功能恢复情况，包括步行能力、穿衣能力、方位、位置和一些基本计算。采用视觉模拟评分法评估术中和术后疼痛。记录围手术期副作用;氧饱和度降低(<90%)，brady/心动过速(<50，>120 bpm)。高/低血压(>180，收缩压<90 mmHg)，注射时疼痛，破坏性运动，生动的梦境，恶心和呕吐。每5分钟收集一次患者资料。

研究协议

所有患者在到达手术室并获得基线值后，均给予咪达唑仑1-2 mg。哌啶/丙嗪(2:1)(15/7.5-25/12.5)mg, 10 min内注入稀释后的100ml生理盐水;一旦达到理想的镇静状态(Ramsay评分2-3)，患者被给予7-8 mg/kg的利多卡因0.2% +肾上腺素1:20万，250- 500ml生理盐水(整形手术)或4%阿替卡因或2%梅哌卡因用于带或不带上颌/下颌牙槽阻滞(牙科病例)。白内障患者接受滴眼液;玻璃体切除术的球周阻滞。在确定局部麻醉的有效性后，通常在牙科5-10分钟和整形外科30分钟后开始手术。

当患者感到疼痛时，给予最多剂量的镇痛药(mep/promaz合剂0.5 ml, fent 25 microgr,morph 1-2 mg)和/或局麻药(视觉模拟评分>4分)，镇静时给予Midaz 0.5-1 mg大剂量镇定剂。所有患者术后均静脉滴注酮洛酸30 mg、地塞米松4 mg。所有患者(除1例外)均于术后3小时出院(表1)。

程序	数量
整容	9
眼睑整容术	37
牙科(智齿，上颌，多种植....)	81
隆胸	38
抽脂(大腿、臀部、腹部、腰部、上臂、背部、下巴、颈部)	36
白内障	2
Vitrect	1
耳部整形	1
男子女性型乳房	3.
迷你腹壁整形术	12
结合手术	19
鼻子整形	2
药物	数量	剂量
议员+舞会初始	所有	15/7.5-25/12.5毫克
零头布料充值	83	25 - 50 microgr
Morf充值	27	1 - 2毫克
议员+ Promaz最高	4	5/2.5毫克
Chlorp充值	10	4 - 8毫克
Midaz初始	所有	1 - 2毫克
Midaz充值	68	0.5 - 1毫克
可乐定	6	45-60微克
副作用	数量	请注意
血管迷走神经性反应	5
恶心想吐	3.
Extrapiramidal运动	3.	严重，请求强制固定
呼吸抑郁	1	提下巴10分钟。
不愉快的感觉	1	初始注射时，太快??
低血压	1
心动过速需要治疗
3.

表1:用于外科手术的药物及其副作用

可乐定45-60微克用于高血压(定义为收缩期>180或舒张期>95);以阿托品(0.5 mg)+麻黄碱(5-10 mg)+晶体(100-200 ml)+补充O₂+采用Trendelenburg立场;单用氟哌啶醇0.4/0.5 mg静脉滴注。

术后口服酮咯酸(20 ~ 30mg)和/或对乙酰氨基酚(1000 ~ 1500mg)镇痛。

所有患者(除1例)在完成手术后3小时内由一名成人陪同出院回家。

讨论

直到90年代中期，吩噻嗪类药物是医疗实践中使用最广泛的药物之一，用于治疗严重精神疾病患者”。它们还表现出广泛的临床有用的特性，包括止吐、止吐、抗组胺作用以及增强全身麻醉、镇静和镇痛的能力;因此每一个麻醉师培训在1970年- 1990年已经成为政府的专家至少这些药物,通常舞会(异丙嗪、Fargan等)和CHLORP (Largactil、氯丙嗪等)preanesthetics和镇静剂,目的是减少手术麻醉的需要[5]。许多该类药物至今仍在兽医麻醉中使用。此外，它们还可能在许多其他医学领域得到应用，如治疗神经退行性疾病[7]，以及作为抗病毒、抗癌、抗原虫药物[8]。

如今，吩噻嗪类药物仍被用作一般用途的消毒剂和止吐药[9]但总的来说，它们仅限于精神病的治疗，并且由于锥体外系运动障碍的不良影响以及长期嗜睡和镇静的发生，几乎从麻醉药典中消失。然而，它们的一些作用依赖于各种受体的阻断，尤其是乙酰胆碱（毒蕈碱）、组胺（H1）、去甲肾上腺素（α）和5HT即使在困难的办公室麻醉环境中也能成功利用。事实上，只有1.5%的患者出现恶心（绝大多数被认为是PONV的高风险）：仅在3例患者中，我们添加了氟哌利多，但没有一例出现呕吐。考虑到锥体外系副作用（EPS）增强的可能性，在这种情况下选择添加另一种抗精神病药物不可能是最佳选择，今后也不会重复。

急性锥体外系综合征(EPS)，包括肌张力障碍、帕金森氏症和静坐，几乎与所有神经抑制剂的使用有关。可以通过减少神经安定药的剂量，改用低效药物，或使用抗胆碱能、金刚烷胺、苯二氮卓或β受体阻滞剂等辅助药物来缓解。抗胆碱能药只能部分消除静坐障碍;替代药物有β阻断剂、苯二氮卓类药物和可乐定[10,11]。

治疗EPS的选择包括抗帕金森氏症药物，但这些药物在手术室或办公室没有可用，我们无法找到有关这些副作用的术中急性治疗的参考文献;许多作者提到了东莨菪碱[12]、可乐定、地西泮、β受体阻滞剂，但没有在术中使用;最后两种选择在手术环境中是最可行的。大量引用提到抗胆碱能类和用嘴antiadrenergics有用的治疗EPS苯托品(剂量范围内,0.5 8 mg / d),苯海索(1 - 15毫克/天),普环啶(7.5 -20 mg / d), biperiden (2 - 8 mg / d),和orphenadrine (100 - 400 mg / d),普萘洛尔和可乐定,但Cochrane审查未能支持他们(13、14)。

一名患者小腿摆动旋转持续约60分钟;她没有意识到这些动作，为了完成手术，她不得不被绑起来。

静脉注射苯海拉明用于吩噻嗪中毒:注意，在这48例病例中没有记录到呼吸暂停的情况，[15]证实了对呼吸的保留作用。

异丙嗪的镇静和止吐作用与MEP提供的镇痛作用的结合在很久以前就被描述过[16]，这是继法国医生H Laborit所做的开创性工作[17]之后出现的。溶血性鸡尾酒，一种MEP、氯仿和PROM的混合物，在60年代得到了广泛的接受，主要用于麻醉和外科手术的术前用药。在随后的几年中，对原始混合物进行了许多修改，许多麻醉师根据他们的需要对混合物进行了修改；事实上，在他的论文是从100mg MEP与50mg PROM的混合物中得出的，即MEP 1/PROM 0.5的比例，例如1mg MEP/0.5mg PROM。从实用角度来看，将1mg MEP（100mg）和1mg PROM（50mg）注射在一瓶生理盐水（100ml）中，取出15-25毫升，再次注入另一瓶100毫升的生理盐水，10分钟后静脉注射。

MEP(哌嗪，杜冷丁)也是在世界大战前引入的一种老药，但今天仍然作为一种止痛药广泛使用;在台湾进行的全国性统计调查[18]在2002-2007年间确定了50万张处方/年。

MEP被广泛用于胃肠镇静的镇静/镇痛，通常由非麻醉师使用:西班牙的一项全国性调查发现其广泛使用[19,20]。

该药还有一个额外的好处，即在预防和治疗术后寒战中非常有用[21-23]。

MEP作为一种分娩镇痛药也很受欢迎，在低剂量[24]下有很长的安全记录。

然而，由于新药物的出现，溶解性cocktal (DPT)失去了其作用，其受体靶向性更好，起效和恢复更快[25,26]。

在许多病例中都有心动过速，但只有2例患者可以确定鸡尾酒的责任，因为它是在注射药物后立即出现的;之后，局部麻醉中添加的肾上腺素可能会导致心率的增加，这是由于对健康心脏的刺激。2例患者接受少量索他洛尔控制快速心率(>150 bpm);心率下降到110-120/min，在随后的几分钟内缓慢下降。

最严重的副作用是血管迷走神经反应的突然发作;这种并发症的发生率为1.5%(3例患者)(1例发生在LA浸润的男性乳房，2例发生在整形手术过程中的50- 80分钟)。该发生率与x线引导下介入注射过程中所遇到的类似(2.6%)[27]:其他中心报道在小关节神经阻滞大系列中血管迷走神经反应发生率较低(<1%)[28];其他介入治疗的患者[29]发生率较低(1%)。

血管迷走神经反应在其他环境中也经常发生;例如，在股动脉鞘取出术中，发病率为5%;其他作者报道血管迷走神经反应是常见的，但[31]没有发生严重的不良反应，而其他人声称改变[32]技术可以减少反应的发生率。

如上所述，我们对这种反应进行了非常积极的治疗，以减少潜在的后遗症;通过加快心率、血压的测量和询问患者，所有的主观症状和临床体征均在几分钟内消失。

我们定义了非常低水平的SaO₂(90%)作为去饱和阈值，尽管在牙科文献(不限于牙科)的许多研究中，安全阈值已被公布为94%[33]。事实上，氧合血红蛋白曲线的陡度表明血红蛋白处于危险的低水平₂在90%的饱和度，但由于低流量氧(0.5-1 lt/min)，在我们的患者中没有发生去饱和。

当不能使用氧气时，降低饱和度可能是一个严重的问题，因为与手术相关的火灾的危险，即激光重铺面部;在使用技术方面，持续输注与间歇输注、咪达唑仑、芬太尼加或不加异丙酚等存在分歧;通常情况下，病例系列很小，如[34](15分!!)，因此结论高度偏颇。

幸运的是，没有一个接受手术的病人会因为缺氧而面部不饱和;无论如何，因为我们没有使用激光O流₂在需要的情况下，可以在不干扰外科医生的情况下使用在病人的鼻子/嘴附近。

根据这些经验，我们认为，在没有补氧的情况下，单独的溶解鸡尾酒+midaz仔细滴定是维持氧饱和度安全范围的有效技术，记住，我们处理的病人状态良好。

结论

精心滴定镇静镇痛药物对办公室基础手术的成功至关重要。使用的药物应具备内在的安全,没有危险的副作用,并提供有利的药代动力学/药效学资料适合非手术室实践,甚至尽管议员和舞会远非理想的药物被认为是在这个环境中,他们可能还是好控制条件下占有一席之地。这些药物的启动使手术能够安全地进行，而使用的珍贵的MIDAZ和FENT的剂量最小，这些最后的药物更多的是作为救援而不是基石。

工具书类

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