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文章类型:迷你评论

引用:Nandate K, Bishop MJ(2018)危重创伤患者心血管植入电子设备围手术期急诊管理。中国临床医学杂志3(2):dx.doi.org/10.16966/2470-9956.139

版权:©2018 Nandate K。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版历史：

收到日期:08年10月,2018年

接受日期:2018年11月1日

发表日期:2018年11月7日

摘要

目前，北美约有300万人拥有心血管植入电子设备（CIED）。因此，麻醉师经常需要管理CIED患者。这有时并不简单，尤其是对于严重创伤病例，CIED或患者的详细信息未知。我们为需要紧急救生外科手术的CIED患者创建了一个实用的围手术期管理算法，该患者的姓名、年龄、既往病史或设备的类型、制造和电池寿命等信息均不可用。

关键字

心血管植入电子设备；严重创伤病例；磁铁

介绍

近年来，患有CIED的患者数量显著增加，据估计，北美至少有300万人患有CIED。据估计，每年大约有25万个新设备被植入。在接受手术的患者中管理这些设备的算法已经出版，并得到了多个国家和国际组织的认可[1-3]。然而，这些指南或协议主要针对选择性病例，而不是紧急、危及生命的病例。在一个繁忙的一级创伤中心，我们偶尔会发现患者的胸壁凸起处有CIED，但我们没有关于设备类型、制造商、放置时间和原因的信息。麻醉团队了解该设备是起搏器（PM）还是植入式心脏除颤器（ICD）非常重要，因为患者的管理因设备类型而异。本手稿的目的是介绍一种算法，用于CIEDs严重创伤患者的实际围手术期管理，这些患者需要紧急救生外科手术，并且很少或没有关于患者姓名、年龄或先前病史或类型、制造商、，以及设备的电池寿命。德赢vwin首页网址

术前评估

该设备是快速起搏器还是植入式心脏复律除颤器?

以前发表的大多数建议或协议都是从确定设备是起搏器（PM）还是植入式心律转复除颤器（ICD）的重要性开始的通过询问患者、查看钱包卡或查阅患者的医疗记录。但是，在严重创伤中，麻醉团队可能很少有机会从患者或其记录中收集信息。即使在这种情况下，麻醉团队也可以使用以下方法收集关键信息：在这篇手稿里。

胸部X光：术前胸部x光(CXR)可以帮助我们了解一个设备是PM还是ICD[4]。区分ICD和PM最可靠的方法之一是在上腔静脉或右心室寻找较厚的电击线圈。较厚的冲击线圈表明该设备是ICD(图1)。此外，应该注意的是，目前大多数CIEDs都有x射线结果，可以用来识别设备[5]的制造商。但是，如果麻醉团队没有足够的经验从CXR中识别设备，或者如果患者已经绕过急诊科，直接从现场被带到手术室，CXR的识别可能是不可能的。

图1：图片显示了起搏器（左）和ICD（右）患者的典型胸部X光特征。请注意，与左侧的薄线圈相比，右侧的不透明线圈更厚。

在设备上放置磁铁：将磁铁放置在设备上以查看心电图（ECG）节律的变化有助于麻醉团队了解设备是PM还是ICD。确保监视器设置为“起搏开启”以检测起搏器尖峰非常重要。放置磁铁时有五种可能的选择。

• 如果您识别出起搏器尖峰，并在放置磁铁后注意到节奏变化，则该设备可能是PM，而不是ICD。
• 如果你看到起搏器尖峰，但在放置磁铁后心律没有改变，那么该设备可能是ICD。
• 如果起搏峰值没有出现，但在放置磁铁时出现，则该设备为起搏器。
• 如果你在基线时没有看到起搏峰值，在放置磁铁时也没有出现峰值(节奏变化)，那么该设备很可能是ICD。然而，也有可能是设备的电池没电了。
• 如果你能在放置磁铁的情况下听到音调，那么该设备必须是ICD。需要注意的是，磁铁放置后没有音调并不一定表明它不是ICD。

这些选项总结在（图2）中。

图2：使用磁铁如何判断该设备是心脏起搏器还是ICD。

当我们知道是心脏起搏器还是ICD后，我们应该怎么做?

无论设备的类型是什么，麻醉团队都必须与外科团队讨论以下具体病例的信息，以确定在手术过程中电磁干扰(EMI)的可能性。

• 电烧灼(单极或双极)的使用
• 手术部位（脐下或脐上）
• 病人定位

电灼(单极或双极)的使用:手术中电磁干扰的主要来源是单极电烧灼。电灼电流的常见和潜在的致命影响是过敏、噪声恢复模式的启动和电复位模式的启动。因此，了解手术团队计划在多大程度上使用单极电烧灼是非常重要的。双极烧灼不可能产生影响设备的EMI干扰。然而，在创伤危重手术中，单极电烙与双极电烙的单凝功能相比，具有切割、解剖、凝血等多种功能，几乎是必须尽快止血的。因此，单极烧灼法在创伤手术中产生EMI几乎是家常便饭。

手术部位（脐下或脐上）：麻醉团队还必须准确地知道手术部位在哪里，尤其是在脐部的下方还是上方。如果手术部位在脐部以下，则设备不太可能检测到电磁干扰。然而，需要注意的是，在膝关节手术中，ICD可能由于烧灼分散垫的位置不正确(不是位于同侧而是位于对侧)而引起的不恰当的电击，[6]报道。它可能会警告说，只有当烧灼分散垫引导电流从烧灼部位远离设备并引线时，烧灼分散垫才能保护设备免受电磁干扰。如果手术部位在脐部以上，则电磁干扰影响设备的可能性会更大。PM和ICD的管理是不同的，因为后者更复杂。如果该设备是一个PM，将其重新编程为异步模式的必要性取决于心电图上看到的节奏。如果大多数心跳是由起搏器产生的，则可能需要通过更换磁体重新编程到异步模式，以防止EMI抑制起搏。如果节奏是病人的内在节奏，则不需要编程。然而，在手术室中应该放置磁铁，因为麻醉和/或手术可能会导致病人的生理变化，导致心律改变。 If the device is an ICD, it is more complicated. Magnet placement is required to prevent unnecessary shock, but is unable to convert the pacing function of the ICD to the asynchronous mode. Therefore, the inhibition of pacing by EMI cannot be prevented by magnet placement. The anesthesia team must monitor the pulse using an arterial line or plethysmograph. If the pulse becomes inadequate during cautery, the anesthesia team should inform the surgical team and ask them to at least minimize the duration and frequency of monopolar cautery. These are summarized in figure 3.

图3:危重创伤手术中CIED的处理算法。

患者定位：磁铁的正确放置取决于患者的位置。如果患者仰卧，麻醉团队在整个手术过程中不难将磁铁放置并保持在正确的位置。团队还可以手动轻松地实施任何必要的外部心脏电击。但是，在侧位或俯卧位的情况下定位时，不容易放置和保持磁铁或手动实施电击。用胶带或胶带固定磁铁的位置可能是个好主意。此外，在手术前将除颤器垫放在患者身上更安全。

术中管理

麻醉团队应认识到，尽管EMI是CIED管理的主要考虑因素，但术中麻醉管理也可能影响CIED功能。大多数严重创伤患者在到达手术室时已经插管，但有些患者没有。如果麻醉团队实施全身麻醉并使用琥珀胆碱插管，他们需要意识到琥珀胆碱诱发的肌束可能会抑制起搏，因为CIEDs可能将肌束电位解释为心脏电活动[7]。温度管理也很重要。由于肌电位的原因，颤抖可能会抑制作为PM的起搏[8]。低温可能会影响捕获功能，因为它可能会改变心肌的起搏阈值，从而使起搏输出不足以启动去极化，并可能增加心肌的心律失常性，并可能影响PM和/或ICD的功能[9]。电解质和pH水平的管理也很关键，因为它们可能会由于肌电位阈值的改变而导致捕获失败。在严重创伤病例中，大多数患者通过大量输血进行复苏，这会导致电解质、pH值和温度的紊乱。因此，麻醉组必须考虑大容量输血引起的CIE故障的可能性。表1总结了可能影响PM功能的所有因素。除了通过“起搏打开”监测ECG外，还需要通过SpO或SpO监测灌注_2.或侵入性动脉线。由于严重的血管收缩或灌注不足，这对于严重创伤病例来说可能很困难。鼻翼探头有时是最佳选择，因为流向鼻子的血液由颈动脉分支供应，即使肢体脉冲消失，颈动脉分支仍有保持的搏动波形。

因素	影响	机制
瑟瑟发抖	抑制踱步函数	误认为心脏功能
体温过低	影响捕捉功能	改变我的潜在阈值
电解质的变化	影响捕捉功能	改变我的潜在阈值
酸碱度	影响捕捉功能	改变我的潜在阈值

表1:严重创伤手术中可能影响CIED功能的因素。

手术后的管理

在麻醉后或重症监护病房的手术后即刻，需要监测心率和节律以及周围脉搏。除颤和备用起搏装置必须立即可用。之前的建议和方案建议麻醉小组将病人移交给CIED小组，以尽快检查设备，确保其正常工作。

讨论和结论

这篇手稿描述了一种使用磁铁区分PM和ICD的有效而简单的方法，以及当患者及其设备的信息未知时，我们如何在手术过程中防止由EMI引起的致命事故。在这种情况下，我们的选择非常有限，但为了挽救病人的生命，我们必须继续下去。此外，即使在选择性手术中，之前发表的指南也提到，对于许多临床情况并没有绝对的标准，我们的行动将根据每个病例的不同而有所德赢vwin首页网址不同。这是由于设备在类型、制造商和功能方面的广泛多样性。团队之间的沟通和仔细监测心率和外周脉搏循环是关键。在这份手稿中，建议使用磁铁来区分设备类型，PM或ICD，将PM重新编程为异步模式，并暂停ICD的快速心律失常检测。胸部x光有时有帮助，但并不总是可用，特别是在严重的创伤病例。最近发表的建议不建议术中使用磁铁，但它的使用在紧急情况下可能是关键。应该注意的是，有些设备可以编程使其不响应磁铁的放置。因此，使用外部起搏和/或除颤装置，有一个支持心律和循环的后备计划是非常重要的。 In a previous advisory, “pacemaker dependency” was described as one of the decision-making factors for the clinical judgment of the necessity of the examination and reprogramming of CIEDs. However, in this manuscript, the usage of “pacemaker dependency” has been avoided. As mentioned, if the patient is being paced at the time of evaluation, it is almost impossible for the anesthesia team to determine what the rhythm would be in the absence of pacing. Therefore, the anesthesia team cannot determine if the patient is truly pacemaker dependent or not.

参考文献

1. Crossley GH，Poole JE，Rozner MA，Asirvatham SJ，Cheng A等。（2011）心律学会（HRS）/美国麻醉师学会（ASA）关于植入除颤器、起搏器和心律失常监护仪患者围手术期管理的专家共识声明：设施和患者管理：执行摘要本文件是与美国麻醉师协会（ASA）共同制定的一个联合项目，并与美国心脏协会（AHA）和胸外科医师协会（STS）合作。心律8:e1-e18[裁判。]
2. 希利JS1,商人R,辛普森C,唐T,贝尔德索尔M, et al。(2012)社会立场声明:加拿大心血管协会/加拿大麻醉医师的社会/加拿大心脏节律协会联合声明位置植入心脏起搏器患者的围手术期管理,除颤器,和neurostimulating设备。Can J anesth 59: 394-407。［裁判。]
3. Stone ME，Salter B，Fischer A（2011）心脏植入电子设备患者的围手术期管理。Br J:107:i16-i26。[裁判。]
4. Costelloe CM，Murphy WA，Gladish GW，Rozner MA（2012）起搏器和植入式心脏复律除颤器的放射照相术。AJR Am J Roentgenol 199:1252-1258[裁判。]
5. Jacob S，Shahzad MA，Maheshwari R，Panaich SS，Aravindhakshan RA（2011）使用x射线的心律设备识别算法：CaRDIA-x.心律8:915-922[裁判。]
6. 麻醉病人安全基金会的官方期刊。2017年6月。
7. Finfer SR(1991)麻醉诱导时起搏器失效。Br J anesth 66: 509-512。［裁判。]
8. 可植入设备:评估和围手术期管理。麻醉临床34:185-199。［裁判。]
9. Rozner MA（2007）麻醉期间使用心脏起搏器或植入除颤器和管理的患者。Curr Opin Anesthesiol 20:261-268。[裁判。]

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