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文章类型:研究文章

引用:Nguyen T-AT, Wang XF, Wagner K, Izquierdo M, Bolden N(2018)神经轴向麻醉相对禁忌的分娩镇痛:患者控制的芬太尼和间歇性纳布芬丸的比较。美国临床医学杂志3(1):d .doi。org/10.16966/2470 - 9956.138

版权:©2018 Nguyen T-AT，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到的日期：2018年7月26日

接受日期:2018年8月9日

发表日期:2018年8月16日

抽象的

背景:实施了对神经麻醉具有相对禁忌症的患者控制的芬太尼议定方案。本研究的主要目标是识别与芬太尼PCA协议相关的母亲或胎儿的不良事件的任何风险。研究的主要结果是孕产妇/胎儿不良事件。次要结果研究包括分娩期间的言语疼痛评分(VPS)和遵守指定方案的发生率。

方法:对2009年8月至2015年8月期间使用患者自控芬太尼分娩的患者进行单中心图表回顾，以确定母体/胎儿不良事件和疼痛控制。该组与接受间歇性纳布芬镇痛的类似组进行比较。

结果：在任一组中没有观察到母体并发症，并且胎儿不良事件在芬太尼与萘基团之间没有显着差异。在芬太尼（P = 0.0180）的2小时内，在芬太尼（P = 0.0180）和在萘基组中的1和2小时分别在1和2小时分别在1和2小时内显着降低（P = 0.0001和P = 0.0157）。与纳丙氨酸基团相比，芬太尼的疼痛评分较低。与基线相比，两组的言语疼痛评分在3和4小时内保持不变。

结论:与劳动期间的麻醉治疗有关的母亲和胎儿不良事件非常罕见。患者控制的芬太尼是一种安全且合理的可合理选择，用于在硬膜外镇痛相对禁用的环境中的环境中，或者不受父级的环境。

关键词

劳坦芬太尼PCA;神经麻醉禁忌症;镇痛

介绍

神经轴镇痛是缓解产妇分娩疼痛的金标准。虽然大多数美国患者选择神经轴向镇痛来缓解分娩疼痛[2]，但有一些特殊的情况被认为是神经轴向镇痛[3]的绝对或相对禁忌症。2009年，我们在我院实施了芬太尼患者自控镇痛(PCA)方案，以帮助指导产科医生并规范因神经轴向麻醉相关禁忌症而无法接受硬膜外镇痛的患者的护理。对于未接受硬膜外镇痛的患者，我院常规使用护士间歇静脉滴注5mg纳布啡(根据产科医生的指示)。在我们的机构中，选择不接受神经轴向镇痛或静脉阿片类药物治疗的分娩疼痛缓解的患者人数几乎为零。

本研究的主要目的是确定任何与芬太尼PCA方案实施相关的分娩患者或其胎儿不良事件风险增加。研究的主要结果是分娩期间使用芬太尼PCA相关的孕产妇/胎儿不良事件。次要结果研究包括分娩期间的言语疼痛评分(VPS)和遵守指定方案的发生率。

方法

在中国储备大学的地铁卫生医疗中心的机构审查委员会获得批准，为此回顾性队列队列研究。这项研究豁免要求知情同意。我们于2009年8月实施了劳动芬太尼PCA议定书。我们的协议中规定的条件可能证明使用芬太尼PCA协议的使用包括凝血病，目前具有治疗效果的抗凝治疗，脊柱中解剖缺陷的患者，以及严重症状脊柱病理患者．植物芬太尼PCA仅提供给对神经麻醉具有相对禁忌症的级别。我们的协议包括初始推注50-100mcg芬太尼的初始PCA设置，允许50 mcg推注每10分钟使用初始1小时的最大剂量250 mcg。基于患者的反应，医生可以增加芬太尼的量。我们的议定书指出，将召唤新生儿复苏队伍，并出席所有在接收芬太尼PCA劳动力的患者中进行的患者，并且纳洛酮是立即用于粉红色团队的使用。

审查了药房记录，以确定在执行我们的芬太尼PCA劳动议定书（2009年8月 - 2015年8月）后，在劳动和交付套件中使用静脉芬太尼PCA的所有患者。我们确定了52名患者在研究期间使用芬太尼PCA。这些患者的病程被抽象地收集有关患者特征的数据，芬太尼PCA的指示，在劳动中劳动中的劳动力疼痛评分（VPS），以及劳动期间的母婴/胎儿不良事件以及交货后的前24小时．我们将不良事件定义为母体去饱和（SPO2 <90％），母体或胎儿袋掩模通风，母体或胎儿插管，以及使用母体或胎氧酮或肾上腺素。

我们将芬太尼PCA临产患者队列（n=52）与相似数量的临产患者（在同一时间段内）进行比较，这些临产患者没有神经轴麻醉的相对禁忌症，但选择使用（护士管理）间歇性静脉注射5mg纳布啡用于疼痛控制。我们机构的产科医生的标准做法是订购5mg纳布啡作为分娩疼痛的初始剂量，然后根据需要在3或4小时内第二次服用5mg纳布啡。我们在开始芬太尼PCA或纳布啡丸之前记录VPS（T=0）在1小时，2小时，3小时和4小时。

为了我们的研究目的，我们认为“遵守方案”是指那些产科医生按照方案中概述的初始推荐剂量启动芬太尼PCA的病例。

统计分析

对所有连续、偏态变量使用中位数和四分位范围(IQR)描述患者特征，对所有分类变量使用计数和百分比描述患者特征。连续变量的比较使用t检验或Mann-Whitney U检验，而分类变量的比较使用Pearson的chissquare检验或Fisher精确检验。患者的言语疼痛评分在研究中是重复测量数据。采用线性混合效应模型(LMM)对言语疼痛评分数据[4]进行建模。LMM是标准线性模型的推广，允许数据显示相关性和非常数变异性。它提供了建模的灵活性，不仅是数据的平均值(如标准线性模型)，而且它们的方差和协方差。基于混合模型构建方差分析f型检验(Verbeke and Molenberghs, 2000)，检验群体效应、时间趋势及其相互作用。所有p值均为双尾报告，<0.05的值被认为具有统计学意义。使用SAS软件(Version 9.4, SAS Institute, Cary, NC)进行统计分析。

结果

芬太尼和纳布啡组的人口统计资料见表1。值得注意的是，与纳布啡组相比，芬太尼PCA组的第一产程更长，从最初的疼痛药物请求到分娩的时间更长，以及更多的催产素注射使用。

因素	芬太尼PCA（n = 52）	Nalbupine（n = 52）	假定值
年龄	27.0 [21.0,32.0]	27.0 (22.0, 30.5)	0．72B.
重量	80.8[71.0,91.8]	84.6 (67.8,102.5]	0.45B.
高度	64.0 (62.0, 65.0)	64.0 [61.5,66.0]	０．７５B.
身体质量指数	31.1[26.6,35.9]	32.5[27.1,37.2]	0．65B.
孕龄	38.3 (36.5, 39.4)	39.1 (37.3, 39.5)	0.24B.
宫颈扩张（T=0）	3.0 [2.0,4.0]	4.0 (2.0, 5.0)	0.074B.
起始疼痛评分(T=0)	8.5 (7.0, 10.0)	8.5 (8.0, 10.0)	0.80B.
长度为1圣舞台劳动（小时）＊	11.8 [8.6,17.8]	8.6 (6.1, 12.2)	0.003B.
T=0直到交付(小时)	4.7 [2.0,8.5]	2.7 [1.4,4.3]	0.011B.
使用pitocin.			< 0.001C
错误的	6 (11.5)	24 (46.2)
真正的	46 (88.5)	28日(53.8)

表1:病人的特点。
*并非所有受试者均有数据。
统计呈现为中位数[P25，P75]或N（列％）。
p值:b=Kruskal-Wallis检验，c=Pearson卡方检验。

两组均未观察到母体不良事件（母体去饱和、纳洛酮使用、袋式面罩通气、插管）（表2）。胎儿袋式面罩通气的芬太尼组与纳布啡组之间胎儿不良事件无显著差异（3/52）vs4/52，p=1.0），胎儿插管（3/52vs52分之3，P = 1.0）或胎儿纳洛酮使用（1/52vs0/52, p = 1.0)。胎儿不良事件详列于表3。

难题	芬太尼PCA	％	Nalbuphine	％	假定值
（产妇）	(N = 52)		(N = 52)
产妇袋口罩通风	0		0
孕产妇插管	0		0
母体纳洛酮	0		0
孕产妇饱和度小于90%	0		0
（胎）	(N = 52)		(N = 52)
胎儿袋面罩通气	3.	0.0577	4	0.0769	1
胎儿插管	3.	0.0577	3.	0.0577	1
胎儿纳洛酮	1	0.0192	0		1
胎儿胸部按压	0		0
胎儿肾上腺素	0		0

表2:母/胎儿并发症。

芬太尼
并发症	细节
插管	1) 39 / 4/7周妊娠。母亲有行走尸综合征、妊娠糖尿病和先兆子痫病史。拒绝产科护理，尽管有2类追踪与频繁的胎儿减速。行剖宫产术(C/S)，腰麻停产。分娩pH值6.9的脐带气体。新生儿有与中度脑病一致的去脑姿势。新生儿在新生儿重症监护病房(NICU)入院后约5小时插管，并开始对中度至重度缺氧缺血性脑病进行冷却治疗。
	2）37 6/7周妊娠。出生用梅诺伊，发现对呼吸和呼吸努力不佳。插管2.5分钟，婴儿开始自发呼吸努力。纳入Nicu。
	3）妊娠41周。生于胎素，已知的胎儿心律失常和可能的绒毛炎。立即加管以吸出气管，但没有吸入粉刺。婴儿在尼古尔自燃，并被放在鼻插管上。管道 大约30分钟。
袋罩通风	1） 妊娠36 3/7周。母亲因HELLP综合征在全身麻醉（GA）下接受初级C/S。气囊/面罩通风（BMV）×1分钟。婴儿随后接受持续气道正压通气×1.5分钟，然后进行自主呼吸。入住NICU 2天。
	2)妊娠40 /7周。母亲在GA下得了C/S。软盘。BMV发起。服用纳洛酮后，婴儿哭得很好，音调有所改善。在新生儿重症监护室观察3小时。
	3) 38 /7周妊娠。自发的阴道分娩。天生软软的，没有呼吸困难。颈索x 1加一个真正的结。婴儿接受BMV小于5分钟。不需要NICU入院。
Nalbuphine
并发症	细节
袋罩通风	1）术语。最初的呼吸努力指出。被带到尼古尔的观察。插管不需要。
袋式面罩通气及随后插管。	1）22 4/7周妊娠
	2) 26 /7周妊娠
	3）28 3/7周妊娠。增加了呼吸工作。

T能力3:胎儿并发症。

与未严格遵循芬太尼方案的患者相比，接受芬太尼PCA方案的患者的vss没有差异(p=0.3530)。因此，所有接受芬太尼PCA(遵循方案和不遵循方案)的患者被分析为一组(即芬太尼组)。芬太尼和纳布啡组的中位VPS(含IQR)随时间的变化如图1所示。与基线相比，芬太尼组2小时的VPS有显著差异(p=0.0180)。没有差别的VPS芬太尼组3和4小时基线相比(表4)。有一个减少的VPS nalbuphine组(p = 0.0001)和一个小时两个小时(p = 0.0157),但是没有区别在3和4小时基线相比(表2)。在执行组间比较,芬太尼组和纳布啡组1小时的VPS有差异(p=0.0012)，纳布啡组VPS较低。当比较两组在整个4小时的研究期间，两组之间没有差异(p=0.6622)。

图1:疼痛评分中位数vs时间。

方法	时间	平均差异估计	标准误差	假定值
芬太尼PCA	1小时vs 0小时	-0.1526	0.2841	0.5917
	2小时vs 0小时	-0.8279	0.3473	0.018
	3小时vs 0小时	0.0441	0.3453	0.8985
	4小时vs 0小时	0.1973	0.361	0.5853
Nalbuphine	1小时vs 0小时	-1.7256	0.3013	< 0.0001
	2小时vs 0小时	-0.8229	0.3378	0.0157
	3小时vs 0小时	-0.06874	0.3993	0.8635
	4小时vs 0小时	0.4493	0.5013	0.3711

表4:基于线性混合效应模型的特定时间间隔疼痛水平比较。

图2显示了在劳动过程中使用芬太尼PCA的各种指示。血小板减少/血小板功能障碍组（n = 17）可被进一步分解为血管性血友病（2），特发性血小板减少性紫癜（3），溶血，升高的肝酶和低血小板（HELLP）（4），记录无病因低血小板（8）。6/52患者由于患者的神经或患者拒绝而被命令芬太尼PCA，这不是原始适应症之一。

图2:芬太尼PCA适应症。

2009年至2015年之间的每年依次依次下降：4/5（80％），10/17（59％），5/9（56％），4/8（50％），2 /分别为6（33％），1/4（25％）0/1（0％）（图3）。

图3:遵守议定书。

讨论和结论

已有大量研究评估了使用不同阿片类药物方案（哌替啶、芬太尼、瑞芬太尼）进行分娩时静脉PCA的疗效和副作用[5-13]。胎儿抑郁症和母亲呼吸抑制是使用阿片类药物治疗分娩疼痛的潜在并发症。然而，在这一系列研究中没有母体并发症，使用患者控制的芬太尼方案期间的胎儿并发症与使用间歇性纳布啡丸时的并发症没有显著差异我们的研究证实了以前的发现，在使用患者控制的芬太尼方案后，口头疼痛评分最初有所下降，但在3小时后迅速恢复到基线水平。

由于瑞芬太尼的药效学特征是起效快、效峰潜伏期短，最近对其用于分娩镇痛有相当大的兴趣和研究[5,8,10-12]。非特异性血液和组织酯酶对非活性代谢物的快速水解导致作用时间短，这也将吸引限制胎儿抑郁。我们认为我们的护士和产科医生在处理可能由瑞芬太尼引起的气道问题或呼吸暂停发作方面装备不足。此外，我们不认为我们的单位能够像以前的研究那样，对需要静脉瑞芬太尼PCA输注的患者提供持续的一对一护理或持续观察[5,8]。在接受瑞芬太尼PCA治疗的分娩妇女中有呼吸停止和心血管停止的病例报道[14,15]。先前的研究也显示，与芬太尼[8]相比，静脉注射瑞芬太尼的产妇降血饱和度更大，因此，在神经轴向麻醉相对禁忌的特殊情况下，我们选择芬太尼作为我们用于PCA分娩的阿片类药物。

产科医生在我们的机构很少顺序或疼痛缓解他们的产科病人或手术后病人妇科管辖芬太尼。我们的协议推荐了一种基于先前研究的给药方案[6-9,13]。虽然妇产科人在议定书实施的初期在议定书实施期间密切关注推荐给药方案，随着新居民和新教师加入产科工作人员，依从该协议逐步下降，如图3所示。有时，我们指出了产科医生ordered very small fentanyl doses (e.g. initial fentanyl 5 mcg bolus followed by fentanyl 10 mcg maintenance boluses q 10 minutes) which were far less than recommended by our protocol, presumably resulting from their lack of familiarity with fentanyl and for fear of overdosing their patients. Others have also reported a decline in protocol adherence with time [16,17]. We believe this demonstrates the need for ongoing education following implementation of similar IV PCA protocols for labor. By reviewing our IV fentanyl protocol experience in the context of a quality initiative, we were able to add “best practice” alerts in our electronic medical record that shows the recommended dosing (and indications) when our obstetricians order IV fentanyl PCAs for labor.

孕妇镇静和呼吸障碍，以及胎儿抑制都是重要的关注，当使用静脉滴注PCAs分娩疼痛缓解。以往的研究发现，在分娩时使用静脉滴注凝血仪时，孕产妇和胎儿的不良结局是非常不确定的[5-9]。

与Hosokawa[9]和Miyakoshi[7]的结果一致，我们观察到在使用我们的芬太尼PCA方案期间，孕产妇和胎儿并发症的发生率极低。在我们的系列研究中，没有产妇出现不良结局(表2)，芬太尼PCA组与间歇纳布啡组相比，胎儿纳洛酮使用率、袋罩通气率和胎儿插管率没有差异。

我们的芬太尼PCA劳动议定书仅用于指定情况;主要是神经镇痛相对彼此的情况。当我们从我们的系列中审查数据时，我们指出了芬太尼PCA在许多情况下用于它最初在我们的机构中​​不受欢迎。宫内胎儿消除和患者拒绝获得硬膜外镇痛通常是在我们机构使用芬太尼PCA使用的原因。鉴于我们的母体和胎儿并发症的非常低，我们被迫重新评估，如果我们应该在这些情况下“扣留”芬太尼PCA使用。我们仍然坚持认为，所有要求IV芬太尼PCA用于劳动的患者必须有关母亲镇静和呼吸妥协的潜在风险，以及胎儿抑郁的风险以及胎儿复苏的可能需要。

我们关于芬太尼PCAs分娩期间疼痛评分的发现与早期发现一致。尽管静脉注射芬太尼的剂量相当大，但我们系列中的患者仍然报告非常高的疼痛评分（图1）。Douma等人[5]的前瞻性随机研究评估了瑞芬太尼的镇痛效果vs哌替啶和芬太尼通过PCA的劳动。他们评估了1、2和3小时后的疼痛评分和镇静评分，发现瑞芬太尼使疼痛评分下降最多，而且这种下降仅在1小时时显著。在启动所有阿片类pca研究3小时后，三组中任何一组的疼痛评分与基线不再有显著差异。我们的发现与Douma等人的发现非常相似，芬太尼和纳布芬组的疼痛评分最初都有所下降，但在3和4小时时，与基线相比，我们两组的疼痛评分均无显著差异。当比较静脉芬太尼PCA患者的VPS时，我们也没有发现疼痛评分随时间的差异vs接受间歇性纳布啡丸治疗的患者。不能仅仅因为疼痛评分随着时间的推移而恢复到基线水平，就认为我们的疼痛方案无效。有文献证明，分娩期间疼痛评分增加[18]。

值得注意的是，芬太尼组和纳布啡组在许多方面是不同的。芬太尼组的分娩时间更长，催产素使用量增加。纳布芬组没有神经轴向麻醉的禁忌症，可能对分娩疼痛有不同的预期(通常自愿选择不接受硬膜外麻醉以缓解疼痛)。这与芬太尼PCA组形成对比，后者通常存在神经轴向麻醉的相对禁忌症，许多患者相当希望获得最佳的疼痛缓解通过硬膜外镇痛，但他们的合并症阻止硬膜外使用。进一步合理,芬太尼PCA集团可能是沮丧和不能容忍他们的劳动疼痛管理,因此可能会认为疼痛高于nalbuphine集团可能是更能接受他们的痛苦由于他们自愿要求不接受硬膜外。

需要强调的是，疼痛评分高并不一定表明患者认为这种镇痛方式没有帮助，也并不一定等同于患者满意度低。Douma等人的[5]报告称，尽管疼痛评分很高，但三组阿片类药物的满意度评分在10个范围内达到7-8分。Miyakoshi等人的回顾性研究[7]评估了接受静脉芬太尼PCA的患者的围产期结局和镇痛效果，72%接受芬太尼PCA的患者认为他们的疼痛缓解很好或很好，尽管在大多数研究期间中位疼痛评分约为9。

我们的研究受限于其回顾性设计以及两组中强烈的选择偏倚(其中一组选择不接受神经轴镇痛，而另一组由于神经轴镇痛的相关禁忌症而经常拒绝接受该选择)。由于在我们的机构中使用芬太尼PCA分娩的患者数量很少，我们研究中纳入的患者总数可能不足以检测出使用芬太尼PCA方案所致的不良事件的微小差异。然而，我们的研究结果仍然具有临床相关性，因为其他机构可能也有类似数量的患者使用连续阿片类pca进行分娩，这些医疗提供者希望再次确认，在发表的系列文章中，没有观察到对母亲和胎儿的重大伤害。当比较在我院实施芬太尼PCA方案的患者与接受间歇性纳布芬丸的患者的VPS时，我们没有检测到疼痛评分在开始后3和4小时的显著差异。然而，我们强调，不能得出芬太尼PCA在帮助管理患者疼痛或促进改善患者满意度方面无效的结论，因为这些在我们当前的研究中没有具体评估。随着时间的推移，遵守我们的协议逐渐减少，这表明持续的教育努力和质量倡议的必要性。我们的研究数据表明，在硬膜外镇痛相对禁忌或患者不希望使用硬膜外镇痛的情况下，芬太尼PCA是一种安全合理的分娩疼痛控制选择。

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