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文章类型:研究文章

引用:Meksi Y, Bannour I, Ouaz M, Zaouali TC, Haddad B，等。临床杂志3(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.128

版权:©2017 Meksi Y，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2017年7月20日

接受日期:2017年8月31日

发表日期:07年9月2017年

摘要

背景:最近描述的超声引导的中间颈丛阻滞(ICB)似乎很有前途，我们的目的是阐明这种阻滞对全身麻醉下甲状腺切除术中阿片类药物消耗量的每术减少的贡献，并确定术后吗啡需求量。由此产生的不良反应和患者满意度。

方法:70名患者被纳入前瞻性观察者盲法试验，并随机分配到:

第1组(GP1):双侧超声引导ICB注射10ml等压布比卡因(0.25%)。35例患者于全身麻醉前10分钟苏醒。

2组(GP2):对照组(35例)。

在苏醒时计算瑞芬太尼的总剂量，术后疼痛由视觉模拟评分从0到10 (VAS)确定:H0, H2, H4, H6, H12和H24。当EVA≥4时，给予吗啡滴定;在方案结束时记录总剂量消耗、副作用和满意度。

结果:GP1的每次手术阿片类药物消耗量显著降低38%以上。GP1组有10例患者术后需要吗啡滴定，而GP2组为21例。我们注意到9/29的GP1患者出现恶心和呕吐，而13/31的GP2患者出现恶心和呕吐。

在H1和H12之后，GP2的VAS显著升高。对于GP1, 22/29(75%)的患者感到满意，而对于GP2, 13/31(42%)的患者感到满意。

结论:全身麻醉下的甲状腺全切除术ICB可使术中及术后阿片类药物用量减少，而my提供更好的镇痛和减少不良事件。这种技术似乎能带来更好的患者满意度。

介绍

宫颈阻滞是甲状腺手术的局部麻醉技术之一，具有麻醉和镇痛双重目的[1- 2]。在这个疼痛已知的手术中，中间颈丛阻滞保持其适应症，术后疼痛评分从6到7/10(视觉类比评分[2])不等。文献综述发现，几种提出的镇痛方案的结果相互矛盾[2-3]。镇痛预期从手术开始，不仅通过给药镇痛，而且通过减少阿片类药物的需求来减少耐受性和痛觉过敏现象。

主要目的是确定超声引导下中间颈丛阻滞对全麻下甲状腺切除术中阿片类药物用量的影响。次要目的是评估术后吗啡需要量、主要不良反应和患者满意度的影响。

患者和方法

我们进行了一项前瞻性随机单盲研究。经当地伦理委员会批准，并征得患者同意后，我们纳入:身体状态为ASAI或II，年龄大于18岁，拟行单纯甲状腺全切除术的患者。不纳入的标准包括ASA> II、肌酐清除率<30(按Cockcroft公式[4]计算)的肾功能不全、孕妇、布比卡因过敏、BMI> 40的肥胖、已经长期服用吗啡类药物的患者。

将患者随机分为两组(每组35例):组1 (GP1)双侧超声引导下颈中间丛阻滞，每侧0.25%等压布比卡因10ml。2组(GP2)对照组。

在手术开始前，由科室的一名护士使用不透明信封法进行随机抽签。所有患者均预先给予羟嗪1mg。干预前02小时口服Kg-1。在恢复室，放置外周静脉路线后，开始注射等渗生理盐水血清。采用心电图仪、脉搏血氧仪和自动无创血压测量进行标准监测。患者取仰卧位，用洗必泰消毒后，头稍侧向穿刺处。首先在舌骨水平放置由套筒保护的线性超声探头(Esaote: L12-5L40H，频率12MHz)，以显示颈部血管轴。其次，向头侧方向平移，直到颈动脉分叉显现。随后,横向扫描是对血管轴可视化人体胸锁乳突肌的肌肉(SCM)是分开的深层肌肉的脖子此空间对应后颈浅颈丛的各个分支。这个空间对应于我们的目标(图1)。穿刺是在飞机的后外侧边缘方法SCM肌肉使用针(50 mm vygon)然后10毫升的局部麻醉注射深度的表面(图2)。同样的手势是重复在侧端。 After 10 minutes; anesthetic induction was carried out with 3mg/kg of propofol, 1 μg/kg of remifentanil. Orotracheal intubation was facilitated by 0.15mg/kg of cisatracrium. In addition to the monitoring already installed, we associated that of narcosis (BIS, Covidien LLC. Mansfield, USA) whose level was maintained between 40 and 60, a monitoring of end tendal CO₂，保持在35至40毫米汞柱之间，我们联合一个气体分析仪。根据双光谱指数调整七氟醚维持麻醉，用50/ 50o通气₂/ N₂O混合物。瑞芬太尼是根据手术过程中血压和心率的变化由自动泵给药的，这些变化不应超过基线值的20%。我们所有的病人都是由同一个团队操作的。在手术结束前10分钟，每个病人接受1g扑热氨醇和50到100毫克曲马多，具体取决于他的体重。关闭皮肤时停止瑞芬太尼自动泵，计算每位患者的总剂量。在苏醒时，记录血流动力学参数，并通过视觉模拟评分评估静息时疼痛，评分范围从0(无疼痛)到10(难以忍受的疼痛)。疼痛的评估被蒙蔽推荐做两组麻醉技术员在H0疼痛管理,H2, H4,类推,H12 H24每次病人有脉管大于或等于4,吗啡的滴定[5]是由第四3毫克每5分钟直到脉管< 4。停止滴定的原因是难以忍受的恶心或呕吐，或如果患者变得昏昏欲睡或呼吸频率<10/min。计算滴定所需吗啡总剂量。我们也注意到不良事件，如恶心、呕吐和出血。 Then patients were transferred to the department. Analgesia was provided by paracetamol 1g every 06H and tramadol 50 to 100mg every 12h intravenously.

图1:集团颈1

图2:集团颈2

我们的主要终点是每次手术阿片类药物的消耗量，次要终点是术后吗啡需要量、不良事件(恶心/呕吐)和患者出院时的满意度。

采用SPSS 20.0软件进行录入和统计分析。正态性采用Kolmogorov-Smirnov检验。采用Mann-Whitney U检验比较VAS中位数和四分位范围(25-75)评分。连续变量比较采用学生T检验，定性变量比较采用Qi平方检验。

P <0.05被认为是显著的。本院同一手术人群的历史分组显示，术前瑞芬太尼平均消耗量(±SD)为1280µg±310µg，0.05 90%力量和一个错误的检测所需的简单的大小差异30%术前remifentanil要求使用两国中间颈丛块相比对照组28岁受试者每组每组我们包括35个病人增加研究的力量,也获得病人辍学的原因。

标识符为:NCT03107585。

结果

在从2015年3月初到2016年11月底的20个月内，我们纳入了70例患者。仅对29例GP1颈椎阻滞患者进行分析，因阻滞难以实现的患者有04例(间隙未可见)，成功率为90%。对另外两个主题在后续我们有一个困难,一个不是术后合作的另一个不良事件与呼吸困难和困难在觉醒,可能与一个扩展块的上肢的运动神经和膈神经。对于GP2对照组，仅对31例患者进行分析。3例患者术后缺乏配合，苏醒困难，无法随访。1例患者由于房内血肿再次手术，监护在H2时中断(见流程图)。

流程图

人口、人体测量、ASA和手术时间两组比较(表1)手术是由相同的盛产拖臂,每个手术remifentanil摄入量明显减少了38%以上在行为remifentanil GP1中要求是828±192µg GP1中组与1350±494µg。

	GP1中(n = 29)	GP (n = 31)	P
年龄(岁±SD)	44.9±18.5	46.2±22.9	0．8
性(M / F)	11/18	10／21	0.652
体重(公斤±SD)	76.13±17.9	80.5±12.5	0.976
ASA I / II	16/13	23/8	0.661
手术时间(min±SD)	89.3±19.8	83.7±25.8	0.353

表1:人口统计数据。

GP2组p <0.001。两组患者仅在恢复室停留期间进行吗啡滴定。GP1组术后吗啡滴定10例，而对照组中有21例，GP1组平均剂量下降超过30%(表2)。

我们注意到，GP1组有9/29例患者出现恶心和呕吐，而GP组有13/31例患者出现恶心和呕吐，差异无统计学意义，P = 0.38(表2)。对照组在苏醒时和从H12开始时的VAS较高，差异有统计学意义。但在术后H1、H2、H6时，差异无统计学意义(表3)。总体满意度方面，GP1组22/29例患者(75%)满意，而对照组仅18/31例患者(58%)满意。差异无统计学意义p = 0.17。

	GP1中(n = 29)	GP2 (n = 31)	P
每盎司瑞芬太尼(µg±SD)	828±192	1350±494	< 0.001 *
术后吗啡(mg±SD)	2.9±1.80	4.2±2.47	0.037 *
吗啡是/否	10/19	21/10	0.01 *
PONV是的/不	9/20	13/18	0.38
满意度是/否	22/7	18/13	0．17

表2:阿片类药物消费不良影响与患者满意度。

血管	GP (n = 29)	GP (n = 31)	P
H0	4 (3 - 5)	5 (4 - 7)	0042 *
H1	4 (3 - 5)	4 (3 - 5)	０．１８
H2	4 (3 - 4)	4 (3 - 5)	0．31
H6	3 (3 - 4)	4 (3 - 4)	０．５２
H12	3 (2 - 3)	3 (3 - 4)	0.006 *
H24	3 (2 - 3)	3 (3 - 4)	0.008 *

表3:VAS术后演变。

讨论

在我们的前瞻性随机研究中，我们观察到，在全身麻醉下进行甲状腺切除术时，实现中间颈丛超声引导下的阻滞，使瑞芬太尼的手术消耗量减少了38%以上。较少使用吗啡术后滴定，总剂量减少超过30%，我允许更好的术后立即镇痛和增加患者满意度。甲状腺手术可引起患者不适和术后严重疼痛[6]，尤其是术后即刻疼痛，视觉模拟评分(VAS)为0 ~ 100，疼痛强度为55 ~ 78。围术期阿片类药物方案对术后疼痛强度[7]有影响。在我们的研究中，对照组的术后VAS平均为50，评分范围从0到100。颈丛阻滞在该手术中的作用仍有争议，其使用的建议仍不明确。这种差异与技术和程序的可变性有关[2]。这种差异可能与非回声引导技术进行的筋膜间盲浸润有关[8-10]，平均成功率约为14%[11]。

我们报告了一个简单的实现技术，但依赖于解剖变异。在我们的系列中，成功率是90%。在对尸体的一系列解剖研究中，作者报告了6个中间颈椎超声引导阻滞的5个成功案例(通过注射蓝色亚甲基证实)。继发性剥离显示正确的扩散，影响C2至C4所有敏感分支[12]。在最近的一系列研究中，据报道颈动脉手术的成功率为90%。在甲状腺切除术中，中间颈丛阻滞似乎是一种很有前途的麻醉和镇痛技术[1,14]。各种研究都聚焦于颈椎阻滞对术后镇痛的贡献，将其作为测量术后吗啡用量的工具[2-15]。然而，没有人报道其对节省阿片类药物手术消耗的贡献，特别是术后疼痛与手术阿片类药物[7]的方案和数量直接相关。在我们的系列研究中，我们发现瑞芬太尼的用量减少了38%，以保证手术的顺利进行，这一节省不仅使术后立即止痛，而且在第一天之后止痛效果更好。从第一个小时开始，两组在吗啡滴定方面具有可比性，但阻滞组所需的吗啡量低于对照组。 The decreasing of morphine consumption reduces episodes of nausea and vomiting common for this type of surgery and the incidence varies from 21.7 to 63.3% depending on the series [2]. We report a statistically insignificant decrease of about 10% in episodes of nausea and vomiting. These effects could be the cause of post-operative complications such as bleeding and increased pain but there are no series that compared the impact of these adverse effects on the post-operative complication rate. Despite the low concentration of our product, we reported only one adverse event in the block group with difficulty breathing and difficulty in awakening, probably in relation to an extension of the block to the motor nerves of the upper limbs and to the phrenic nerve. This complication is described primarily for the inter-scalenic block and for the superficial cervical plexus block [16-17]. We chose the volume of 10 ml of 0.25% bupivacaine. During the procedure, we noticed that the flooding of the interfascial space starts from 6 ml injected. The volume of 10 ml reported in our study and in the literature [18] remains arbitrary and encourages further studies with variable volumes to determine the optimum volume for the analgesic effect by minimizing side effects related to the local extension.

我们报告了我们的研究的局限性，其中阻滞和切口之间的延迟未被检测到;未进行阻滞实现后宫颈区域的敏感性测试。因此，我们系列中发现的成功率可能被高估了。患者满意度采用YES\NO二元量表进行评估。

尽管有这些缺点，我们注意到该技术对每次手术节省瑞芬太尼消耗和减少术后吗啡需求的贡献，以及它对术后镇痛的直接贡献，而且对术后h12更好的镇痛(流程图)。

结论

在全麻下进行甲状腺全切除术时，实现双侧中间宫颈超声引导阻断，可节省每次和术后的供氧量，为患者提供更好的镇痛，并可无显著减少恶心和呕吐的发作。这种技术可以提高患者的满意度，但没有显著差异。需要更大的系列来确定局麻药的最佳量和剂量，并记录中间颈椎阻滞对不良反应和患者满意度的任何统计意义。

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