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文章类型:研究文章

引用:Arslan Z，Kutanis D，Ozkan AR，Aslan M，Erturk E（2016）地理高度对硬膜后穿刺头痛发生率的影响。前瞻性多中心研究。临床杂志1（5）：doihttp://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.119

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出版历史：

收到日期:2016年8月26日

接受日期:2016年11月10

发表日期:2016年11月15日

摘要

背景:许多危险因素已经被描述为（硬膜后穿刺头痛）PDPH。以前没有研究比较不同地理高度的PDPH发病率。我们认为地理高度可能影响PDPH的发病率。

材料和方法：这是一项前瞻性、多中心、观察性和病例对照研究，在两个不同的城市进行。其中一个城市海拔1890米，另一个位于海边。共有160名曾在脊柱麻醉下进行剖腹产或单纯肛门手术的患者被分为四个相等的组：高海拔（H）组：剖腹产组（HCS组）和肛门手术组（HAS组）；低海拔（L）组：剖腹产组（LCS组）和肛门手术组（LAS组）。要求所有患者在前五天最痛苦的时刻出现PDPH和患者言语评定量表（VRS），并进行讨论。

结果：HCS组患者发生PDPH的频率高于LCS组(p=0。029)。HAS组出现PDPH的患者也高于LAS组(p=0.039)。生活在高海拔地区的患者PDPH总数(n=24)高于生活在低海拔地区的患者(n=7) (p=0。001)．HCS组的VRS值也高于LCS组。HAS组的VRS值也高于LAS组。

结论:地理高度似乎与PDPH的发病率和严重程度有关。

关键词

硬膜后穿刺头痛，高原

介绍

硬膜后穿刺头痛（PDPH）是神经轴阻滞最重要的并发症之一。这是一个多世纪以来众所周知的现象。有一些理论可以解释PDPH。在脊髓或硬膜外注射后，硬膜破裂导致脑脊液（CSF）通过硬膜破裂泄漏[1].蛛网膜下腔的脑脊液体积减少导致颅内压降低，并对颅骨内的疼痛敏感结构产生牵引作用[2]。此外，动脉和静脉扩张也在PDPH中起作用[3].头痛通常在干预后7天内发生，在直立姿势15分钟内恶化，在恢复平卧姿势30分钟内改善，通常在2周内消失[1-4]。

PDPH的危险因素包括女性、年轻、低体重指数和既往PDPH[5]史。许多研究都是为了降低PDPH。其中与麻醉技术、针头大小[6-9]、针头类型[10-14]、针头设计[15]、斜面方向[16-18]有关。然后，介绍了大针径、铅笔尖针头设计、旁正中方向和侧卧位对预防PDPH的潜在益处。这些研究的结果是，PDPH发病率从66%降低到5-10%[19]。然而，PDPH仍然是脊髓和硬膜外麻醉的重要并发症。

环境条件对PDPH的影响迄今尚未得到充分的研究。必须考虑的环境条件之一是海拔高度对大气压和颅内压的影响。这方面的文献报道较少[4,20]。我们假设CSF泄漏可能受到大气压的影响。大气压对PDPH的影响还没有临床研究。本研究旨在探讨由地理高度引起的气压差对PDPH发病率的影响。

材料和方法

研究设计与设置

这是一项前瞻性、多中心、观察性和病例对照研究。在获得伦理委员会批准后，该研究于2013年4月至8月在特拉布宗和埃尔祖鲁姆两个不同城市的两家不同医院(卡拉登尼兹技术大学医学院医院和埃尔祖鲁姆私立西法医院)进行。埃尔祖鲁姆位于土耳其东部，海拔约1890米。特拉布宗位于土耳其北部，靠近黑海，平均海拔10米。

病人组

每个城市160例ASA I、II级身体状态患者(40例在脊髓麻醉下择期剖宫产，40例在脊髓麻醉下择期单纯肛门手术)均获得知情书面同意书。患者年龄18-45岁。将患者分为4组:埃尔祖鲁姆高原(H)地区剖宫产(CS)组和肛门手术(AS)组(HCS组;n = 40岁组;n=40，分别)和特拉布宗低空(L)地区(LCS组;n = 40岁组拉斯维加斯;分别为n = 40)。

定义

PDPH的定义是在腰椎穿刺后出现的额枕分布的搏动或钝性头痛，大多数发生在手术后的前3天，当患者平卧位时改善，坐直位[21]时恶化。

既往PDPH病史 慢性头痛, 偏头痛 高血压 糖尿病 子痫/子痫前期

重复脊髓应用程序

缺乏清晰的脑脊液的自由流动

存在脊柱麻醉的反指征(感染、血流动力学/止血、神经学原因)

紧急剖腹产

脊髓麻醉失败

情绪或精神疾病的存在

入选标准

无并发症妊娠（分组） 手术时正常胎心率（剖宫产组） 愿意参与试验

在过去六个月内没有离开过他们的环境

ASA i ii

脊柱麻醉下手术

数据收集

患者年龄、ASA评分、体重指数（BMI）记录性别。术前未对患者进行镇静。在手术室心电图中，监测并记录无创血压和脉搏血氧饱和度。所有患者在脊髓麻醉前静脉注射300 ml 0.9%氯化钠。在左侧卧位，所有患者均采用脊髓麻醉h与12.5 mg 0.5%高压布比卡因在L_3－4用25号阿特劳坎脊柱针正中脊柱间隙。然后将患者转至仰卧位，达到足够麻醉后进行手术。术中给予每位患者0.9% NaCl 1000 ml。在术后期间，所有患者均采用相同的镇痛方案(如有需要，静脉滴注对乙酰氨基酚500 mg)和1000 ml 0.9% NaCl。所有患者均在医院随访24小时后出院。

后续出院后

所有患者出院前均被告知PDPH。在开始直立位后15分钟内头痛加重，卧床后30分钟内好转。如果发生PDPH，建议患者进行水化和卧床治疗。如果头痛没有减轻，患者被告知返回医院接受进一步治疗。所有患者还被告知语言评分量表(VRS;0分:不疼，10分:极度疼痛，难以忍受)。术后5年^th一天，所有的病人都接到了麻醉护士的电话，她知道但没有参与这项研究。询问并记录患者是否存在头痛(PDPH)，并在最严重疼痛时刻进行口头评分。

统计分析

特征表现为连续变量的均值和标准差(SD)，类别变量的数量和百分比。采用Kolmogorov-Smirnov检验确定数据分布的正态性和齐性。连续变量比较采用Student’s t检验，分类变量比较采用pearson’s卡方检验。一个P值小于0.05被认为有统计学意义。统计分析使用SPSS, v.18.0 (SPSS Inc.， Chicago)。

结果

两组之间在年龄、ASA评分、BMI和性别方面没有统计学差异（表1）。

HCS组出现PDPH的患者人数高于LCS组（p=0.029）（表1）。HCS组有13名患者、LCS组有4名患者和LAS组有3名患者出现PDPH。HAS组出现PDPH的患者人数（n=11）也高于LAS组（p=0.039）（表1，图1）。居住在高海拔地区（n=24）的患者PDPH总数高于居住在低海拔地区（n=7）的患者（p=0.001）（图2）。

图1：两组比较PDPH发生率
* HCS组PDPH与LCS组、LAS组比较(p=0,029, p=0,012)
**HAS组PDPH患者与LAS组比较（p=0039）。

图2：高海拔与低海拔患者比较
††:高海拔(HCS+HAS)与低海拔(LCS+LAS) PDPH患者比较p=0.001

HCS组的VRS值也高于LCS组(p= 0.005)。HAS组的VRS值也高于LAS组(p= 0,031)，(表1)。

	HCS组n=40	集团n = 40	组LCS n=40	组LAS n=40
年龄（年）	28.6 ± 12.3	36.7 ± 10.2	31.6±9.3	38.4 ± 11.6
ASA评分（I/II）	35/5	30/10	34/6	29/11
体重指数(kg/m2)	23.8±4.7	24.2 ± 3.7	23.1±5.6	23.6 ± 6.0
性别(M / F)	(0/40)	(5/35)	(0/40)	(8/32)
PDPH发病率（%）	13(32.5) *	11(27,5) **	4 (10)	3 (7,5)
工具与	3.2 ± 3.7†	2.5±3.3组合	0.9±1.9	1.4±2.8

讨论

通过本研究，我们揭示了环境的重要性，即地理纬度对PDPH频率的影响。这是第一个比较不同地理海拔地区PDPH频率的研究。研究发现，高海拔地区的PDPH发病率高于低海拔地区。此外，剖宫产术后妇女的地理高度差异更为明显。似乎外部大气条件影响头痛的发生率。

气压受地理高度、温度、风、湿度等外部因素的影响。地理高度是影响大气压力的最重要因素。在海平面上，平均大气压力约为1013 hPa(百帕斯卡)，当海拔升高时，大气压力降低。高海拔地区脑脊液对硬脑膜和黄韧带的压力可能相对增高。因此，我们假设脑脊液泄漏导致了低气压地区患者头痛的增加。高海拔人群中PDPH的高发病率支持了我们的假设。

海拔高度对麻醉的影响已经讨论了很多年。1964年，Safar和Tenicela指出，在高海拔地区（秘鲁），脊髓后麻醉性头痛非常严重，“几乎要求禁止使用这种方法”[22]。虽然有一种趋势，即PDPH的增加与高海拔陆地有关，但这一假设以前没有得到临床研究的充分支持。只有少数病例报告强调了这一关联：脊柱麻醉36小时后无并发症，Panadero等人[20]报告了他们的患者在空中旅行时处于起飞位置的PDPH。起飞后10分钟开始头痛，着陆后头痛减轻。同样，Porhomayon等人[4]报告了一例因航空旅行而加剧的PDPH延迟延长的病例。他们推测起飞时的快速减压可能改变了硬膜外压和硬膜外压的关系。因此，脑脊液泄漏导致PDPH在飞行过程中增加，尤其是在起飞和着陆位置。当飞机在与生命不相容的极低大气压力的高空飞行时，它们必须在生理水平上调整座舱压力。这个座舱压力相当于世界上的某个高度。根据现有指南，飞行期间允许的最大客舱高度为2440[23]。德赢vwin首页网址

海拔高度的改变可能直接影响患者的脑脊液压力，并可能导致头痛。实验研究表明，在模拟海拔高度[24]时，脑脊液压力随低气压的增加而增加。在一项临床研究中，Singh等人对34名通过直升机从海平面迅速运送到高海拔地区的士兵进行了有侵入性的脑脊液压力测量。他们发现CSF压力比基线水平增加。因此，他们得出结论，CSF压力调节机制可能与快速海拔变化[25]有关。

在我们的研究中，与低海拔组相比，高海拔组PDPH的发病率增加可能是由于硬膜下腔和大气之间的压差导致脑脊液泄漏增加。高海拔地区头痛患者发生率及VRS评分均高于低海拔地区。然而，这种差异在剖宫产组之间更为明显。硬膜外静脉与腹内静脉相关。腹内压在妊娠末期显著增加;这种压力从硬膜外反射到硬脑膜和蛛网膜下腔。剖宫产术后，腹内和硬膜外压力突然下降。因此，我们认为硬脑膜穿刺时脑脊液压力相对升高，导致漏液较多，PDPH的发生率较高。在剖宫产的病人中，这种脑脊液渗漏可能在高地比低地由于压差。

疼痛阈值影响疼痛的患病率和发生率。它可能因文化、地区、人的情绪等而有所不同。由于有二十年的区域麻醉经验，土耳其人的阈值普遍较低。此外，不同区域的疼痛阈值也存在差异。Erdine等人根据土耳其[26]地区调查了疼痛患病率。他们发现，土耳其北部(包括特拉布宗，靠近海边)的疼痛阈值低于土耳其东部(包括埃尔祖鲁姆，一个高海拔地区)。在我们的研究中，根据Erdine的研究，Trabzon的PDPH发病率和VRS值可能高于Erzurum。但是，我们发现了相反的结果，强调了海拔的影响，而不考虑疼痛感知的区域差异。我们的发现与预期相反，支持脑脊液渗漏增加导致PDPH，并提出理论。

限制

虽然这些发现支持我们的假设，但本研究仍有一些局限性。首先，我们比较了生活在不同地理和文化地区的患者，患者的疼痛阈值因他们的感觉、教育或生活文化而不同。如果在两个海拔地区使用相同的病人，这些结果可能更可信。另一方面，高地和低地的麻醉师和外科医生不是同一个人。因此，手术和疼痛评估可能不能正确反映结果。其次，在我们的研究中，两个高原地区的PDPH发病率都相对高于文献。电话查询检测PDPH可能导致过高的估计。第三，即使不知道彼此的结果，采访者也不会对病人的状况一无所知。如果没有参与研究的人询问PDPH的存在，结果可能更宝贵。第四，我们只调查了第5天出现头痛和VRS评分。 It would be better to design the study as having VRS scores on each day until the day of seventh or tenth. Sixth, we could not measure CSF pressures in our study groups. If we were able to measured CSF pressure, we would get more reliable results.

综上所述，我们认为硬脑膜穿刺后PDPH在高海拔地区比低海拔地区更为常见。因此，患者应被告知PDPH风险增加。然而，地理高度和大气压力对PDPH发病率的影响还需要进一步研究。

利益冲突

没有一个

财政支持和赞助

没有一个

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