条信息

物品类型：病例报告

引用：Romero A，Guillo V，Blanco A，Gutierrez A，Garcia J（2016）肺泡复张期间用于呼吸监测的电阻抗断层扫描术。临床管理杂志1（5）：doihttp://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.117

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出版的历史:

收到日期：2016年4月29日(

接受日期：2016年9月24日

发表日期:2016年9月29日

摘要

57岁患者，急性心肌梗死导致心力衰竭，左心室射血分数为20%，血流动力学不稳定，需要植入双心室辅助装置。入院时呼吸功能受损。呼吸机通气参数调整为防止肺损伤，低潮气量（480毫升），呼吸频率为13，呼气末正压水平为8 cm H2O。通过在床旁用电阻抗断层扫描监测肺潮气量分布，我们注意到潮气量分布不均匀。在SIT控制下的肺泡复张动作可以观察到t为使肺部均匀通气所需的通气量和通气量

关键字

形象;肺保护;电阻抗;床边

缩写:ARDS

成人呼吸窘迫综合征;EIT:电阻抗层析成像;及物动词：潮气量；窥:呼气末正压;手臂：肺泡招聘策略;CT:计算机断层扫描;Pplat:平台压力，C_{直流发电机:}动态的一致性;我:艾凡:吸气,呼气

介绍

患者住院期间的一个问题是呼吸功能损害和血流动力学不稳定。由于患者的血流动力学状况，在出现呼吸问题之前很难转移患者进行胸部CT检查。行机械通气的肺可能存在肺不张区域，有利于室速分布不均匀。这种缺乏均匀性的现象已经通过计算机断层扫描、磁共振和同位素方法进行了研究。然而，这些方法不允许监测机械通气床边。EIT在临床上已经应用了十多年。它无辐射，分辨率高，适用于监测肺容量分布，通过电阻抗在每个呼吸周期，立即帮助我们选择呼吸机设置。

空气含量越高，肺组织的电阻就越高。为了确定阻抗，在患者胸部周围安装了一条带，带上16个电极，分布在胸部直径周围。一对电极施加非常低的电流，其他电极测量各自产生的张力测量胸腔中的空气含量。施加的电流围绕胸腔旋转，从而改变应力的测量点。

案例展示

男性患者，57岁，体重80公斤，身高173厘米，有糖尿病和高血压病史，患有急性心肌梗死，心脏形状严重，左心室功能受损，射血分数为20%。这就需要植入双心室心脏辅助装置。在入住重症监护病房期间，患者呼吸功能恶化，气体交换受损。在最大压力为21 cm H的BIPAP模式下，调整呼吸器通气参数以避免肺膨胀₂结果潮气量480 ml，呼吸频率13,I / E为1 / 2。O₂饱和度为93%，pO₂含FiO 2时为73毫米汞柱，含pCO时为50%₂33毫米汞柱。动态顺应性为38 ml / hPa。通过监测肺潮气量分布电阻抗断层成像(EIT) (PulmoVista 500, Dräger)，床边，我们注意到大部分室速在肺中分布不均匀。大部分体积(42% +29%(71%)为右肺野，仅17% + 4%(21%)为左肺野。(图1)

图1:肺泡补充术(ARM)前的图像参考。图像左侧为肺段，分为四个象限;右肺野1号和3号左肺野2号和4号。蓝色为正常通气区，白色为肺泡扩张区。
在右栏中，观察各象限潮气量分布百分比，发现左肺仅达到21%(17% + 4%)。

EIT监测下的肺泡复张术(ARM)可以观察潮气量的分布，以及维持肺开放所需的肺泡开放压力。到目前为止，还没有证据表明哪一种是最好的肺泡复张手法。在ART研究中描述的患者中使用了AMR，它维持了一个持续的压力梯度，这似乎是呼吸窘迫综合征患者肺损伤的可变保护，尽管没有证据表明[1]的时间。采用AMR技术，在5cm H内逐渐增加5的PEEP₂O，与最大压力平行，保持恒定压力梯度15 cm H₂O.保持10个呼吸周期的每次压力上升，I: E比率为1:2。一旦被招募，我们就会逐渐减少压力，每小时减少2厘米₂O在压力控制模式下，观察到最大顺应性PEEP。然后我们重复AMR，并建立PEEP 2cm H₂O值高于呼气末正压，在之前的ARM中依从性开始恶化。招募演习大约在3分钟内完成。

在AMR期间，观察到VT的分布有了改善，最高可达25 cm H₂O 40厘米/小时的PEEP和平台压力₂O. EIT与室速分布更为均匀，52%位于右肺，37%位于左肺。AMR保持I: E比1:2,VT为550ml, O₂坐在99%。达到的最大依从性为37 ml / hPa，以降低PEEP cm H₂O在AMR的呼气期低于8，这与EIT的图像相关，其中通气左肺野的百分比丢失。我们确定最佳PEEP为10cm H₂O, 2 cm H₂O在呼气末正压上，在呼气末正压下，我们看到EIT和C的下降_{直流发电机}．AMR后，保持10cm H₂O PEEP，血气，伴FiO₂在0.5%时，I: E比为1:2，为113 pO₂, pCO₂Cdyn为60，每小时25厘米₂O最大压力，获得530毫升的VT和99%的Sat O₂. 此时VT分布更均匀，左肺通气改善，占VT的21%到37%（图2,3）

图2:AMR后右肺室速分布为52%，左肺室速分布为37%，较AMR前改善了16%。红色箭头表示获得VT百分比的区域。

图3:对比显示了AMR前后的图像。右上方图(红色箭头)显示，肺通气率较高的一次AMR，至中上方图。(AMR前图像)

讨论

机械通气可造成肺损伤或加重肺损伤可能已经存在，这一概念被称为机械通气诱导肺损伤(VILI)[2,3]。

VILI与应用呼气末正压水平不足以防止肺泡塌陷和重新打开循环(肺不张)导致肺泡炎症浸润[4]增加，使用高肺泡压力(气压创伤)和引起血管周围和肺泡水肿[5]有关;呼吸频率高，重复循环[6]。高潮气量(容量创伤)似乎也能引起周期性肺泡膨胀[7]。

使用VT可以防止肺泡过度扩张≤ 6毫升/千克理想体重，Pplat<30厘米小时₂O[8]。

EIT是一种不能识别任何机械通气不足造成的损害的技术。但是，让我们直接看到ARM的效果，因此有助于建立有效ARM的必要条件，并帮助设置适当的PEEP水平，允许更均匀的潮容压力分布。

EIT已被证明是一种监测机械通气床边[9]过程中肺容量变化的技术。

在本例中，在进行ARM前，它识别出室速不是均匀分布在整个肺场，并允许直接观察在ARM期间通气的肺容量增加，引导肺开放压力直到在ARM期间到达。

床边EIT可替代CT扫描评估肺区[10]通气。

确认

感谢医生玛丽亚·维多利亚·马丁内斯，何塞·曼努埃尔·阿尔瓦雷斯·阿韦洛和佩拉约·德梅洛，感谢他们在这个病例中提供的帮助。

的利益冲突

签名作者符合作者资格：安东尼奥·罗梅罗贝罗卡尔、弗尼卡·吉尔洛、安吉尔·布兰科、阿尔贝托·古铁雷斯、哈维尔·加西亚。每一位作者都声明没有经济利益或利益冲突。

参考文献

1. ART研究者(2012)ARDS肺泡招募试验(ART)的理论基础、研究设计和分析计划:一项随机对照试验的研究方案。试验13:153。［Ref。］
2. (1998)呼吸机诱发的肺损伤:实验研究的启示。《呼吸危重症护理杂志》157:294-323。［Ref。］
3. Ricard JD, Dreyfuss D, Saumon G(2002)呼吸机致肺损伤。Curr Opin Crit Care 8:12 -20。［Ref。］
4. Goodman RB, Strieter RM, Martin DP, Steinberg KP, Milberg JA，等(1996)持续性急性呼吸窘迫综合征患者的炎症细胞因子。《呼吸危重症护理杂志》154:602-611。［Ref。］
5. Webb HH, Tierney DF(2003)高充气压力下间歇性正压通气导致的实验性肺水肿。呼气末正压保护。我Rev Respir Dis 1974: 556-565。［Ref。］
6. Hatchkiss JR，Blanch L，Murias G，Adams AB，Olson DA，等。（2000）呼吸频率降低对呼吸机诱导的肺损伤的影响。美国呼吸杂志Crit Care Med 161:463-468[Ref。］
7. Dreyfuss D，Soler P，Basset G.Saumon G（1988）高充气压力肺水肿。高气道压、大潮气量和呼气末正压的各自影响。Am J Respir Crit Care Med 137:1159-1164。[Ref。］
8. teragni PP, Rosboch G, Tealdi A, Corno E, Menaldo E, et al.(2007)急性呼吸窘迫综合征低潮气量通气时潮位高充气。急救护理杂志175:160-166。［Ref。］
9. Hinz J, Hahn G, Neumann P, Sydow M, Mohrenweiser P, et al.(2003)呼气末肺阻抗改变可使床边监测呼气末肺容积变化。重症监护室29:37-43。［Ref。］
10. Hinz J，Moerer O，Neumann P，Dudykevych T，Hellige G等。（2005）通过电阻抗断层成像评估急性肺损伤患者呼气末正压对区域通气的影响。欧洲麻醉学杂志22:817-825[Ref。］

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