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文章类型:研究文章

引用:Ayşegül K, Ari ED, Firdevs O, Ayhan C, Fatma Nur A (2016) Patıent受控Epıdural Analgesıa durıng分娩中0.125% Bupıvacaıne+2 mcg/Ml芬太尼的Comparıson和0.0625% Bupıvacaıne+2 mcg/Ml芬太尼。J临床Anesth管理1(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.112

版权:©2016 Ayşegül K等人。这是一篇根据知识共享署名许可证条款发行的开放获取文章，允许在任何媒体中不受限制地使用、发行和复制，前提是原始作者和来源均已获得授权。

出版的历史:

收到日期：2016年5月12日

接受日期:2016年5月26日

发表日期:2016年5月30日

摘要

背景和目的:我们的目的是比较两种不同浓度的布比卡因联合芬太尼用于分娩期间病人控制硬膜外镇痛(PCEA)的母婴效应。

方法:这是一项前瞻性随机双盲研究，与PCEA方案进行比较。60例ASA I-II型未生育妇女随机分为4组。I-II组的产妇通过硬膜外导管初始剂量为0.0625%布比卡因10ml和芬太尼25mcg。PCEA采用布比卡因0.0625%-芬太尼2 mcg/ml溶液，I组2 ml一次，间隔10 min; II组4 ml一次，间隔20 min。III-IV组的产妇通过硬膜外导管初始剂量为0.125%布比卡因10ml和芬太尼25mcg。PCEA采用布比卡因0.125%-芬太尼2 mcg/ml溶液，ⅲ组2 ml一次，间隔10 min，ⅳ组4 ml一次，间隔20 min。记录VAS评分、一次剂量、产程、Apgar评分、产妇满意度评分。

结果：第III-IV组在分娩期间和分娩时的VAS水平低于第I-II组。与第III-IV组相比，第I-II组接受PCEA的剂量更高。分娩持续时间和Apgar评分在两组之间没有差异。第III-IV组的产妇满意度评分高于第I-II组。

结论:布比卡因0.125%-芬太尼2mg/ml复合物用于PCEA分娩时镇痛效果优于布比卡因0.0625%-芬太尼2mg/ml。

关键词

Bupivacaine;芬太尼;PCEA丸;硬膜外麻醉

介绍

分娩过程中经历的剧烈疼痛是子宫节律性收缩、子宫颈和子宫下部扩张、产道和外阴张力的结果。充分的分娩镇痛可降低产妇的发病率和死亡率，对胎儿[2]有积极的影响。如今，硬膜外麻醉通常被用于安全无痛分娩，降低了孕产妇和新生儿的副作用。

虽然硬膜外麻醉主要阻断感觉纤维，但根据麻醉剂量和浓度的不同，也可能发生自主和运动阻断。运动阻滞的发展可能延长第二产程，并可能需要使用辅助工具，如产钳或真空分娩。在局麻药中加入阿片类药物可以达到更有效的镇痛，从而降低局麻药的剂量[4,5]。确定能产生足够麻醉效果的最低剂量的局麻药对于预防高剂量这些药物引起的并发症是很重要的。除了持续和间歇应用外，近年来患者自控硬膜外镇痛(PCEA)已成为常用方法[6,7]。

在我们的研究中，我们旨在比较患者自控硬膜外镇痛（PCEA）对母亲和胎儿的疗效和血流动力学影响，以及使用两种不同浓度的布比卡因联合芬太尼（不同推注剂量和锁定期）对产程和Apgar评分的有害影响。

材料和方法

经当地伦理委员会批准后，2014年1月至2015年1月在Fatih Sultan Mehmet研究和培训医院进行了这项随机、双盲研究。本研究纳入60例ASA (American Society of麻醉医师)II-III级、18-45岁孕周超过38周的未分娩孕妇。所有妇女均为自然分娩。多胎妊娠、早产、胎儿异常和胎儿生长受限的妊娠被排除在研究之外。采用硬膜外镇痛前告知患者使用10cm视觉模拟评分(VAS)和PCEA。采用密封信封法将知情同意的产妇随机分为4组。他们被要求从4个信封中选择将采用的PCEA方法。

在无创监测血压、产妇心率和外周血氧饱和度后，各组孕妇在产房开始以7 mg/kg/h输液0.9% NaCl。无论宫颈扩张程度如何，当产妇有需要时进行硬膜外插管。皮肤消毒后，通过L4-5椎间隙输注2 ml 2%利多卡因行局麻。使用18g Tuohy针根据中线上的阻力丢失确定硬膜外间隙。硬膜外导管沿头向推进并固定在硬膜外间隙内5cm。当宫颈扩张至5cm时，I组和II组产妇经硬膜外导管给予初始剂量为10ml的0.0625%布比卡因+ 25mcg芬太尼。患者控制硬膜外麻醉，使用0.0625%+2 mcg/ml芬太尼溶液，I组给予2ml大剂量和10分钟的锁定期，II组给予4ml大剂量和20分钟的锁定期。III组和IV组的产妇通过硬膜外导管给予初始剂量为10ml的0.125%布比卡因+ 25mcg芬太尼。使用0.125%的溶液bupivacaine-2微克/毫升芬太尼,第三组的产妇收到2毫升丸剂量10分钟停摆时期与第四组收到了4毫升丸剂量通过PCEA停摆期20分钟(表1),如果初始丸剂量没有产生足够的镇痛,所有组均计划通过硬膜外导管额外提供5ml剂量的0.125%布比卡因。 Sensory block was tested with the pinprick test. We targeted a sensory block level of T10.

表1:研究方案

120分钟，间隔15分钟，使用10cm VAS测量疼痛水平，使用改良Bromage量表评估运动阻滞水平。在分娩过程中记录PCEA的剂量、产妇心率(HR)、平均动脉压(MAP)、胎儿心率(FHR)。所有参数在分娩时也进行了记录。分娩后记录Apgar评分、剖宫产图产程、母亲满意度、助产器械需不需要及硬膜外镇痛相关并发症(意外硬膜穿刺、低血压、瘙痒、恶心/呕吐、寒颤、嗜睡、尿潴留)。

低血压是指平均动脉压降低30%。对镇痛的满意度采用4分制进行评分:1-不满意，2-弱满意，3-满意，4-非常满意。产妇不知道他们属于哪一组。实施硬膜外置管、注射初始硬膜外剂量和调整患者自控镇痛(PCA)装置的麻醉师不在本研究的进一步部分。PCA装置的筛选被石膏覆盖，记录研究参数的麻醉师对分组分配不知情。

使用IBM SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, TURKEY)程序对研究中获得的结果进行统计分析。夏皮罗-威尔克斯检验用于确定正态分布。除描述性统计方法(均数、标准差)外，对组间正态分布参数的定量资料进行比较，采用单因素方差分析。Tukey HDS测试用于识别造成差异的组。组间非正态分布参数比较采用Kruskal Wallis检验，Mann Whitney U检验确定造成差异的组。正态分布连续变量组内比较采用配对样本t检验，非正态分布数据组内比较采用Wilcoxon符号检验。定性资料比较采用卡方检验。差异有统计学意义p<0.05。

结果

研究共包括60名产妇。两组之间在年龄、身高、体重和ASA评分的分布方面没有差异。两组之间的总产程没有差异（表2）。

表2:组间人口统计参数和分娩时间的比较
¹单向方差分析,²卡方检验，给出值为(均值±SD)

在基础VAS水平方面，I组和II组、III组和IV组之间没有差异。I、II、III和IV组硬膜外麻醉后VAS评分低于基线评分(p<0.01)。硬膜外麻醉后，III、IV组VAS水平均低于I、II组(p<0.01)。在分娩时，I组和II组的VAS水平与基础水平相似，且高于硬膜外镇痛后的任何时间。分娩时，III组和IV组VAS水平均低于基础水平(p<0.01)(图1)。

图1:组内和组间VAS水平的比较
注:数值为(平均值±标准差)，VAS:视觉模拟量表
*采用Mann-Whitney-U检验将I组和II组与III组和IV组进行比较，p<0.01;与基础水平和组内分娩时水平进行比较，采用Wilcoxon符号检验，p<0.01。
采用Wilcoxon符号检验，与基础水平比较，$p<0.01。

I组接受的剂量总量为46.80±1.82，II组为46.2±2.04，III组为5.00±0.76，IV组为5.27±0.88。I组和II组接受的PCEA剂量总量高于III组和IV组（p=0.001）.在I-II组和III-IV组中，丸注剂量的数量没有差异。

集团的人力资源水平I和II目前交货的人力资源水平高于组III和IV。基线孕产妇人力资源水平和交货记录目前水平高于硬膜外镇痛组我后获得的读数,II, III,I、II、III和IV组分娩时的HR水平高于基础水平。I和II组的HR水平升高高于III和IV组(p<0.01)(图2)。

图2:组内和组间心率水平的比较
注：数值为（平均值±标准差）
*采用Mann-Whitney-U法将I组和II组与III组和IV组进行比较，p<0.01;与基础水平和组内分娩时水平进行比较，p<0.01，采用Wilcoxon符号检验。
$p<0.01，与Wilcoxon符号检验组内的基础水平相比。

两组之间的平均动脉压值没有差异。

两组间FHR无差异(图3)。与I、II、III、IV组的其他时间点相比，分娩时FHR值降低。

图3:组内及组间胎儿心率水平比较
脚注:与Wilcoxon sign组内其他时间点比较，给出的值为(mean±SD)， p<0.01。

四组患者第1分钟和第5分钟Apgar评分无差异(表3)。

表3:组间APGAR评分比较
单因素方差分析检验

所有产妇均未发生意外硬膜穿刺。两组之间瘙痒、恶心/呕吐、颤抖和嗜睡的发生率没有差异。在所有产妇中均未观察到低血压或尿潴留（表4）。

表4:两组并发症发生率的比较
卡方检验，值为[n (%)]

硬膜外麻醉后，所有产妇均检测到T10水平的感觉阻滞。所有产妇均未接受额外剂量的局麻药。没有任何产妇出现运动阻滞，也没有使用助产器械。他们都没有出现剖腹产的指征。

III组和IV组所有母亲都非常满意，而I组66.7%的母亲不满意，II组93.3%的母亲不满意。III组和IV组对镇痛非常满意的母亲比例高于I组和II组(表5)。

表5:组间产妇满意度评分比较
卡方检验，*p<0.01
*p<0.01

讨论

在使用PCEA法进行分娩镇痛时，0.125%布比卡因+2 mcg/ml芬太尼联合使用比0.0625%布比卡因+2 mcg/ml芬太尼联合使用获得了更高的镇痛水平和孕产妇满意度。在PCEA的管理中，以相同的浓度、不同的大剂量和闭锁时间给药组之间的镇痛效果没有差异。由于我们的患者没有出现运动阻滞，分娩时间没有延长，也没有使用辅助工具使分娩更容易。

如今，硬膜外镇痛已成为一种流行、可靠和首选的方法，因为麻醉师观察到母亲和胎儿的积极效果，以及产妇的需求增加[8].分娩镇痛最理想的麻醉剂是对母亲和胎儿毒性最小、提供可靠和充分的镇痛且不妨碍患者合作、导致运动阻滞的风险最低的麻醉剂[9]。

Harms等人比较了不同浓度布比卡因用于硬膜外分娩镇痛的初始剂量。给予浓度分别为0.25%、0.125%或0.0625%的布比卡因。作者得出结论，0.25%浓度的布比卡因破坏了运动功能，与我们的结果类似，他们还得出结论，0.125%的布比卡因没有破坏运动功能，并提供了足够的镇痛，而0.0625%浓度的布比卡因没有产生足够的镇痛。在本研究中，孕妇低血压和胎儿心率[10]无显著差异。同样，在我们的研究中，没有任何产妇出现低血压，胎儿心率在两组之间没有差异。分娩期间各组的HR均升高;然而，0.0625%布比卡因组的增加高于0.125%布比卡因组。在低浓度组中观察到的更高的心率增加可能与更高强度的疼痛有关。

在他们的研究的影响相比,低剂量的bupivacaine和阿片类药物在正常劳动,罗素et al。[5]发现增加阿片类药物输注bupivacaine的浓度降低,因此总bupivacaine剂量和每小时的需求减少而不影响麻醉的质量。由于布比卡因总剂量减少，与无阿片类药物[5]组相比，运动阻滞较少发生。Tomar等人[11]比较了经硬膜外途径间歇给布比卡因中加入芬太尼的两种不同剂量的镇痛效果。采用PCA法，将浓度为1、2或3 mcg/ml的芬太尼加到10 ml 0.125%布比卡因中，经硬膜外输注。11 .与添加1 mcg/ml芬太尼相比，布比卡因添加2 mcg/ml芬太尼时镇痛起效早，镇痛持续时间长，孕产妇满意度高根据这些结果，我们考虑在PCEA溶液中使用浓度为2 mcg/kg的芬太尼。

Wang等人[12]进行的研究调查了硬膜外分娩镇痛中使用的阿片类药物对新生儿的影响，在分娩或未分娩阿片类药物的妇女的婴儿的1分钟和5分钟Apgar评分之间未观察到差异，脐动脉和脐静脉的pH值也没有差异。我们研究中使用的阿片类药物剂量没有引起严重的母体或胎儿副作用。在两名产妇中，芬太尼引起脐周和鼻尖瘙痒。除此之外，2名产妇出现恶心呕吐，5名产妇出现颤抖，4名产妇出现嗜睡。在所有组中，1分钟和5分钟Apgar评分在9-10之间，FHR值相似。在所有组中观察到的分娩过程中FHR的下降不是药物的副作用，而是预期的生理过程。Sıddık-Sayyid等人[13]在通过硬膜外途径给予50、70或100 mcg芬太尼后，以每小时10 ml的持续输注量输送0.0625%布比卡因-3 mcg/ml芬太尼溶液。100mg芬太尼不能延长镇痛时间，75mcg芬太尼产生的麻醉时间比50mcg芬太尼更长。所有组的母体副作用和Apgar评分相似[13]。

D’athis和他的同事比较了布比卡因芬太尼联合给药作为连续硬膜外注射和重复注射。两组均经硬膜外输注20 ml 0.25%布比卡因- 100 mcg芬太尼溶液。一组给予8- 12ml初始剂量，然后8- 12ml大剂量，另一组给予5- 7ml初始剂量，然后3ml /小时输注。作者得出结论，输注比重复注射更有利，因为输注在低剂量[14]下产生足够的镇痛。Singh等人的[15]比较了PCEA作为连续输注或间歇滴注的有效性和安全性。一组给予10 ml 0.1%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼作为间歇大剂量，另一组给予0.1%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼溶液作为6 ml /小时，需求剂量为3 ml, 10分钟的锁定期。两组患者的镇痛效果、分娩方式及Apgar评分相似。然而，观察到PCEA连续输注组的产妇满意度更高。作者得出结论，这两种方法产生的镇痛对母亲和婴儿都是安全的。Gambling等人[16]比较了PCEA大剂量和连续硬膜外输注分娩镇痛的方法。 The use of bupivacaine and fentanyl was found to be higher in the infusion group. In all of the samples obtained, the plasma fentanyl concentration was under 0.5 mcg/ml. Some mothers experienced moderate itching due to fentanyl. The authors suggested that PCEA delivered in bolus doses is an alternative to continuous epidural infusions as it produces safe and adequate analgesia [16].

费兰特艾尔[17]比较两种分娩镇痛方法。硬膜外输注6 ml 0.0625%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼，需求剂量为3 ml，锁定时间为6分钟，或持续硬膜外输注12 ml/h 0.125%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼。VAS评分、运动阻滞强度和额外镇痛的需要虽然作者在接受PCEA和持续硬膜外输注的产妇中获得了相似的镇痛效果，但他们观察到，使用PCEA后，布比卡因的每小时使用量减少了40%。在本研究中，0.0625%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼复合使用可获得充分的镇痛效果nyl通过PCEA方法提供。在本研究中，我们使用PCEA而不持续输注，我们无法使用0.0625%布比卡因-2 mcg/ml芬太尼溶液实现充分镇痛。

Sıddık-Sayid等人[18]比较了三种不同的分娩镇痛方法。除了6毫升输注0.1%布比卡因-2微克/毫升芬太尼溶液外，他们还提供了3毫升的需求剂量和6分钟的锁定期，6毫升的需求剂量和12分钟的锁定期，或9毫升的需求剂量和18分钟的锁定期。关于疼痛评分、感觉和运动阻滞以及布比卡因总剂量，两组之间没有观察到差异。在需求剂量为9毫升且锁定时间为18分钟的组中，发现额外镇痛的需求较低[18]。以不同的需求剂量和锁定期交付相同浓度的布比卡因不会改变我们研究中使用的布比卡因量。

本研究有一些局限性。其中一个局限性是，从硬膜外镇痛开始后120分钟到分娩前，缺乏疼痛水平记录，但我们记录了推注剂量的总需求量。我们观察但没有记录这段时间内的母亲HR、MAP和胎儿HR。另一个局限性是：我们没有记录各组的催产素剂量。我们没有记录PCEA应用后第一阶段和第二阶段分娩活跃期的持续时间。最后，我们没有测量母体血浆布比卡因和芬太尼浓度以及脐动脉和脐静脉的pH值。

结论

0.125%布比卡因联合2 mcg/ml芬太尼镇痛效果优于0.0625%布比卡因联合2 mcg/ml芬太尼镇痛效果。我们可以说，在患者自控镇痛中，当相同的浓度以不同的大剂量和锁定时间交付时，镇痛效果没有变化。

确认

这项研究是在Fatih Sultan Mehmet教育和研究医院进行的。

参考文献

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