介绍

肝素诱导血小板减少症(HIT)是一种与肝素治疗相关的具有潜在破坏性的血栓前疾病，通常发生在5天或5天以上的治疗[1]。当肝素与血小板因子4 (PF4)(储存在血小板上的一种肝素结合蛋白)结合时，一个表位通过PF4的构象变化暴露出来。易感患者产生针对肝素pf4表位的免疫球蛋白G (IgG)以及IgA和IgM抗体，抗体与肝素pf4表位结合后在血小板表面形成免疫复合物。IgG的c片段(Fc)部分然后激活血小板，导致微粒子释放，促进凝血酶的形成。此外，凝血酶进一步增强血小板活化、PF4的释放和血栓形成前状态的延续。在患者形成HIT抗体后，他们很容易感染HIT，直到抗体呈阴性。幸运的是，这个时间相对较短，因为这些抗体的平均半衰期是三个月。然而，对急性HIT患者进行体外循环(CPB)紧急手术是非常具有挑战性的。

我们描述了一例急性HIT患者急诊肺血栓动脉内膜切除术的麻醉成功应用替罗非班、血小板糖蛋白ΙΙb- ΙΙΙa拮抗剂和肝素。

情况下

患者为60岁男性，最初因右膝疼痛到外院就诊，并因诊断为化脓性关节而进行切开引流。治疗2天后，观察到股静脉血栓形成，放置下腔静脉过滤器并开始肝素输注。第二天，病人开始抱怨胸痛和呼吸困难。胸部螺旋CT显示多发性肺栓塞，经胸超声心动图显示心房团块穿过三尖瓣。他被诊断为急性肺栓塞。

他被调到我们的机构。抵达时，肝素诱导的血小板减少(HIT)被怀疑是由于在肝素治疗后血小板计数下降超过50%(从213,000至84,000/µL)。阿加曲班作为一种替代方案，以8-10微克/公斤/分钟的剂量继续给予，直到手术开始前1小时。由于无法及时获得影响护理的结果，因此术前未获得HIT的实验室研究。他的生命体征相对稳定，但迫切需要使用体外循环(CPB)移除明显的心房血栓。

按我科标准进行全身麻醉，静脉注射依托咪酯(0.5 mg/kg)和芬太尼(2.5µg/kg)。使用罗库溴铵(0.6 mg/kg)促进气管插管。监测包括左桡动脉线和经右颈内静脉双腔中央线。维持全麻，根据需要给予咪达唑仑(总10 mg)、芬太尼(总30µg/kg)和异呋喃。CPB按照医院标准进行，使用非肝素涂层线、滚轮泵和Cobe心尖氧合器(Cobe心血管)。手术开始时，替罗非班以0.4µg/kg/min给药30min，输液速度改为0.1µg/kg/min。在外科医生准备升主动脉和右心房插管前，立即给予300iu / kg未分离肝素(UFP)，使激活凝血时间ACT>480秒。在CPB电路的启动液中加入5,000 IU的UFP，使ACT时间保持在480秒以上。

在手术时，发现右心房内和下腔静脉交界处周围有一个大血块。在肺动脉主干中也有大量的血栓，血栓延伸到肺动脉分叉处。此外，外科医生在手术时也注意到一个单独的血块累及右下叶。

第一次尝试使患者脱离体外循环不成功，由于血流动力学状态不稳定，再次恢复体外循环。经食管超声心动图显示在右心房和下腔有额外的血块。手术切除这个含有下腔静脉过滤器的血栓后，患者在多巴胺5µg/kg/min和肾上腺素0.5µg/kg/min的情况下从体外循环中断奶。肝素与330 mg鱼精蛋白的作用相反。替罗非班的持续输注在给予鱼精蛋白时终止。病人在重症监护室呆了4天，直到所有的心血管支持停止。术后经ICU确认止血后立即再次行阿加曲班抗凝。

患者在手术期间未接受血液制品，但在重症监护病房(ICU)接受了一剂量血小板(6单位)和2单位FFP。

术后血小板计数缓慢回升。肝素抗体和肝素激发血清素释放试验均为阳性。病人随后康复出院。

讨论

HIT患者体外循环抗凝是一个复杂的问题。选择性手术应推迟至HIT发生后6个月，使肝素抗体消失[2]。然而，在紧急手术的情况下，我们必须继续使用替代肝素抗凝治疗，而不管HIT发生的时间。水蛭素、低分子量肝素、丹那普肽、安克罗德和阿加陀罗班已被报道作为替代品。然而，由于出血、严重低血压和肾功能损害等并发症，肝素抗凝剂的选择仍有争议。

在众多的替代方案中，我们选择替罗非班加肝素，是因为其具有监测抗凝效果的优势，肝素逆转后出血的可能性更小，替罗非班作用的半衰期相对较短[4,5]。本文所述的HIT患者使用替罗非班和肝素进行体外循环期间的抗凝并不是一个新发现。Koster等[5]已经报道了这10例病例。然而，目前还没有很好的协议。我们发现大剂量和连续注射替罗非班的剂量有微小的差异。在大剂量注射(10µg/kg)后，他们开始以0.15µg/kg/min的速度持续输注替罗非班，以0.4µg/kg/min的速度输注替罗非班30分钟。他们和我们的协议有一个主要区别。他们在CPB终止前一小时停止了替罗非班输注，这是他们可以估计的。然而，我们没有停止替罗非班的持续输注，直到我们开始用鱼精蛋白拮抗肝素的作用。我们没有遵守他们的协议有两个原因。 First, it was very difficult for us to estimate the termination of CPB period in this case. In fact, the additional clot in the right atrium found immediately after the first trial of weaning from CPB forced us to start CPB again. Secondly, considering the action and effect of tirofiban on the heparin and platelet interaction, it may be more advisable not to discontinue tirofiban until the effect of heparin is completely antagonized by protamine. We suspect that the availability of TEG to investigate the coagulation status or thrombus formation enabled Koster et al. [5] to terminate the infusion of tirofiban earlier than we did. While we recognize the potential superiority of TEG monitoring, it is not always available, especially for the urgent case. In this case, we were able to manage the coagulation therapy solely with use of ACT and clinical findings in the surgical field.

我们报告成功的管理紧急急性肺血栓切除术患者肝素诱导血小板减少。我们在体外循环中使用替罗非班加肝素作为肝素抗凝剂的替代方法，该方法修改自已报道的方案。在无法获得TEG或很难估计从体外循环中脱离的时间的情况下，我们的体外循环凝血治疗方法可能会有帮助。

参考文献

1. Castelli R, Castsinerio E, Cappellini MD, Graziadei G, Fabris F(2007)肝素诱导血小板减少症:病理、临床、诊断和治疗方面。心血管血液病药物靶标7:153-162。［Ref。］
2. Kam PC(2008)一例血小板减少症患者的麻醉管理。Curr Opin anthesiol 21: 369-374 [Ref。］
3. Levy JH, Tanaka KA, Hursting MJ(2007)减少围手术期血栓并发症:肝素诱导血小板减少的最新进展。Anesth Analg 105: 570-582。［Ref。］
4. Koster A, Fischer T, Gruendal M, Mappes A, Kuebler WM, et al.(2003)体外循环中肝素抵抗的管理:五种不同抗凝策略对止血激活的影响。J心胸Vasc Anesth 17: 171-175。［Ref。］
5. Koster A, Kukucka M, Bach F, Meyer O, Fischer T, et al .(2001)。肝素和血小板糖蛋白IIb-IIIa拮抗剂替罗非班在肝素诱导的II型血小板减少症和肾功能损害患者体外循环抗凝中的应用麻醉学94:245 - 251。

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