文章信息

文章类型:观点文章

引文：布鲁姆斯通JA(2015)人类会失败，但清单不会。J临床Anesth管理1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.104

版权：©2015 Bloomstone JA。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2015年11月24日

接受日期：2015年12月15日

发布日期：2015年12月19日

摘要

作为Jeffrey B. Cooper博士如此恰当地写了23年前，“救济危险至关重要，并采取了适当的预防措施来防止错误。”鉴于联合委员会已确定通信和人为因素的故障作为围绕大多数哨兵活动的根源的关键组成部分，如果我们要真正保护围手术期患者，必须纳入有效的清单发展。这种清单成功的最大挑战将是临床医生对真实和诚实的内省的抵抗力。该评论评论当前的国家和进口沟通失败及其在患者安全性的作用以及通过纳入全面的人类因素的包容性，麻醉特定清单来启动或假设手术患者麻醉患者的麻醉护理，以减少可预防伤害的方法。

关键字

检查表;切换;护理过渡;人为因素;麻醉学;哨兵事件;沟通;围手术期

缩写

tJC:联合委员会

人类会失败，但清单不会

1989

麻醉师和麻醉师通常会互相替代。这种缓解对麻醉风险有什么影响?缓解麻醉医师是否更加警惕，以便更少的错误和差点失误发生，更容易被发现?或者，由于不太熟悉病人和手术流程，缓解麻醉的医生更有可能犯错误?”

当一名麻醉师解除另一名麻醉师的麻醉时，解除者应做出以下决定[病人的情况、现状、未来需求]之前原来的麻醉师退出了。”

“在每次救济交换中制定并遵守一项明确的协议可能是减少错误的好方法”[1]。

2012

“在美国，每年有超过4000万患者接受手术，随后转移到PACU或ICU进行康复。

这些转诊的特点是团队合作和沟通不佳，患者到达时处于不稳定状态，程序不清晰，技术错误，非结构化流程，干扰和分心，缺乏中央信息存储库，以及多任务处理导致的护理疏忽。

虽然因果关系尚未证实，但质量差、不规范的交接与围手术期不良事件是相关的。

23年前，杰弗里·库珀(Jeffrey Cooper)博士成为第一位调查麻醉提供者之间交接病人风险的工程师。此外，他是第一个考虑麻醉医师警惕错误发生和重大事件[1]的重要性和关联的人。令人沮丧的是，他敏锐的洞察力，已经被证明是真实的[3]，还没有被采用为围手术期的标准实践。值得注意的是，他的建议得到了联合委员会(tJC)的建议、标准和现在的国家患者安全目标[4]的支持，但在他著名的波士顿医疗机构中尚未完全实施，而且在很大程度上仍未在全国范围内实施[5]。

tJC对1995年至2005年间发生的3548起前哨事件进行了分析，结果表明“护理人员之间的沟通不足始终是前哨事件的主要根源”。事实上，沟通失败占所有根本原因的60%以上。鉴于这些结果，在2006年，tJC发起了国家患者安全目标#2，目的是鼓励经认可的机构创建标准化的移交程序，以加强医疗保健提供者与提供者之间的沟通。2008年，Kitch等人[5]证明“59%的住院医生报告说，在他们最近的临床轮转中，由于有问题的交接，有一名或多名患者受到了伤害，12%报告说这种伤害是严重的。”31%的居民认为总体交接质量是公平的或差的。2010年，Chang等人的[7]研究表明，在60%的医生与医生之间的交流中，“关于患者的最重要信息没有得到成功沟通”。2010年前哨事件的根本原因分析表明，沟通失败仍然是第一大原因。综上所述，这些数据促使tJC发布了关于输入通讯失败[8]的哨兵事件警报，现在要求寻求tJC认证的机构实施标准化的移交程序。不幸的是，tJC最近对前哨事件根本原因[9]的总结表明，尽管前瞻性数据表明，实施正式的移交计划可以减少医疗失误和可预防的不良事件[10]，但我们未能实现改善重要沟通的目标。

实施的地方障碍可能解释我们持续缺乏成功。这些是众多的，包括缺乏问题识别，对实践标准化的负面态度，临床医生被迫沟通的嘈杂环境，信息过载，压力，多任务，时间压力，语言障碍，频繁中断和分心，缺乏重要的通信培训，缺少缺陷内容的标准化差，和医师HUBRIS [11-13]。与任何QI倡议一样，特别是在护理标准化的情况下，这些障碍是通过在项目设计的早期确定关键利益相关者（利益相关者分析）而最佳地解决这些障碍。此外，成功实施需要将这些利益攸关方列入项目的所有阶段[14]。

虽然库珀假设，在操作环境中，执行不力的移交可能代表了对患者造成伤害的原因，但他的猜测需要22年的时间才能得到证实。的确，Saager等人[15]已经令人信服地证明了“术中麻醉护理转换与较差的结果密切相关”，而且每一次转换都会使任何主要住院发病率或死亡率增加8%。作者得出结论，坚持以病人为中心的检查表可以改善结果。

围手术期患者护理过渡可以更安全吗？答案最为肯定是，但绝对证据仍然难以捉摸[13]。虽然美国麻醉学家（ASA）最近发表了它的患者第一次切换清单[16]，但没有研究证明未命中的错误，近在咫尺或利用它的更好的结果。此外，没有正式实施和审计策略，希望利用它。最后，鉴于ASA清单缺乏对特定细节的专注，例如​​目前的IV访问，切换报告的可变性可能会继续对患者安全至关重要的信息差距。

虽然使用检查表的好处现在已经很明确了，但检查表确保了患者信息的传递专门可能不能显著减少“高风险事件或已实现的错误”[13]。事实上，最近的tJC对前哨事件根本原因的总结也强调了人为因素的重要性，包括疲劳、疾病、药物-酒精或药物副作用，以及众所周知的影响个人和团队功能的情绪压力。据我所知，目前还没有针对医疗保健专业人员发布的检查清单，来考虑他们的身体和情感准备对病人护理的重要意义。认识到人为因素在航空安全中的关键作用，存在诸如IM SAFE(表1)和PAVE(表2)的清单，揭示了飞行前飞行员及其环境的关键因素。这些将由飞行员完成之前乘机乘机，并通过FAA认可和鼓励他们拯救生命的潜力[18]。

铺路和IMSAFE清单适用于我们作为麻醉学家的工作，并在渲染护理前考虑。驳回这些关键的飞行员反思的不重要或无关紧要的清单体现了FAA所谓的“危险态度”，这将飞行员和乘客置于危险之中，更不用说他们之下的人了。“研究已经确定了五种有害的态度，它们可能会影响人们做出正确的决定和正确行使权力的能力:反权威，冲动，刀枪不入，大男子主义和顺从"[18]。像飞行员一样，考虑到铺设的临床医生和适用于他们的做法的临床医生也可以妨碍这些态度，并因此将患者视为风险。

表格1：麻醉是安全的

表2:铺平了道路

表3:全面的病人交接检查表

这些自省的、人为因素的检查表可以根据临床环境进行修改，并纳入以患者和医生为重点的全面移交检查表(表3)，尽管是推测性的，但可能会提高患者的安全性。毫无疑问，围手术期临床医生的傲慢可能会导致对实施这种人为因素清单的重大阻力。事实上，完全采用这种方法需要完全改变我们的文化，尽管我们谁也不会考虑让一个“不合格”IM SAFE任何检查项目的飞行员登机。

我们的医疗系统已经成功地在28个医疗中心实施了围手术期检查表[19]。仔细仔细的涉众分析，将所有主题专家和涉众纳入定义、设计和实现阶段是至关重要的。从上到下对项目的理解和支持，经常的教育、沟通、审计和反馈是实施成功的必要条件，更重要的是可持续性。一个增强的，人为因素包含的检查表的成功的最大挑战将是临床医生对真实和诚实的自省的阻力。

正如库伯博士在23年前所写的那样，“重要的是要认识到救济的危险，并采取适当的预防措施来防止错误。”鉴于tJC已经确定沟通失败和人为因素是大多数前哨事件的根源，如果我们要真正保护围手术期患者，有效的检查表开发必须包括这两方面。

利益争夺

作者宣称他们没有相互竞争的利益

参考

1. Cooper JB(1989)短暂休息会增加还是减少麻醉风险?J临床杂志1:22 8-231。［Ref。］
2. Segall N, Bonifacio AS, Schroeder RA, Barbeito A, Rogers D, et al.(2012)我们能否使术后患者交接更安全?系统的文献综述。Anesth Analg 115: 102-115。［Ref。］
3. Saager L, Hesler BD, You J, Turan A, Mascha EJ, et al.(2014)术中麻醉护理过渡与术后不良结局。麻醉学121:695 - 706。［Ref。］
4. 联合委员会(2006)改善交接通信:实现国家患者安全目标2E。联合展望患者安全6:9 -15。
5. Kitch BT, Cooper JB, Zapol WM, Marder JE, Karson A, et al.(2008)造成病人伤害的交接:对医疗和外科医院工作人员的调查。Jt Comm J Qual Patient Saf 34: 563-570。［Ref。］
6. (2007)联合委员会改善美国医院:联合委员会的质量和安全年度报告。联合委员会29:3。［Ref。］
7. Chang VY, Arora VM, Lev-Ari S, D’arcy M, Keysar B(2010)实习生高估了他们的移交沟通的有效性。儿科125:491 - 496。［Ref。］
8. 联合委员会(2010)治疗延误。哨兵事件警报26:1-2。［Ref。］
9. 联合委员会(2015)哨点事件数据摘要[Ref。］
10. Starmer AJ, Spector ND, Srivastava R, West DC, Rosenbluth G, et al.(2013)实施交接计划后医疗事故的变化。N Engl J Med 371: 1803-1812。［Ref。］
11. Johnson F, Logsdon P, Fournier K, Fisher S(2013)安全切换:围手术期转移工具。AORN J 494 - 504。［Ref。］
12. Solet DJ, Norvell JM, Rutan GH, Frankel RM(2005)迷失在翻译中:病人移交过程中医生与医生沟通的挑战与机遇。医学学报80:1094-1099。［Ref。］
13. Segall N, Bonifacio AS, Schroeder RA, Barbeito A, Rogers D, et al.(2012)我们能否使术后患者交接更安全?系统的文献综述。Anesth Analg 115: 102-115。［Ref。］
14. 持续专业发展(2015)利益相关者映射和管理是成功的项目管理的关键。［Ref。］
15. Saager L, Hesler BD, You J, Turan A, Mascha EJ, et al.(2014)术中麻醉护理过渡与术后不良结局。麻醉学121:695 - 706。［Ref。］
16. 美国麻醉师协会(2014)麻醉交接:为何如此复杂?［Ref。］
17. 世界卫生组织(2009)患者安全中的人为因素:主题和工具综述:世卫组织患者安全方法和措施工作组报告。［Ref。］
18. 联邦航空管理局(2008)航空决策。［Ref。］
19. Loftus T, Dahl D, OHare B, Power K, Toledo-Katsenes Y, et al.(2015)实施标准化的安全手术计划可以减少严重的可报告事件。J Am Coll Surg 220: 12-17。［Ref。］

请在此下载临时pdf