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文章类型:病例报告

引用:开颅术中药物相关的心脏骤停。J临床Anesth管理1 (1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2470-9956.101

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出版的历史:

收到日期:2015年12月01

接受日期:2015年12月15日

发表日期:2015年12月19日

摘要

尽管静脉注射苯妥英钠引起致命的心脏骤停是已知的并发症，但大多数医生并不知道苯妥英钠对传导系统的毒性。我们报告一位在开颅术中静脉注射苯妥英时发生心脏停搏的病人。

介绍

苯妥英用于管理广义tonic-clonic癫痫,简单或复杂部分发作和癫痫持续状态,以及治疗和预防癫痫发作期间或头部外伤或神经外科[1]后,苯妥英是一个类IB抗心律失常的代理和心脏组织[2]有不同的影响。静脉注射苯妥英可引起心律失常、低血压和心血管衰竭。尽管静脉注射苯妥英钠[4]引起致命的心脏骤停是已知的并发症，但大多数医生并不知道苯妥英钠对传导系统[5]的毒性。口服苯妥英钠引起鼻窦停止也有报道。为了提高临床医生对苯妥英的心脏风险的认识，我们报告了最近遇到的病人在开颅术中静脉注射苯妥英时发生心脏停搏。

病例报告

在土耳其的一家教育和研究医院，一名体重100公斤的54岁男性计划进行开颅手术切除垂体良性肿瘤。病史显示除缬沙坦-氢氯噻嗪联合用药治疗高血压外，无系统性疾病。术前血清化学指标正常。基线心电图显示窦性心律，一级房室传导阻滞，QT间期为433 ms，校正QT间期为466 ms，心率为69次/分。心电图监测麻醉诱导前左桡动脉血压、动脉血氧饱和度、基础心率、血压分别为70 b/min和170/70 mmhg。麻醉由异丙酚200 mg、芬太尼200 mcg、咪达唑仑2 mg和罗库溴铵50 mg诱导，异丙酚(6 mg/kg/h)和瑞芬太尼(0.06 mcg/kg/min)静脉全麻醉维持。患者以10mg /min的速度输注苯妥英，以防止手术操作引起的癫痫发作。在开始注射苯妥英钠20分钟后，他突然出现深度心动过缓，导致停搏。停止使用苯妥英和瑞芬太尼。立即实施阿托品治疗。 The patient’s heart rate and blood pressure recovered shortly thereafter. Remifentanil infusion was restarted and the surgeon was allowed to continue to the operation. The rest of the operation was achieved uneventfully. The patient was extubated and discharged to neurosurgery clinic with stable haemodynamics.

讨论

尽管发生率低，但术中心脏骤停是一个潜在的灾难性事件，导致高死亡率[6]。手术室中心脏骤停的发生率和生存率与患者、麻醉和手术因素有关。虽然在临床实践中仍会发生单纯麻醉引起的心脏骤停，主要与药物和气道问题有关，但其发生率在现代麻醉实践中逐渐下降，麻醉相关的心脏骤停患者的存活率高于因其他原因引起的术中心脏骤停患者。在Kim等人[6]的研究中，所有原因导致的术中心脏骤停的总发生率为2.67 / 10000麻醉病例。心脏停搏的主要原因是血容量不足，其次是心脏源性[6]。Ellis等所有[7]从217,365例麻醉病例数据库中确定了160例手术后24小时内围手术期心脏骤停。14例心脏骤停是由麻醉引起的，发生率为0.6 / 10000例。23例心脏骤停是由麻醉引起的，发生率为1.1 / 10000。围手术期24小时内160例心脏骤停中有37例发生麻醉相关的心脏骤停。 Sixty-four percent of anesthesia-attributable cardiac arrests were caused by airway complications that occurred primarily with induction, emergence, or in the postanesthesia care unit.

低血压和心动过缓通常在苯妥英输注速率超过50mg /min时发生，尽管也有报道在较慢的输注速率[2]时发生。老年患者和心血管疾病患者的发病率应低于25mg /min[1]。Randazzo等人报道了一例完全性房室传导阻滞伴心室停搏的患者接受苯妥英钠静脉注射。患者接受了左侧开颅手术并切除了左侧额叶的肿瘤块。基线表心电图显示窦性节律伴左前束阻滞。术后8小时，患者以10 mg/min的输注速度接受50 mg苯妥英钠后，出现完全性房室传导阻滞并心室停搏。排除所有其他引起房室传导阻滞的原因，观察房室传导阻滞与静脉输注苯妥英钠的时间关系，认为静脉输注苯妥英钠引起该事件[2]。

神经外科手术可导致中枢神经系统压力高，从而导致全身血压升高，以及迷走神经张力[2]增加。我们的病人没有血压升高;相反，低血压伴随心动过缓可迅速转化为心脏停搏。麻醉诱导时给予甲基强的松龙250 mg、速尿20 mg，减轻脑水肿，术中未见脑肿胀。因此，心脏骤停与颅内压升高无关。没有证据表明颈动脉体有压力，这可能导致房室传导阻滞。患者未接受任何药物治疗，如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或可乐定，这些药物可能导致严重的心动过缓导致心脏骤停。血气分析显示在手术期间没有电解质或酸碱紊乱。

患者心电图基线显示QTc轻度延长。在麻醉诱导中应用异丙酚可延长QTc间隔[8]。尽管不良反应很少见，但有报道称心动过缓可导致一些患者的心脏骤停。在异丙酚麻醉期间发生心搏缓慢相关死亡的风险估计为1.4 / 100,000[10]。芬太尼可能缩短先天性长QT综合征的QTc以及健康患者[8]。瑞芬太尼可引起心率和动脉血压的剂量依赖性降低，可减少插管和喉罩气管插管后QTc的延长。QT间期延长可导致致命的室性心律失常，如尖扭转。长QT间期的潜在治疗包括使用苯妥英钠和其他钠通道阻滞剂[11]。苯妥英治疗窗狭窄，多种药物相互作用和副作用使其成为一种不常用的抗心律失常药物。然而，它是一种有效的抗心律失常药物，可能对治疗QT间期延长引起的室性心动过速有用，特别是对多重药物不耐受[12]的患者。我们的病人术前也进行了一级a - v阻滞。 He received simultaneous infusion of propofol, remifentanil and phenytoin. Furosemide given at the anesthesia induction provided an urinary output 1000 ml before the occurrence of cardiac arrest. The administration of propofol, remifentanil and phenytoin in the presence of hypovoemia due to diuresis is judged to be responsible for the development of cardiac arrest.

治疗上血浆苯妥英钠水平可引起心电图Brugada型(右束支传导阻滞伴V1- V3导联ST段抬高)，可能与心源性猝死[13]有关。苯妥英丙二醇载体应承担大部分心脏不良反应的责任。苯妥英是一种较易溶的苯妥英前药，建议安全输注苯妥英，但有报道称它可引起血流动力学不稳定的慢节奏性心律失常[3]。

结论

对于既往存在室性传导障碍和低血容量的患者，可能导致致命的心动过缓的药物组合可能导致心血管损害。临床医生应警惕苯妥英钠的心脏风险，在心电图和血压监测的情况下应谨慎使用该药物。

参考文献

1. 阿尔伯塔注册护士(2013)静脉注射苯妥英:给药率至关重要。ISMP加拿大安全通讯6:18-19 [Ref。］
2. Randazzo DN, Ciccone A, Schweitzer P, Winters SL(1995)静脉输注苯妥英钠后完全性房室传导阻滞伴心室停搏。J心电28:157-159。［Ref。］
3. Adams BD, Buckley NH, Kim JY, Tipps LB (2006) fophenytoin可能导致血流动力学不稳定的心动过缓。急诊医学杂志30:75-9。［Ref。］
4. DeToledo JC(2001)快速静脉滴注苯妥英误以为苯妥英后心脏骤停。Epilepsia 42: 288 - 291。［Ref。］
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7. Ellis SJ, Newland MC, Simonson JA, Peters KR, Romberger DJ等(2014)麻醉相关心脏骤停。麻醉学120:829- 838。［Ref。］
8. Eun Sung Kim, Hae Wone Chang(2011)单剂瑞芬太尼对七氟醚诱导期间纠正QT间期变化的影响。延世医院J 52: 333-338。［Ref。］
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13. Aloul BA, Adabağ AS, Hougland MA, Tholakanahallı V (2007) Brugada型心电图与治疗上的苯妥英钠水平和猝死风险相关。起搏临床电生理30:713-715。［Ref。］

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