摘要

背景:后路可逆性脑病综合征被认为是甲氨蝶呤鞘内的主要神经系统表现。在此，我们报告三例甲氨蝶呤鞘内注射后发生此综合征的病例，一名男性，两名女性。所有患者均接受活动性急性淋巴细胞白血病治疗。

病例报告:Case-1，一名5岁男性，患有b前ALL的孤立性中枢神经系统复发，作为化疗方案的一部分给予IT-MTX。症状出现，磁共振成像，提示PRES。患者发现低钙血症，并进行了保守治疗。病例2，一名8岁女性，b - all前，在IT-MTX后出现症状。所有的实验室都在正常范围内，所以她的治疗也很保守。病例3，一名5岁女性在服用IT-MTX 14天后发生PRES。在实验室检查中仅发现低血钾，也采取了保守治疗。

讨论:虽然mtx诱导的PRES已经被证实，可能会阻碍标准化疗方案，但我们所有的患者恢复都很顺利，并继续采用推荐的治疗方案。

结论:小儿ALL患者在IT-MTX后存在发生PRES的风险。在不中断或延迟化疗治疗的情况下，通过保守治疗可以缓解症状。

关键字

甲氨蝶呤;后部可逆性脑病综合征;中枢神经系统;急性淋巴细胞白血病;囊内的

介绍

在淋巴网状恶性肿瘤患者中，中枢神经系统通常被认为是肿瘤细胞的避难所。在白血病治疗方案中加入甲氨蝶呤(MTX)已被发现与急性淋巴母细胞白血病(ALL)儿童生存率的提高有关。在后可逆性脑病综合征(PRES)是MTX毒性最常见的神经学表现之一，是一种急性神经学恶化，其特征是在给予MTX[1] 2周内开始出现短暂的局灶性神经功能缺陷。这种神经毒性使得化疗对此类淋巴瘤患者的治疗选择具有挑战性。对这些患者的评估通常显示正常的头部CT扫描和脑脊液，而磁共振成像(MRI)，白质脑病(LEP)的标志是t2加权成像高强度，脑电图(EEG)显示全身性[2]减慢。虽然PRES通常是可逆的，大多数患者在影像学发现完全恢复，但有些患者在MTX的后续疗程中会复发或可能导致永久性损伤[3,4]。我们在这里描述了鞘内(IT)-MTX诱导的PRES在3例儿童癌症患者中的发生率和处理。

案例系列

案例1

该患者为5岁男性，诊断为孤立的前b型ALL中枢神经系统复发，在接受IT-MTX (12mg)作为O2P2方案的一部分后3天出现痉挛、松弛和高张力。在前几个周期中没有这种投诉。行MRI检查，在MRI上观察到提示病变后诊断为PRES。除低钙血症外，血清电解质正常。肾功能和肝功能检查也在正常范围内。患者通过静脉注射苯妥英30 mg，每日3次(TID)和左乙拉西坦150 mg，每日2次(BID)进行对症管理，症状改善。

案例2

8岁女性患者，pre-B ALL单纯性骨髓复发，在接受IT-MTX (12.5 mg作为R2方案的一部分)10天后出现PRES。她有发作病史。以前没有报告有这样的抱怨。MRI证实PRES。血清电解质、肾功能、肝功能均在正常范围内。再次给予保守治疗，对症治疗，静脉注射苯妥英30mg TID，左乙拉西坦200mg BID。

案例3

这个病例是指一个5岁的女孩被诊断为前b型ALL。作为英国急性淋巴母细胞白血病(UKALL) A方案的一部分，她开始治疗，并在给予IT-MTX (12mg) 14天后出现PRES。她也有发作的时候。同样，在之前的月经周期中没有任何此类病史。MRI提示病变后证实PRES。除低血钾外，血清电解质正常。肾功能和肝功能检查也正常。这位病人也接受了症状管理，她开始康复。

讨论

甲氨蝶呤是许多治疗儿童恶性肿瘤的化疗方案的一部分，对预防中枢神经系统复发是有益的。在我们的研究中，ALL早期和晚期复发患者采用一套包含不同剂量MTX的化疗方案进行治疗，如表1所示。

诊断	养生法	阶段/周期
所有	UKALL 2011方案A UKALL 2011方案B UKALL 2011方案C	感应 整合 延迟强化 临时维护 维护
所有孤立的中枢神经系统 复发	AALL02P2——齿轮	感应 加强我 强化二世 维护
所有的复发	R-II协议	感应 整合 继续循环

表1:ALL的类型和含MTX的方案。

然而，当以IT或高静脉剂量给药时，该药物对中枢神经系统也有显著的毒性作用，并可能导致严重的神经系统疾病。这种毒性作用可以是急性的，也可以是长期的、进行性神经和认知功能恶化的晚期并发症。急性甲氨蝶呤神经毒性的总发生率可能有所不同，这取决于治疗方案中甲氨蝶呤的剂量[5]。PRES是最常见的急性神经毒性，表现为头痛、呕吐、癫痫、精神错乱、视觉障碍、共济失调、脑病和其他神经异常。

除甲氨蝶呤外，PRES的病因包括恶性高血压(包括子痫前期或子痫)、严重尿毒症、免疫抑制药物和癌症化疗药物，如环孢素、l -天冬酰胺酶、吉西他滨、长春新碱、阿糖胞苷、顺铂和他克莫司，通常用于造血系统恶性肿瘤[6-8]。mtx诱导的神经毒性有多种危险因素，包括鞘内途径、高剂量、年轻、多种神经毒性药物和伴发颅脑放疗[9]。

MTX引起的神经毒性有几种机制。这包括腺苷的积累增加，同型半胱氨酸水平的升高及其对n -甲基- d -天冬氨酸(NMDA)受体的兴奋作用，以及生物蝶呤代谢的改变[7,10]。

MTX毒性的差异是在脑成像的基础上做出的，并与中枢神经系统白质(被称为LEP)的损伤有关。在t2加权MRI上，LEP的特征是高强度。在MTX诱导的LEP中，T2高信号主要位于室周白质，特别是在半卵丘[11]。弥散加权磁共振成像(diffusion weighted magnetic resonance imaging, DWI)显示，表观扩散系数(apparent diffusion coefficient, ADC)图上信号强度随低强度增加，提示细胞毒性水肿[12]。尽管有这样的变化，患者通常会从甲氨蝶呤诱发的脑病中自发恢复，这表明该事件不一定是不可逆的。

在我们所有的病例中，患者都使用了IT-MTX，每个病例在不同的时间发生PRES。每个患者都经历癫痫作为PRES的临床指征，并在得到磁共振成像后作出明确诊断。虽然有有限的数据支持使用不同的治疗方案，如氨茶碱[13,14]，腺苷拮抗剂，亚叶酸钙，NMDA受体拮抗剂，消炎药和右美沙芬[15]，但在我们的所有患者的症状都得到了保守的管理。对于活动类癫痫的治疗，推荐使用抗癫痫药物。第一例为低钙血症，第三例为低钾血症，采用电解质置换治疗。所有患者症状完全缓解，并继续执行治疗计划。

据我们所知，该病例系列将作为本地数据的第一个来源，以进一步调查，并采取相应的适当措施，以最大限度地满足患者的利益。

结论

在接受ALL治疗的儿科患者中，IT-MTX可能导致PRES，阻碍了化疗计划的进展。但保守治疗可以改善患者的临床状况，而无需停止化疗。

免责声明

摘要或本手稿的任何部分从未在任何会议上发表或展示过。已取得患者监护人的书面知情同意。

的利益冲突

这份手稿与经济、专业或个人兴趣无关。

参考文献

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条信息

文章类型:案例系列

引用:Mazhar S, Elahi E, Khan SA, Andleeb S(2018)甲氨蝶呤诱导后可逆性脑病综合征在儿童癌症患者中的发生率;来自巴基斯坦一家三级护理医院的病例系列。国际J癌症研究Mol Mech 4(1): d .doi。org/10.16966/2381 - 3318.139

版权:©2018 Mazhar S等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:08年12月,2017年

接受日期:08年3月2018

发表日期:2018年3月14日