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Aritcle类型:病例报告

引用:Uy AB, Garcia AM, Manguba A, Loyola A(2016)结核病:伟大的淋巴瘤伪装者。Int J Cancer Res Mol Mech 2(1): doi http://dx.doi。org/10.16966/2381 - 3318.123

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出版的历史:

收到日期:2016年1月20日

接受日期:2016年2月24日

发表日期:2016年2月29日

临床总结

淋巴瘤和结核病有共同的特点，因此经常会发生误诊。菲律宾是世界上结核病负担最高的22个国家中的第九位，而在马尼拉，所有年龄段中淋巴瘤的年龄标准化率为4.6/10万。本研究报告一位24岁hiv阴性男性患者，六个月的厌食、体重减轻、发烧、盗汗及肝脾肿大。血液学研究显示贫血。胆红素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶升高，转氨酶正常。首次胸片示双肺尖结节浸润，痰抗酸杆菌涂片阴性。胸部及腹部CT扫描显示双肺野可见多发微小、非钙化肺实质结节，肝门、腹膜后及肠系膜区可见肝肿大多发结节，符合淋巴结病变;脾肿大，并伴有实质内囊性结节。主要考虑的是胃肠道淋巴瘤和结核病。该患者被诊断为严重的播散性结核病，影响肺、肝、脾、泌尿生殖道和肠道。 No anti-TB treatment was started within the patient’s six-month course because of uncertainty in the diagnosis, especially in light of the negative sputum acid-fast bacilli smears. Malnutrition, anemia, hypoalbuminemia, and an overall immune compromised state contributed to the demise of the patient while undergoing surgery for a ruptured viscus from ileocecal TB invasion. TB is a disease that can be easily controlled and treated. The decision to start empiric treatment with anti-TB medications has a higher benefit versus risk of complications, especially in a patient with a high index of suspicion for the disease.

关键字

肺结核;淋巴瘤

介绍

淋巴瘤是一种淋巴组织的恶性肿瘤，而肺结核(TB)是一种由结核分枝杆菌主要影响呼吸系统，但也可影响许多不同的器官系统，包括淋巴结、肝胆系统和胃肠道等。淋巴瘤和结核病由于在体质症状表现上的相似性而经常被误诊，使患者遭受不正确的治疗和潜在的伤害。在菲律宾，结核病是发病率和死亡率的第六大原因;该国在世界上结核病负担最高的22个国家中排名第九[1-3]。另一方面，在马尼拉和Rizal[4]，淋巴瘤的年龄标准化率为每10万人中4.6人。

情况下

作者报告了一例24岁男性患者，6个月的厌食症、体重减轻、低烧、盗汗和全身无力病史，间歇性和进行性上腹部刺痛，与进食或夜间醒来无关。他还抱怨腹胀、早饱和骨痛。患者否认咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难、排便改变、黑粪、便血。该患者偶尔饮用酒精饮料，偶尔吸食大麻。性史显示与非滥交异性伴侣无保护措施性交。既往无结核病、辐射和化学品接触史或治疗史;也没有任何家族恶性肿瘤病史。

入院时，患者出现病糜(体重指数为15公斤/米²)，颞、四肢肌肉萎缩。他的血流动力学稳定，感觉完整。他有黄疸巩膜和苍白的眼睑结膜，没有可触及的周围淋巴结病变。呼吸音清晰，双基底肺野呼吸音减弱。腹部肿大，肠鸣音正常。右锁骨中线肝跨度16cm, Traube间隙消失。腹部左右象限直接压痛，但无反跳压痛。腹部叩诊钝，但没有液体波。直肠指诊无明显异常。

初步检查包括胸片显示双肺尖结节浸润，痰抗酸杆菌(AFB)涂片连续阴性。胸部和腹部CT增强扫描(图1-3)显示左右肺野多发微小、未钙化的肺实质结节，周围散在散在的毛玻璃样阴影;明显肝肿大，肝门区、腹膜后区及肠系膜区多发结节，与淋巴结病变一致;脾肿大，多发实质内囊性结节，肠壁增厚。未发现纵隔、肺门或腋窝淋巴结病变。

其他检查显示为正常细胞性低色素性贫血，可归因于慢性疾病。外周血涂片示中毒性颗粒、细胞不等大、巨型血小板、嗜碱性点画。胆红素、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶(LDH)升高，而转氨酶正常。最大门肝结节的抽吸活检结果抗酸杆菌阳性。人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体基础试验和免疫印迹无反应。

图1:对比度增强的胸腔扫描的对比度增强的计算断层扫描（CT）扫描，显示出右侧和左肺场的多个，非钙质实质结节，侧玻璃不透射块散落。

图2:从对比度增强的腹部CT扫描中切割，显示肝肿瘤内肠道和腹膜内区域的肝肿大（红色箭头）以及与淋巴结病的肠系膜一致，脾肿大，具有多个脑内囊性结节（黄色箭头），肠壁如白色箭头所示。

主要考虑淋巴瘤与涉及肺、肝、脾和胃肠道的播散性结核病，同时考虑这两种临床实体同时发生的可能性。其他鉴别诊断包括全身念珠菌病、结核以外的分枝杆菌、卡波西肉瘤和播散性隐球菌病。

在检查过程中，患者出现急腹症，在垂直胸片上发现(图4)腹膜内游离空气，临床伴有持续性腹痛。结果符合小肠穿孔继发腹膜炎的诊断;因此，急诊剖腹探查。

术中发现肝脏和脾脏肿大，腹水2升，肠系膜淋巴结肿大，小肠肠系膜收缩，小肠三点穿孔。从宏观上看，回肠和盲肠呈现棕褐色浆膜，并有多个乳白色斑块。Ziehl-Neelsen染色阳性结核分枝杆菌取自回盲肠的样本。结核聚合酶链反应(PCR)也显示结核分枝杆菌的高水平。患者在接受手术时因多器官功能障碍综合征不久死亡。

图3:腹部CT增强扫描矢状面显示肝门区(肝区)和脾区多发实质内结节(黄箭头)。

图4：胸片显示弥漫性网状结节浸润(白色箭头)，提示肺结核和从破裂的内脏中释放的腹腔内空气(红色箭头)。

图5:回肠切片显示朗格汉斯巨细胞(放大)和干酪样坏死，与结核病因的慢性肉芽肿性回肠炎相一致。

讨论

播散性结核病的临床特征提示结核至少涉及两个非相邻部位，由淋巴血行播散引起结核分枝杆菌．淋巴结是外胰蛋白结核病最常见的部位;腹部TB分为第六[5-7]。另一方面，GI道是外淋巴瘤的主要位点，非霍奇金型（NHL）是最常见的品种。

两种实体都存在体重减轻，盗用，夜汗，厌食，贫血，肝脾肿大和升高的LDH等症状[8]。TB和淋巴瘤也可能共享放射学特征。在CT扫描中，可能存在息肉蛋白或溃疡的结果，最常靠近回肠阀;周向渗透;挖掘肠系膜的空间肿块;内肠化肿瘤;粘膜结节;并折叠增稠[9]。

活动性肺外结核的诊断需要肺外部位至少有一个培养阳性标本，AFB的组织学证据，或强有力的临床证据[10]。由于其细菌数量少，且侵犯到受累器官，如肝脏和脾脏，确诊可能比较困难。PCR用于疑难病例的快速诊断。在印度，通常开始抗结核治疗试验并监测反应。良好的治疗反应表明正确的诊断，然而，在掩盖结核的恶性病例中，观察到不良结果，从而导致诊断延迟[11]。对于胃肠道淋巴瘤，应该取样多个样本点进行活检，以提高诊断能力[12]。

Patel et al.[10]的一项研究发现，肝肿大和脾肿大分别在18.8%和12.9%的患者中存在，但肝、脾肿大与TB无明显相关性。然而，脾脏微脓肿的存在与活动性结核病(通过涂片或培养诊断)之间的相关性是显著的(or 1.9, 95%CI 1.0-3.5, p=0.024)，并与死亡率增加有关。38%的时间腹水与结核活动性呈正相关(OR 2.2, 95%CI 1.2-4.2, p=0.005)[10]。

脾肿大仅占所有淋巴瘤[13]的2%，而单纯肝肿大的流行病学数据尚不清楚。同时累及肝脏和脾脏的T细胞淋巴瘤只占不到1%。

一项回顾性病例系列显示，NHL最常见的胃肠道部位是胃，占68%，其次是小肠(20-30%)和结肠和直肠(10-20%)[7,14]。在胃肠道结核中，回盲区是最常见的部位[8]。结核分枝杆菌由于该区域的相对停滞和丰富的淋巴组织，与回盲肠有亲和力。该生物穿透粘膜并定位于粘膜下淋巴组织，在那里它引发炎症反应，随后出现淋巴管炎、动脉内膜炎、肉芽肿形成、干酪样坏死、粘膜溃疡和[15]瘢痕。

胃肠道穿孔可能是结核病和淋巴瘤的并发症;然而，穿孔的部位是非特异性的病因决定因素。结核穿孔多发生在回盲区[8,16]，NHL穿孔也可能发生在该区域。结核性肠穿孔范围为1-15%，可归因于腹膜[17]的反应性纤维化。对于非霍奇金淋巴瘤，回盲区病变的偏好尚不清楚;然而，假设淋巴组织的增殖发生在该区域[7]的Peyer 's patches。

当面临淋巴瘤和结核病之间的两难境地时，人们必须找到一个决策点，是先以经验治疗结核病，同时试图证明其中一个实体的存在，还是两个实体都存在。抗结核治疗的反应预计将在治疗开始后两周左右出现;然而，并不能保证在开始治疗后不会发生肠穿孔。抗结核治疗的显著改善可能意味着正确的诊断。正如南非的Puvaneswaran所写的案例，医生开始经验性抗结核治疗，并对所有出现这种诊断困境的AFB培养阴性患者进行至少一个月的密切监测;未能改善治疗后说，期间必须进行淋巴结活检[18]。

覆盖可固化疾病的益处优于预期等待资源限制环境中的组织病理学确认。诊断的延迟可能导致这种患者的死亡率增加，患有营养不良，贫血，低聚抑制症和整体免疫受损状态[5,19]。急性并发症的存在可能会使基线死亡率为4-12％至12-25％[19]。

结论

肺结核是一个很好的模仿者。它也是一种很容易控制和治疗的疾病。鉴于这种疾病在该国的高发病率，有必要对其进行非常敏锐的临床观察。决定开始使用抗结核药物进行经验性治疗比出现并发症的风险更有益处，特别是在对疾病怀疑指数高和结核病负担高的患者中。本病例证实回盲穿孔是结核所致，但仍不能完全排除淋巴瘤的存在。

参考

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