条信息

算术类型：研究文章

引用:De Paolis M, Ali N, Romagnoli C, Romantini M, Lana D, et al.(2016)全髋关节置换术治疗未识别骨肿瘤:11例疗效显著。Int J Cancer Res Mol Mech 2(1): doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-3318.122

版权:©2016 De Paolis M，等。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版历史：

收到日期:2015年9月11日

接受日期:2016年2月16日

发表日期:2016年2月22日

摘要

背景：在骨肿瘤的诊断和治疗中可能会犯一些错误，特别是在非专业中心。在未被识别的骨肿瘤上植入常规假体会导致整个区域的污染，并对预后产生显著影响。我们研究的目的是试图了解治疗这些患者的最佳方法是什么。以前的手术会影响预后吗？外半骨盆切除术是否比保肢手术获得更好的总体生存率和局部控制？

假设:拆除性手术，对受累肢体进行翻松，确保更好地控制疾病，提高预期寿命。

患者和方法:我们回顾性评估了2000-2012年间全髋关节置换术（THA）部位的所有骨肉瘤患者。在回顾术前影像学和组织学切片后，有11名患者在未识别的髋肉瘤上植入了THA。诊断为软骨肉瘤10例，骨肉瘤1例。5例患者立即接受外半骨盆切除术。

结果:11名患者中有5名（45%）在平均34个月（范围2-82个月）死于疾病，4名患者因疾病存活，只有2名患者持续无病。11名患者中有6名（55%）在平均17个月（范围3-36个月）时局部复发；其中6名患者接受保守治疗。

结论:虽然是非常罕见的事件，但在全髋关节置换术中未能发现隐匿性恶性骨肿瘤与较差的生存率有关。由于局部复发率高，保肢手术后的结果令人失望。根据我们的经验，半骨盆外切除术提供了更好的局部控制，但这种情况仍然是一个戏剧性的事件。

关键字

全髋关节置换术；软骨肉瘤；盆腔肿瘤

介绍

原发性骨和软组织肉瘤是一种非常罕见的疾病。其发病率一般不超过所有恶性肿瘤的1%。特别是骨肉瘤，其发病率约为0.8-1新病例/100000居民/年。至于其他罕见疾病，诊断和治疗很复杂，尤其是在非肿瘤患者专业中心。肌肉骨骼肿瘤学中的许多错误都是由于误诊造成的：没有发现可能提示肿瘤过程的异常，或者将异常的临床或放射学发现归因于良性病因。

在某些病例中，诊断股骨头或髋臼中的骨肿瘤是很困难的，而且常常会与更常见的疾病如骨坏死或骨关节炎[1]相混淆。在原发性恶性骨肿瘤中植入传统的假体会导致整个区域的污染，从而危及患者的生命。

盆腔肿瘤的外科治疗对骨科医生来说是一个挑战，尤其是当先前的手术使肿瘤播散时。文献对如何处理这种复杂的情况给出了很少的指示，因此任何关于这些患者的管理的建议和建议是困难的。

我们研究的目的是试图了解最安全的治疗方法。既往手术是否影响预后?与保肢手术相比，半骨盆外切除术是否在提高总生存率和更好的局部控制方面取得了更好的结果?

材料和方法

病人

我们回顾性研究了我院2000年至2012年收治的全髋关节置换术部位骨损伤的所有患者的肿瘤档案。我们确定了11例患者，他们在未被识别的骨肿瘤上植入全髋关节置换术后接受治疗。女5例，男6例，平均年龄52岁(31-70岁)。其中，我们回顾了术前x光片，发现尽管有时非常细微，但放射学证据表明手术部位存在肿瘤(图1)。10名患者在另一家机构进行了第一次手术。其中9例为原发性骨关节炎，2例为股骨颈骨折。10例患者接受了全髋关节置换术，1例接受了半关节置换术。

原发性骨肿瘤的诊断为软骨肉瘤（CS）10例（其中2例在高级别骨肉瘤中CS去分化），放射性骨肉瘤1例。4例肿瘤位于髋臼，7例位于股骨头。根据Enneking的分类[3]，9例患者为IIB期（室外局限性疾病）和2例III期（转移性疾病）。对4例患者进行辅助化疗：2例高分级OS中CS去分化，1例OS，1例Gr 2-3 CS伴肺转移。

图1：股骨近端高级别骨肉瘤a)术前MRI, 68岁患者，表现为右髋关节疼痛。诊断为髋关节无菌性坏死。b)植入THA。c) 1个月后，MRI显示假体周围软组织肿块。d)关节外切除并用同种异体复合假体重建。e) 3个月后CT显示局部复发。f)局部复发行截肢术。

评估方法

4例患者(髋臼定位)在ct引导下进行了活检，7例患者通过回顾组织学切片证实了诊断。5例患者立即接受外半骨盆切除术，6例接受保肢手术。在7例股骨近端定位患者中，我们进行了5例关节外切除和2例截肢。其中3例采用大假体修复，1例采用同种异体假体复合修复(McMinn-Link假体重建)，1例采用抗生素间隔治疗THA感染。所有病例均行股骨干以下切除。

在髋臼定位（4例）中，我们进行了3例外半骨盆切除术和1例髋臼周围切除重建术；采用大块同种异体骨联合干杯假体。边缘较宽8例（73%），边缘2例，病灶内1例。所有患者均在多学科背景下进行分期和讨论，并在术前分期期间通过X线、MRI或骨盆CT扫描、胸部CT和骨骼扫描进行评估。根据我们的方案进行随访，前2年每3个月进行一次胸部CT扫描和盆腔MRI或假体造影剂CT扫描和X射线检查，第3年每4个月进行一次，然后每6个月进行一次。

后果

报告的结果记录在平均随访38个月和最少随访6个月之后。五的11个患者(45%)死于疾病(国防部)的平均时间27.4个月(范围6-40数月),4与疾病病人还活着(AWD)的平均时间43个月(范围12 - 100个月),只有2患者疾病不断免费(CDF) 16和68个月的随访。在立即接受外半骨盆切除术的5例患者中，只有1例(20%)死亡，2例为CDF, 2例为AWD(伴有肺转移)。

6例患者(55%)局部复发，平均时间为15个月(范围3-36个月)，其中5例患者接受了保守治疗。保守治疗组6例，死亡4例(66.6%)，存活2例。在死亡的患者中，4例(80%)有局部复发。1例接受半骨盆切除术的患者发生了局部复发。3例边缘不充分的患者有局部复发。

9例患者在诊断时无转移，其中7例（78%）在平均14个月（2-36个月）发生肺转移.发生局部复发的患者也发生了肺转移，其中一例也发生了骨转移。两例保守治疗的患者也发生了骨转移。表1总结了所有这些结果。

讨论

盆腔肿瘤是骨科肿瘤学家的一大挑战。广泛的手术边缘往往很难获得，并且病灶内或消块手术有较高的局部复发率，预后更差。在我们的研究中，我们评估了11例在涉及髋臼或股骨近端未知肿瘤上进行标准THA治疗的患者。这种错误危及手术治疗，使肿瘤的局部和全身控制更加困难，从而危及肿瘤的预后。在我们的研究中，5例患者(45%)死亡，平均死亡时间为27.4个月，只有2例为CDF，所有这些病例中，外科医生均未发现肿瘤存在。

在我们的队列中，软骨肉瘤是最常见的诊断，众所周知，手术切除仍然是这种肿瘤[5]的主要治疗手段。手术的首要目标是尽可能完全切除肿瘤并保留肢体功能。由于髋臼和髓内扩孔以及手术入路本身，这些病例的组织污染程度非常高。此外，植入物的存在使得评估残余疾病或局部复发的固有成像伪影变得困难。Adams等人[6]描述了8例因疏忽导致原发性骨肉瘤内固定而在肿瘤中心接受治疗的患者。其中6例随后接受了截肢手术，只有2例接受了保肢手术。只有4名患者平均活了26.9个月。他们得出结论，尽管截肢率高，但对高级别骨肉瘤的意外手术与低存活率有关。Puri等人的[7]评估了14例既往进行软骨肉瘤开放活检或刮除/非计划切除的患者，发现无事件生存率较低，但局部复发率相似。然而，在这种情况下，组织污染与接受关节置换术等重大手术的患者不同。 Some of the reported survival rates [8,9] are comparable to primary treated sarcomas, but this mainly depends on the nature of the tumor rather than its surgical management.

我们的研究本身就有回溯性评价的局限性。由于患者数量少，我们无法从统计学上验证观察结果。外科治疗类型的决定不仅基于外科医生的指征，而且还遵循患者的偏好，因为有些患者更喜欢保守手术，保留肢体，而不是外半骨盆切除术。

病灶内非计划手术后的保肢是有争议的。根据Enneking[10]的观点，对先前接受手术的肉瘤患者的最终治疗包括切除所有肿瘤和局部可能受污染的组织。周围组织的污染使得游离边缘的肿瘤切除在技术上很困难。这种手术后的污染与病理性骨折相当，对于许多作者来说，伴随病理性骨折的肉瘤被认为是截肢的相对指征[8]。在我们的研究中，局部复发率为55%（6/11例）。其中五名患者接受了保肢手术，但只有一名患者立即接受了外半骨盆切除术，局部复发。6例患者中有4例因保肢手术后局部复发而进行二次截肢。在这些患者中，复发非常严重，再次切除是不可行的。文献研究证实，先前的非计划手术与较高的局部复发率相关[6-8,11,12]。Dae Geun等人[8]评估了25名接受非计划性病变内手术治疗的患者，其中22人接受了保肢手术，其中4人局部复发。3例截肢，无局部复发。他们得出的结论是，在病变内治疗的恶性肿瘤中尝试保肢会伴随着较高的局部复发率，广泛的手术固定是保肢手术的相对禁忌症。这一发现在我们的研究中也得到了证实，因为截肢患者的局部复发率低于保肢患者。

表1:患者资料，治疗和随访结果
开胸T = W =宽;M =边际;我= Intralesional;CHTP =化疗;提供=持续无病;AWD =充满疾病;国防部=死亡的疾病;LR =局部复发;RxTp =放射治疗;

9例患者在诊断时无转移，其中7例(78%)在平均14个月(范围2-36个月)发生肺转移。局部复发的患者也会发生肺转移。不同的作者认为对恶性肿瘤处理不当会增加转移的风险。Wang等人的[12]报道了50%的骨肉瘤患者在接受非计划治疗后发生肺转移，这一比例与接受适当治疗的患者相似。这可以解释为，这组患者接受了更积极的化疗。在我们的研究中，由于肿瘤的性质，转移率要高得多。众所周知，软骨肉瘤是我们系列研究中最常见的诊断，它对化疗有耐药性，这就是为什么充分的外科治疗对于肿瘤的结果是必须的。

在未被识别的恶性肿瘤部位进行的广泛手术会使肿瘤扩散到邻近组织，从而影响手术切除。初始诊断工作是避免此类错误的一个重要方面。在我们研究的11例患者中，外科医生未能认识到存在肿瘤，只有1例外科医生认识到存在肿瘤，但可能被误诊为良性病变（病例9：最初诊断为软骨粘液样纤维瘤的透明细胞软骨肉瘤[13]）。如8号患者所见，充分注意病史是正确诊断的基础。尽管患者的临床病史表明了子宫癌的放射治疗，但外科医生并未考虑由放射诱发的肉瘤引起的病理性骨折[14 ]。避免此类错误的另一个基本步骤是对不存在典型骨关节炎改变的患者进行完整的放射图像评估。这些患者应通过MRI甚至CT扫描进行评估，如果仍有疑问，应在髋关节重建前进行活检。如果在手术过程中发现意外肿块，应始终对股骨头进行病理检查，甚至冰冻切片。

结论

在这一小部分患者中，不可能给出明确的建议。病理性骨的任何临床或放射学体征的存在应引起临床对骨肿瘤的怀疑。在这种情况下，需要进行准确的研究（CT扫描、MRI甚至活组织检查）由于局部污染，保守手术后的局部复发率很高。根据我们的经验，独立于治疗方法，这组患者的预后仍然很差。

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