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算术类型：案例系列

引用：Gedik H，Yokus O（2015）两例血液系统恶性肿瘤患者的高氨血症相关脑病。Int J癌症研究分子机制1（4）：doihttp://dx.doi.org/10.16966/2381-3318.116

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出版的历史:

收到日期：2015年10月23日

接受日期：2015年11月02

出版日期：2015年11月6日

摘要

高氨血症综合征是代谢性脑病的病因之一，在恶性血液病的大剂量化疗后很少观察到。本报告分别介绍了两例患者，他们在接受伯基特淋巴瘤和急性髓系白血病化疗后，因高氨血症而出现神经症状和昏迷。如果在强化化疗后出现呼吸性碱中毒、无法解释的神经症状和精神状态变化，应考虑高氨血症，并测量血清氨水平以实施降铵治疗。

关键词

Hyperammonemia;血液恶性肿瘤;急性白血病;伯基特淋巴瘤

介绍

铵是氮的一种形式，来源于肠道细菌代谢的蛋白质。肝脏将氨转化为尿素，然后由肾脏排出。如果肝脏不能将氨转化为尿素，高氨血症会导致代谢紊乱和器官功能障碍。逐渐恶化的精神状态、意识混乱、嗜睡、手抖、呼吸性碱中毒和昏迷是高氨血症相关的体征和症状。很少情况下，高蛋白和高热量的饮食(静脉营养)也可能导致高氨血症。高氨血症综合征是恶性血液病大剂量化疗后少见的代谢性脑病的原因之一。它很少会导致死亡。本文报告两例患者，在接受伯基特淋巴瘤和急性髓系白血病化疗后，因高氨血症而出现神经系统症状和昏迷。

案例1

一名67岁女性患者被诊断为伯基特淋巴瘤，接受了高CVAD 1A和1B，然后是2A和2B。高CVAD 2B一周后出现发热和感染症状。进行培养，然后开始抗生素治疗。出现了困惑、昏睡和昏迷。代谢参数（即血钠、钙和尿素）除表明胆管损伤的血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）值外无异常。血清ALP值在300-400 U/L之间波动，血清GGT值在500-1500 U/L之间波动。腹部超声检查结果正常。这些症状被认为是由于化疗的毒性引起的。在不同时间测量350-500 mmol/L（正常上限为35 mmol/L）的血氨值。由于患者患有糖尿病，每6小时测量一次血糖水平，胰岛素治疗设定为150 mg/dL以上。神经系统检查和脑成像方法（头颅计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI））均未发现任何病理变化。没有发现提示肝功能不全；所以AST和ALT、白蛋白水平和内环境稳定是正常的。同时，患者通过鼻胃管接受肠外营养溶液。大约15天后，意识丧失和神经症状稳步恢复。病人健康出院。

案例2

46岁男性AML M3患者，先接受缓解诱导治疗(ATRA和去甲柔比星)，再进行巩固治疗。化疗后10-12天，发热39°C，接受抗生素治疗。3天内，他的意识逐渐消失，出现了混乱。患者被转至重症监护室，随访15天。失去意识的病人已部分恢复，从重症监护室被送进血液科病房。病房随访期间，血清ALP值在300 ~ 400 U/L之间波动，血清GGT值在600 ~ 2000 U/L之间波动。其他实验室检查和放射学检查结果正常。我们认为药物毒性更可能引起血清ALP和GGT值升高。除血氨偏高外，其余代谢指标均在正常范围内。不同时间血氨浓度400 ~ 600 mmol/ L(正常上限35 mmol/ L)。 Liver dysfunction was not examined. Neurological examination with cranium imaging tests (CT and MRI) was within normal limits. Cerebro-spinal fluid examination was normal. The nonspecific electrical potentials, which are observed in metabolic disorders and deep coma, were captured in EEG. Clinical and laboratory findings of patient have recovered after one month of second admission.

讨论

据报道，高氨血症性脑病尤其继发于大剂量化疗[1]。文献报道急性白血病（AML和急性淋巴细胞白血病（ALL））患者化疗后氨含量高。高氨血症性脑病最常见于多发性骨髓瘤（MM）患者。肝功能检查和腹部计算机断层扫描均未提示肝功能障碍，且在未服用水杨酸盐的患者中[2]。上述两例因血液系统恶性肿瘤接受化疗并出现神经症状、嗜睡和昏迷，血液ALP、GGT和氨水平升高，更可能与化疗后的高氨血症有关。虽然提出了一些原因，但该综合征的确切原因和治疗方法尚不清楚[1]。在这种情况下，应测量血氨水平，然后实施据报道可提高生存率的降铵疗法[1]。在一项研究中，对43例急性白血病患者化疗前后的血浆氨水平进行了调查，患者和健康对照组的血浆氨水平分别为38.8±16.6μmol/L和39.21±26.2μmol/L[3]。化疗后，40名患者的血浆氨水平（PASI）较高，6名患者的血浆氨水平非常高。血浆氨水平极高的患者不同程度地出现头晕、嗜睡、意识混乱、昏迷、呼吸性碱中毒和精神变化。氨降低疗法治愈了6名患者中的5名，1名患者死亡[3]。

天冬酰胺酶是用来治疗儿童ALL的，据报道它的副作用是高氨血症。在该研究中，peg化天冬酰胺酶(peg -天冬酰胺酶)在所有8名因all接受该酶治疗的儿童中引起高氨血症(>50 mmol/L)，并且在7名患者中测定了非常高的血浆氨水平(>100 mmol/L)。铵态氮的最大浓度可达400 mmol/L[4]。患者出现上述临床症状，即呕吐、头晕、嗜睡。谷氨酰胺和天冬酰胺的水解被认为是由于在无尿素循环功能障碍的病人中铵的增加。建议测量病人的天冬酰胺和天冬酰胺酶以确定最佳剂量，以防止高氨血症[4]。特发性高氨血症脑病，包括急性意识改变、无肝病的血氨增加、昏迷和死亡，是罕见但致命的化疗并发症。在血液系统恶性肿瘤患者化疗后中性粒细胞减少期常发生。应尽早开始低氨血症治疗，以防止死亡结果[5]。据报道，在MM患者中，如果不立即进行诊断和治疗，高氨血症可导致死亡，而高钙血症、高粘度和尿素升高与此无关。 It may be observed in the treatment of aggressive and treatmentrefractory forms of MM. Hyperammonemia (more than 47 mmol/L) leads to increased brain pressure and can cause death. The incidence of hyperammonemic encephalopathy was found 0.72% in patients with MM. Normally the blood glycine/tyrosine ratio is high, this ratio was found low in patients with hyperammonemia because of cirrhosis or chemotherapy for acute leukemia. Dialysis, which is eliminating precursors and increase the clearance of ammonium, should be initiated. Carnitine stimulates the synthesis of urea and increase renal clearance of sodium benzoate and sodium phenyl acetate. Flumazenil, a low protein diet (providing enough calories), intestinal decontamination with antibiotics, enemas, and use of laxatives may reduce excessive ammonia production [2].

据报道，恶性血液病患者在未经化疗的情况下可能会出现高氨血症，并且恶性血液病治疗后，血浆氨水平降低。一名43岁的浆细胞瘤患者因血氨水平升高而接受透析。环磷酰胺治疗（2克/天，连续两天）后，浆细胞瘤的大小和血浆铵水平（<10微摩尔/升）在治疗后五天减少。病人的意识恢复了。这种降低被认为揭示了恶性肿瘤和高氨血症之间的关系[6]。

结论

如发生呼吸性碱中毒，强化化疗后出现不明原因的神经症状和精神状态改变，应考虑高氨血症，测定血清氨浓度，实施降氨治疗。早期降低治疗可提高生存率。

工具书类

1. 江涛，林金龙，林艳萍，杨舒，林俊杰，等(2009)急性淋巴细胞白血病诱导化疗后高氨血症脑病。儿科血液学杂志31:955-956。［Ref。］
2. ora- tamayo J, Palom X, Sarrá J, Gasch O, Isern V, et al.(2008)多发性骨髓瘤和高氨血症脑病:回顾27例。临床淋巴瘤骨髓瘤8:363 -369。［Ref。］
3. 徐瑞尧，姚如，董哲，刘瑞斯，潘磊，等。（1992）急性白血病患者血浆氨的变化。中国医学杂志（英文）105:713-716。
4. Heitink-Pollé KM, Prinsen BH, de Koning TJ, van Hasselt PM, Bierings MB(2013)急性淋巴母细胞白血病患者接受聚乳酸天冬酰胺酶治疗的高症状性高氨血症发生率。JIMD代表7:103-108。［Ref。］
5. Nott L, Price TJ, Pittman K, Patterson K, Fletcher J(2007)高氨血症脑病:化疗后神经功能恶化的重要原因。淋巴瘤48:1702-1711。［Ref。］
6. 关林，王成，李文德(2002)多发性骨髓瘤高氨血症性脑病。中国医学杂志346:1674-1675。［Ref。］

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