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物品类型：研究文章

引用：Akash Verma（2015）《疑似肺癌患者住院旅程的及时性：从首次出现到治疗开始》。国际癌症研究与分子机制杂志1（1）：http://dx.doi.org/10.16966/2381-3318.102

版权：©2015 Akash Verma。这是一篇开放获取的文章，在知识共享署名许可协议的条款下发布，该协议允许在任何媒体上无限制地使用、发布和复制，前提是注明原作者和来源。

出版的历史:

收到日期:2015年4月28日

接受日期：2015年5月13日

出版日期：2015年5月16日

摘要

目标：评估肺癌治疗的及时性、延误的原因以及延误的时间长短是否影响预后。

方法：回顾性研究2012年1月至2014年9月诊断为肺癌的患者。

结果:CT扫描从初次就诊到医疗机构、“CT扫描到首次诊断程序”、“首次诊断程序到确诊诊断”、“确诊诊断到开始治疗”的延迟中位数(范围)分别为13(1-399)、7(1-490)、3(1-176)和35(1-150)天。从“CT扫描到开始治疗”和“首次就诊到医疗保健到开始治疗”的中位行程分别为56(6-192)和74(2-438)天。36%的患者在CT扫描后等待了2个多月才开始确切的治疗。不及时的治疗与经胸椎穿刺、老年男性和非小细胞癌相关。它还与更好的生存(272 (18-965)vs. 97(2-1615)天(p=0.01)相关，因为这组患者早期肺癌的数量更多(43.1% vs. 27.1%， p=0.05)。不及时治疗的常见原因是误诊为结核病，首次诊断程序未能提供诊断，患者在开始治疗方面的决定延迟，以及在等待治疗时并发疾病的发展。

结论：早期肺癌患者的治疗出现延误。CT引导活检(经胸穿刺)、高龄、男性和非小细胞肺癌是延迟的预测因素。CT引导活检的可用性有限(每周两次)、误诊为结核、延迟患者的决定以及并发疾病的发展是延迟的主要原因。较低的及时治疗和较好的存活率之间的相关性，可归因于早期，表明疾病进展的风险，并值得采取措施更有效地分配资源。

关键词

及时性;支气管镜检查;癌症(肺癌);肺结核

介绍

疑似肺癌患者在医院的旅程由四个连续阶段组成。每个阶段的及时性取决于之前阶段输出的及时性。这些阶段是：1）首次向医疗机构介绍肺癌的临床和影像学特征，进行首次计算机断层扫描（CT）扫描或肺部专家咨询；2） CT扫描诊断程序；3） 诊断程序用于确认诊断，4）确认诊断-开始治疗。

直觉上可以想象，将这些阶段的延误减至最小将转化为更快的诊断、早期开始治疗和更好的结果。相应地，已经制定了一些指南，为每个阶段的最大等待时间设定目标间隔。根据瑞典肺癌研究组的建议，大多数患者疑似肺癌的ts应在咨询胸科医生后4周内完成诊断测试[1]。随后应在2周内开始治疗[1]。英国指南建议在提出请求后2周内开始根治性放疗[2]。加拿大的指南[3]也提出了类似的时间框德赢vwin首页网址架。一般来说，从肺癌的临床和影像学特征首次向医疗机构就诊到开始治疗之间允许的最长等待时间为60天[4,5]。

然而，已发表的文献中关于护理时效性对预后影响的报道提供了相互矛盾的结果。在Olson等人的系统综述中，有8项研究未发现及时性和结果之间的关联[6-13]。一些研究显示，生存与延迟诊断和治疗之间存在负相关关系[14- 16]，而另一些研究则相反地显示延迟与生存之间存在有利关系[17-21]。

我们做这项研究是为了评估肺癌治疗的及时性，以及延迟的原因。我们还评估了延迟时间是否可以接受，并检查了它们与预后的关系。

方法

这是对2012年1月至2014年9月在我们肺科接受治疗的肺癌患者的回顾性评估。收集的数据包括:人口统计学、CT检查结果、采用的诊断技术类型、病理结果、达到结论性诊断所需的程序数量、肺癌的临床和影像学特征从初次就诊到医疗机构进行首次CT扫描的时间、CT扫描到诊断程序、从诊断程序到确诊，从确诊到治疗开始。获得了机构董事会审查的批准。

定义

及时护理

如果患者从CT扫描到开始治疗(化疗放疗、手术或酪氨酸激酶抑制剂)的时间间隔为60天或更短，则认为患者接受了及时的治疗[4,5]。

不及时的护理

如果患者的CT扫描和治疗开始日期（化疗、放疗、手术或酪氨酸激酶抑制剂）之间的持续时间超过60天，则认为患者没有得到及时的护理。

数据分析

我们使用软件（SPSS，版本17；SPSS，芝加哥，伊利诺伊州）进行所有统计分析。使用Wilcoxon双样本检验或Fisher精确检验对结果进行比较。P值为双侧，如果小于0.05，则表明存在显著差异。

后果

202例患者中，82例（41%）为腺癌，29例（14%）为鳞状细胞癌，13例（6%）为小细胞肺癌，11例（5.4%）为非小细胞癌，67例（33%）为其他亚型。43例接受化疗，44例接受放疗，21例接受手术，32例接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，1例接受激光治疗，5例在另一家医院接受治疗，5例违约，10例下降，6例在治疗前死亡，1例未决定，34例接受最佳支持治疗，[表1]。

护理的及时性

从“首次就诊到开始治疗”的中位数（范围）为74（2-438）天。

presentation-to-CT扫描1:所有患者从第一次就诊到ct扫描的中位时间长度为13(1-399)天。15例(20.5%)患者在首次出现肺癌特征后等待CT扫描超过2周。患者患肺癌相关症状后,第一次提出了急诊科(ED)短延迟两天(1 - 232)在CT扫描表现住院病人住院期间,与那些提出全科医生(GP),聚诊所或non-respiratory医生诊所5(1 - 595)天(p = 0.02)。那些被转诊给呼吸系统专家并被诊断为疑似肺癌(n=30)或疑似涂片阴性肺结核(n=24)的患者，其CT扫描的延迟时间显著延长，分别为6(2-201)天和28 (2-438)vs 2(1-595)天(p=0.003)。最初被诊断为涂片阴性肺结核的患者在这一阶段延迟时间最长[表2]。

CT扫描第一诊断程序:CT扫描与首次诊断之间的平均时间长度为7(1-490)天。67例(34.5%)在“CT扫描至首次诊断”之间延迟超过2周。主要原因为患者拒绝和影像学不透明漏诊

第一次诊断procedure-to-diagnosis:181名患者从第一次诊断程序（胸腔穿刺、胸膜活检、支气管镜检查、经皮穿刺活检或其他）到确诊的时间中位数为3（1-176）天。202名患者进行了214次程序（每位患者1.19次）。24（13%）在此阶段延迟超过2周。延迟的主要原因是由于非诊断性的第一个程序需要多个程序来确定诊断。46名（22.7%）患者在“第一个诊断程序到诊断”之间平均延迟13天由于需要2个或更多程序，而需要单次程序的程序需要2天（p=0.004）。

Diagnosis-to-start的治疗:在我们的队列中，诊断开始治疗时间的中位数为35（1-150）天。68（48.9%）名患者的平均延迟时间超过1个月。最长的延迟时间超过6周发生在近三分之一（40/139，29%）的患者中主要原因是等待患者的决定、当前疾病的发展、等待分期、肺肿瘤委员会、手术和突变分析结果。

以数字（%）或平均值（±SD）表示的数据
TTNA:经胸针吸术；ECOG：东方合作组。

表1：CT扫描及时至开始治疗时间(≤60天)和CT扫描不及时至开始治疗时间(>60天)亚组分析患者的一般特征(n=202)。

以数字（%）或平均值（±SD）表示的数据
教育署：急症室；CT：CT；全科医生；行动：保利诊所；TBCU：TB控制单元。

表2：CT扫描阶段首次表现的及时性

RAND公司的目标是胸部x线或CT扫描显示肿块或结节及其手术切除[22]的最大间隔8周。CT扫描到治疗的平均间隔时间为56(6-192)天。50例(36%)患者在CT扫描后等待超过2个月才开始确切治疗，[图1]。各阶段延迟的原因见表3。

图1：诊断检查中的延迟中值和观察次数。

及时护理的预测因素

在单因素分析中，与不及时护理相关的因素是缺乏胸腔积液、经胸针吸（TTNA）多变量分析显示TTNA、小细胞癌以外的亚型、高龄和男性是护理不及时的相关因素。

及时护理和预后

中位生存期为122（2-1615）天。死亡率与及时性呈负相关。尽管及时治疗，及时治疗组患者的生存期为97（2-1615）天，而不及时治疗组为272（18-965）天（p=0.01）由于晚期肺癌患者在及时治疗组中所占比例更高。分别有459（286-927）天和117（2-1615）天（p=0.0005）天，接受切除术（早期）的患者与未接受切除术（晚期）的患者的生存率最高且显著更高，[表4]。

讨论

这项研究的结果表明，三分之一的患者在每个阶段都延迟超过了推荐的时间目标。影响大多数患者的最长延迟出现在确诊到开始治疗之间。然而，由于延迟发生在早期癌症患者中更为频繁，因此与较差的预后无关。这表明，与那些能够从这种权宜之计中获得更高生存率的患者相比，那些因其晚期而被预先确定预后不良的患者得到了更快的治疗，但却没有获得任何益处。

在诊断前阶段，当他们第一次向主治医师就诊时，一些患者被怀疑患有结核病而不是癌症。这些患者在进行CT扫描时比那些被转诊到呼吸内科医师或急诊科的患者有更大的延迟。这可能是由于结核病的区域流行率和不适当的归因e痰涂片阴性结核的X线改变。50%至80%的肺结核患者痰涂片呈阳性[23]。由于肺结核与肺癌的临床和放射学相似性，高发病率国家的其余痰涂片阴性患者经常误导临床医生将肺癌诊断为结核[24]。造成这一错误的主要原因是，通过CT扫描或光纤支气管镜（FOB）检查胸片时发现的阴影延迟了调查[24]。发展中国家缺乏对这些测试的利用，这是因为这些测试的成本高，且仅限于城市地区和三级护理中心。因此，在结核病高发地区，结核病治疗试验是一种可接受的做法。然而，结核病治疗试验应限于一定时期d、 除此之外，必须重新考虑结核病的诊断是否反应差或无反应。107例皮肤结核病患者的前瞻性病例系列表明，如果患者对5周的结核病治疗没有反应，则应对结核病的诊断进行审查[25]。这是否可以推断为肺结核仍有待确定。

表3:肺癌4个阶段长期延误的原因

以数字（%）或平均值（±SD）表示的数据

表4:根据癌症分期、治疗和生存情况，对及时性(CT扫描至开始治疗时间≤60天)和不及时性(CT扫描至开始治疗时间>60天)进行亚组分析。较不及时的治疗与早期癌症、放疗、手术切除和较好的生存率相关。

“诊断前”阶段(诊断程序到诊断确认)延误的另一个常见原因是单个程序无法得出诊断结果。这些发现与现有文献相似。据其他研究人员报道，需要进行多种诊断检测和会诊是导致延误的常见原因[5,26]。英国胸科协会建议，支气管镜检查或其他类似诊断检查的结果，包括组织学或细胞学结果，应在决定做[27]后的2周内提供。这似乎是可行的，因为在我们的队列中，只需要一次手术的患者的时间间隔是2天，需要两次以上手术的患者的时间间隔是13天。

在诊断后阶段，半数患者诊断到开始治疗平均延迟1个月以上。瑞典肺癌研究小组建议在完成诊断试验[1]后2周内开始治疗。在英国，主张根治性放疗应在要求[2]后2周内开始。在加拿大，从完成诊断测试到手术的推荐等待时间不应超过2周。NHS国家癌症计划和兰德公司的目标是从诊断到治疗的最大间隔时间分别为4周和6周。这种延迟的含义是肺肿瘤体积翻倍的观察时间从4周到56周，中位时间为17周[28,29]。虽然只有1 / 3(50例患者)的CT扫描至治疗时间超过8周，但我们队列中有12例患者的CT扫描至治疗时间超过120天(16周)。对于这些非小细胞癌(NSCLC)患者来说，延迟16周(这几乎是一个肿瘤体积的两倍时间)可能会使一些肿瘤无法手术。

“诊断后”阶段延误的最常见原因是患者需要时间来决定其治疗，随后出现当前疾病，等待完成分期，以及多学科会议（MDM）的治疗决定等待手术的时间和不愿接受侵入性手术也被其他研究者报道为延迟手术的常见原因[26]然而，在我们的队列中，需要时间决定开始治疗的患者比例高于之前描述的，这可能是由于文化差异或成本考虑，但需要进一步研究

支气管镜检查、TTNA和胸腔穿刺术是最常见的诊断程序。将TTNA作为第一个诊断程序与更长的CT扫描至治疗时间相关。这可能反映了与支气管镜检查相比，TTNA难以及时获得时间间隔，这可归因于批量处理。TTNA的完成时间有限我们中心每周只做两次放射科医生，而每天都做支气管镜检查。众所周知，批量处理会导致延迟处理日期，其行为就像流程中的一个约束[30]。精益思想的原则建议有效地使用员工、资源和技术，以提供最高水平的服务，并包括五个步骤来改进选定的流程：价值、资源和技术价值流，流，拉，和完美。这五个步骤的“流程”部分的目标是消除在流程中使用批处理和排队，以确保流程持续运行直至完成。

NSCLC患者经历了更长的延迟。小细胞癌一方面由于其侵袭性，另一方面由于其化疗反应性，通过产生紧迫感而被认为能够得到及时治疗。其他研究者在小细胞癌组中也报告了类似的更短的延迟，尽管他们没有指定伊森[26]。

男性性别与更长的CT扫描至治疗间隔之间存在相关性的原因可能是非TKI治疗患者中男性人数较多，CT扫描至治疗间隔较长，女性人数较多（p=0.05），CT扫描至治疗间隔较短（p=0.01）TKI组中，TKI组较短的延迟可归因于口服治疗容易开始，与分期检查、肺功能测试和资源密集型治疗（如化疗和放疗）相关的延迟较少。

研究表明，高龄与不及时的护理有关[31]。由于相关的共病性和风险-收益关系更倾向于风险而非收益，高龄会使决策变得困难。咨询人员说，这类患者自己通常需要更长的时间来决定是否接受会产生副作用的治疗，即使他们确实要接受治疗，他们通常也需要相对更多的术前检查或者为手术室做准备。

死亡率与及时性呈负相关，及时性组死亡率较高，及时性较差组死亡率较低。这可归因于疾病的阶段，反映了晚期疾病患者得到及时治疗。然而，它也表明，病情有限的患者(如果及时治疗存活率最高的患者)比病情晚期患者(及时治疗不太可能带来多大益处)等待的时间更长。手术治疗的患者比非手术治疗的患者有更长的CT扫描到治疗时间，这主要是由于“诊断后”期的延迟。这反映了将患者转到胸外科需要额外的时间，在胸外科需要进行额外的治疗考虑，如分期扫描。这就提出了资源分配效率的问题，并反映出有待改进的弱点。

为了提高肺癌治疗的及时性，已经对各种方法进行了评估，如MDM、护士主导的护理协调、远程医疗和“两站式”诊断流程，即患者在初次就诊时接受CT检查，然后在3天内的多学科会议上制定治疗计划[32-39]其中，Laroche等人和Murray等人描述的“两站式”诊断过程已被证明在减少诊断延迟方面非常有效[35,38]。

我们的研究结果使我们能够制定以下及时护理的建议:1)由于CT扫描是比胸部更准确,最好的和成本有效的方法减少肺癌的miss-diagnosis结核病将在所有患者进行CT扫描诊断为涂片阴性肺结核,有肺癌的危险因素,如重要的男性的吸烟史,亚洲女性不吸烟的,上叶受累，自身或家族史。上叶受累不应像一般认为的那样被认为是TB的标志，因为在灌注通气比率、淋巴流、代谢和力学方面的生理差异，所有这些都是由肺各部分重力影响的结果，已被认为是决定几种肺部疾病上叶优势的重要因素[40]。2)将首次诊断程序与影像学特征紧密匹配可能有助于减少所需的程序数量，从而减少确认诊断所需的时间。如经支气管肺活检检查支气管征，经支气管超声引导经支气管穿刺检查纵隔淋巴结及中央肿物。3)我们单位每两周举行一次MDM，有时在进行MDM时还没有完成分期检查。每周进行MDM，特别强调阶段IIIA案例，并尝试在会议之前完成必要的诊断、分期和可操作性工作，以便在会议期间完成管理决策。4)探究为什么患者在知道自己患有肺癌后也要花很长时间才决定接受治疗的原因也需要关注。 Focus group discussions may help to unravel the reasons for such delays.

综上所述，早期肺癌患者的治疗延迟时间较长，表明对有症状（晚期）患者和无症状患者的治疗存在偏差。这意味着那些有内在治愈机会（早期）的患者必须等待更长时间，有疾病进展的风险。接受CT引导活检（经胸针吸活检）以确定诊断，高龄、男性和非小细胞肺癌是延迟的预测因素。有限的（每周两次）CT引导活检（经胸针吸活检）可用性延迟的主要原因是第一次诊断程序未能提供诊断、肺癌误诊为结核病、患者决策延迟和并发疾病的发展。延迟与生存率低无关，因为延迟组中早期癌症的比例较高，表明需要更有效的资源行政长官分配。

利益冲突声明:A.V, a.c.， a.l.， d.y.h.t.， s.k.g.， a.c.k.， b.h.， d.b.a.a.， y.w.l.和J.A.没有潜在的利益冲突可以报告。

概览

我们进行了一项回顾性研究，以阐明肺癌治疗延误的预测因素和原因。CT引导活检(经胸穿刺)、高龄、男性和非小细胞肺癌是延迟的预测因素。CT引导活检的可用性有限(每周两次)、肺癌误诊为结核病、患者决策延迟以及并发疾病是导致延迟的主要原因。