摘要

IRIS是hiv感染者在接受高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)后发生的一种矛盾反应。估计12 - 19%的儿童开始采用高效抗逆转录病毒疗法。IRIS合并非hiv患者肺结核的报道尚未见文献报道。我们报告一例HIV阴性的8岁女童，她在治疗严重播散性结核病(肺、纵隔淋巴结、脾脏、肝脏和肾脏)期间发生IRIS和扩张性心肌病。开始对获得的多敏感结核分枝杆菌菌株进行适当的抗生素治疗:RHZE治疗2个月，RH治疗10个月。患儿在治疗的第2周表现稳定，但无发热。住院6个月，每日反复发热39-40°C，伴僵直，弥漫性骨痛，转氨酶升高，胸部浸润恶化。连续腹部CT及镓扫描显示肝脏、脾脏、肾脏、髓骨及腹部淋巴结累及2周至5个月。后来她渐渐好转了。当时她的免疫检查结果是正常的。

我们从广泛的文献回顾中得出结论，该病例突出了一种矛盾的免疫介导的免疫反应结核分枝杆菌在适当的抗结核治疗期间。IRIS会导致临床恶化，但不是治疗失败。早期识别IRIS可以防止抗结核方案的不必要改变。

关键词

免疫重建综合征（IRIS）；肺结核；艾滋病毒；高效抗逆转录病毒疗法（HAART）

介绍

免疫重建炎症综合征（IRIS）是一种矛盾的反应，最初描述为HIV感染患者在开始抗逆转录病毒治疗（ART）后发生的反应。虹膜主要见于HIV感染患者[1]。在开始抗逆转录病毒治疗的儿童中，发病率估计在12%到19%之间[2-4]。结核病相关虹膜的特征是接受结核病治疗的患者在开始抗逆转录病毒治疗后临床恶化。它也可以被诊断为在开始抗逆转录病毒治疗后数周内“暴露”的结核病新表现，并排除可能解释病情恶化的其他原因（如抗菌药物耐药性、药物过敏反应或其他机会性感染）[5]。在非HIV患者中IRIS与肺结核的相关性在文献中尚未见报道。我们报告了儿童播散性肺结核的虹膜病例。

病例报告

1例8岁女童因发热、CXR异常转诊，3年前到加拿大未进行医学检查，免疫情况不明，无宠物。有右大腿疼痛史，体重下降2个月以上，有嗜睡、疲劳、乏力的病史。患者咳嗽3周，用力时出现呼吸困难。她既没有痰、咯血、胸痛也没有喘鸣，也没有任何胃肠道症状。到达时，温度是39.1摄氏度，重量低于3^研发部百分位数和10上的高度^th百分位：正常血压和SpO_2.客房空气费98%。检查时，她恶病质，结膜苍白，无杵状物和周围水肿。呼吸系统检查发现胸部正常，呼吸急促（呼吸频率=28/min），无抽搐，无呼噜声或喘鸣音弥漫性肺底裂纹（右>左）。心血管系统观察到心动过速（心率=172/分钟），血流灌注良好。她的腹部柔软，没有肝脾肿大。她没有任何淋巴结病和神经症状。血象显示低色素性微细胞性贫血（Hb=59 g/L），白细胞计数为5430/μL，以多形核为主，血小板计数正常。血清电解质和肌酐正常。C反应蛋白（CRP）为60 mg/l；肝脏转氨酶轻度升高（ALT:42和AST:78 IU/L）；正常毛细管气体。Mantoux试验无反应。胸片显示肺泡实变小病灶，主要分布在肺中叶，无胸腔积液或空洞（图1），右股骨和骨盆x线正常。胸部计算机断层扫描（CT）（图2）显示肺实质弥漫性双侧结节性病变，主要位于肺中叶，伴有多发纵隔淋巴结肿大、右下叶肺不张、轻微的右、左胸腔积液。腹部和骨盆的CT扫描结果为异质性脾脏伴多发低密度，肝脏和胰腺同质，肾脏同质，轻度至中度腹水。她仍然抱怨持续的右大腿疼痛和弥漫性骨痛。因此，技术和镓骨扫描（图3）显示长骨、骨盆、颅骨轻度弥漫性增强，肺、肾、肝活动增强，髓质扩张。胃液和诱导痰中抗酸杆菌（AFB）呈阳性。聚合酶链反应支原体肺炎和衣原体一个是阴性的，血培养，病毒如果，军团菌抗原也呈阴性(尿液)。视力检查正常。

因此，我们的诊断为播散性肺结核（肺、淋巴结、肝、脾、肾定位），可能累及骨髓。合并症为严重营养不良（BMI=14 kg/cm）^2.)严重贫血。HIV血清两次呈阴性。开始抗结核治疗（RHZE 2个月；RH 10个月）、辅助治疗（口服吡哆醇）和夜间灌胃（共74天）、心理社会和多学科随访。在抗结核治疗的第一周，她表现稳定，但没有出现无热（38°-39°C）、心动过速、休息时呼吸困难、出现飞驰。超声心动图显示左心室扩张伴弥漫性室性运动减退和严重舒张功能不全；心电图发现左心室扩张的迹象。我们认为相关的扩张性心肌病可能是多因素的病因（肺结核、贫血和严重营养不良）。她受益于地高辛、利尿剂、卡托普利、类固醇（强的松（1 mg/Kg/jour））和输血。尽管开始了抗结核治疗，她仍然持续发烧（最高发烧40°C），弥漫性骨痛持续存在，肝脏转氨酶增加。胸部x光片（第28天抗结核）（图4）腹部超声（重复）显示肝脏增大（9.2 cm）并散布多个结节、脾脏填充的小结节、无数腹部淋巴结和肾脏病变。当天的鉴别诊断为：多重耐药结核、肿瘤（淋巴瘤）、相关抗结核药物（药物毒性），结缔组织疾病或其他免疫疾病。进行支气管镜检查和支气管肺泡灌洗（BAL）发现隆突增大，右侧主支气管和炎性粘膜的口径减少20%；培养分离嗜血杆菌、克雷伯氏菌、StrepotococcalBAL标本的种和no分枝杆菌、军团菌或肺囊肿．我们做了进一步的研究，包括免疫学和血液学评估(包括彻底免疫检查和骨髓活检正常)和综合评估:感染检查(病毒、寄生虫和真菌)阴性，脾脏活检(金胺阴性)，肝脏活检x 2(金胺可疑)和腰椎功能正常。在抗结核治疗的第一个月结束时，我们决定修改抗结核方案，引入二线抗结核药物(阿米卡星、左旋喹和乙硫酰胺，乙胺丁醇停产)。类固醇(强的松)剂量增加到2毫克/公斤/天。最后我们得到了菌株的敏感性，结核分枝杆菌菌株对R、I、Z、E非常敏感，并且RH持续治疗10个月。

我们的最终诊断是一名HIV阴性患者的免疫重建炎症综合征（IRIS）。尽管体重增加，CX射线异常得到解决，心功能恢复良好，但虹膜表现仍持续了数周才有所下降。她住院五个月后出院。6个月的汉坦结核病胸部X光检查（图5）。

图1：一名HIV阴性的8岁女童在治疗播散性结核病期间发生了免疫重建炎症综合征，其首次胸片显示双肺小肺泡实变灶(黑色箭头)，无胸腔积液和空泡。

图2:我们8岁患者的CT扫描显示双肺实质弥漫性双侧结节性病变（黑色箭头），伴有多发纵隔淋巴结肿大（蓝色箭头）、右下叶肺不张（绿色箭头）、轻微右胸腔积液（马伦箭头）。

图3:Technicium骨扫描（A）和镓骨扫描（B）显示，一名HIV阴性的8岁女孩在治疗播散性结核病期间确实出现了免疫重建炎症综合征，显示骨骼轻度弥漫性增强，肺、肾、肝活动增加，髓质扩张的证据。

讨论

虹膜是在免疫缺陷恢复期患者中观察到的一种现象。一般来说，两种临床情况通常会发生：在开始ART后，未识别感染的虹膜暴露；和反常的虹膜，导致通常已知的已治疗感染的恶化[5]。虹膜的发病机制包括潜在的抗原负担、HAART后的免疫恢复程度和宿主遗传易感性。这些致病机制可能相互作用，并可能取决于传染性或非传染性因素的潜在负担[5-7]。

在儿童中，IRIS发病率估计在所有开始抗逆转录病毒治疗的儿童中为12%至19%[2-4]，在ART开始时被诊断为活动性机会性感染的患者中发病率较高[8,9]。大多数关于IRIS的数据来源于有限的资源设置。IRIS发生的危险因素包括：ART开始前基线HIV病毒载量较高，ART开始后HIV病毒载量迅速下降，ART开始前基线CD4计数较低，抗原负荷较高以及播散性机会性感染，在急性感染开始治疗的同时或之后不久开始抗逆转录病毒治疗，并且在开始当前方案之前缺乏对抗逆转录病毒治疗的接触[7]。hiv感染患者的虹膜病因包括感染性病因和非感染性病因[6]。最近的报告还记录了由于牛分枝杆菌卡介苗在开始接受抗逆转录病毒治疗的hiv感染儿童中的作用[10,11]。结核病相关IRIS的特点是接受结核病治疗的患者开始接受抗逆转录病毒治疗后临床恶化。它也可以被诊断为在开始抗逆转录病毒治疗和排除其他可以解释[5]恶化的原因后的几周内出现的结核病新表现。

图4：胸部x线片(抗结核治疗28天):一名HIV阴性的8岁女童，在治疗播散性结核病期间出现免疫重建炎症综合征，双侧弥漫性肺浸润(黑色箭头)和心脏肿大(黄色箭头)，无改善。

图5：一名HIV阴性的8岁女童在治疗播散性结核病期间出现了免疫重建炎症综合征，胸部X线片(抗结核6个月)显示放射性浸润消失，病情有所改善。

结核病是与IRIS相关的最常见的病原体之一。TB- iris可有多种临床表现:发热、肺部疾病、播散性TB、全身反应性炎症综合征、急性肾功能衰竭[12]。有报道称，在严重免疫缺陷患者开始接受ART后，患者会出现短暂的病情恶化[13,14]，而在儿童和成人hiv阴性患者中，矛盾的CNS结核反应也有很好的描述[15,16]。目前尚无对IRIS患者进行前瞻性治疗的研究。非甾体抗炎药(NSAIDS)或皮质类固醇通常用于减轻重症IRIS患者的炎症[7,17]。

事实上，IRIS以前并没有在阴性HIV患者的文献中被描述过。我们认为严重营养不良是HIV阴性患者发生IRIS引起免疫损害的主要临床风险。其机制与HIV阳性不同，是通过免疫系统的恢复。遗传宿主易感性可能肯定在这一综合征的发展中发挥作用。

我们从广泛的文献综述中得出结论，该病例突出了一种矛盾的免疫介导反应，类似于之前描述的感染艾滋病毒患者的IRIS，但这一次结核分枝杆菌在适当的抗生素治疗期间。这种虹膜导致了明显的临床恶化，但不是治疗失败。将来，在结核病中早期识别虹膜可能会防止抗结核方案的不必要改变。

致谢

我们感谢圣贾斯汀大学医院中心，特别是儿科肺脏学工作人员和传染病工作人员，盖伊·拉皮埃博士、雅克·爱德华·马科特博士、丹尼斯·贝鲁贝博士、尚塔尔·布托博士、希拉·雅各布博士和马马杜·巴教授（阿尔伯特·罗耶国家医院儿童中心，达喀尔（塞内加尔）），我的导师，为我们在达喀尔和蒙特利尔的儿科培训和奖学金期间提供所有支持。

利益冲突

没有一个

工具书类

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文章信息

文章类型:病例报告

引用:Ba ID，Thiongane A，Ba A，Faye PM，Sow A，等。（2015）播散性肺结核患儿的免疫重建炎症综合征。自身免疫感染Dis 2（1）：doihttp://dx.doi.org/10.16966/2470-1025.110

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出版的历史:

收到日期：2015年9月9日

接受日期:2015年12月5日

出版日期：2015年12月13日